Ostro i przewlekle. Wywiad z prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

Z dr n. med. Magdaleną Kocot-Kępską, prezesem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: arch. prywatne

Czy musi boleć?

Czasem musi. Ostry ból sygnalizuje, że coś złego dzieje się w organizmie, informuje o rozpoczynającej się chorobie. Bez niego nie mielibyśmy szans na przeżycie. Spełnia więc funkcję ochronną. Istnieją genetycznie uwarunkowane zespoły braku odczuwania bólu, wskutek których pacjenci umierają, ponieważ nie rozpoznaje się u nich na czas np. zapalenia wyrostka robaczkowego, złamania kończyny czy zapalenia miazgi zęba. Z kolei przewlekły ból nie ma już znaczenia informacyjnego i należy go leczyć.

Jaki ból leczy się najtrudniej?

Właśnie ten przewlekły. Najgorsze do opanowania są bóle dysfunkcyjne i neuropatyczne, ponieważ nie znamy ich dokładnej patofizjologii. W przypadku bólu ostrego są opracowane zalecenia dotyczące farmakoterapii. Leki przeciwbólowe dobiera się zgodnie z nasileniem bólu, a w przypadku rozległych zabiegów operacyjnych podawane są dodatkowo adiuwanty wzmagające działanie klasycznych leków przeciwbólowych. W bólu przewlekłym, dobierając analgetyk, opieramy się na mechanizmie jego powstawania, a więc określeniu, czy jest to ból zapalny, dysfunkcyjny czy neuropatyczny, oraz jego stopniu nasilenia – ocenianego przez pacjenta w skali od 0 do 10. Jeśli prawidłowo zdiagnozujemy rodzaj bólu, jesteśmy w stanie pomóc 70-80 proc. chorym.

Co jest największym błędem popełnianym w leczeniu bólu przewlekłego?

Niestosowanie się do zaleceń. W przypadku bólu stałego, ciągłego, np. u chorego na nowotwór, leki przeciwbólowe należy zażywać regularnie. Niestety, pacjenci sięgają po nie, kiedy ból staje się nie do wytrzymania. Z bólem przewlekłym jest tak, jak z leczeniem innych chorób. Wyobraźmy sobie, że leczymy np. cukrzycę czy nadciśnienie, tylko kiedy poziom cukru osiąga 300, a ciśnienie 200 mmHg. Ból przewlekły musi być traktowany jak każda inna choroba przewlekła. Podawane w tej chorobie leki często nie są typowymi lekami przeciwbólowymi. Są to adiuwanty oddziałujące na konkretny mechanizm powstawania bólu. Najbardziej typowe to leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, które np. w leczeniu bólu neuropatycznego są lekami pierwszego wyboru.

Czego nie wiemy o bólu?

Nie znamy biologicznego mechanizmu przejścia bólu ostrego w stan przewlekły. Nie wiemy, dlaczego np. u jednego pacjenta ból krzyża po podaniu leków trwale ustępuje, a u innego wciąż nawraca, mimo że zastosowano to samo leczenie. Nie potrafimy zidentyfikować czynnika przekształcającego reakcję mózgu z odpowiedzi wygaszającej w tę, która podtrzymuje ból. Naukowcy, badając ten temat, szukają genów, które mogłyby mieć wpływ na ten proces. Nie potrafimy też przewidzieć, czy u operowanego pacjenta ból ostry przejdzie w przetrwały ból pooperacyjny. Poszukuje się kombinacji leków, która by temu zapobiegała. Nie uporaliśmy się też do końca z leczeniem bólu ostrego, w wielu placówkach stosuje się przestarzałe metody jego leczenia. Przeprowadzamy coraz więcej zabiegów, ból będzie więc stanowił coraz większe wyzwanie.

A jak onkologia wpisuje się w ten temat?

Postęp w onkologii poprawia przeżywalność pacjentów, ale dzieje się to często kosztem wielu zmian w organizmie, np. chemioterapia nieodwracalnie niszczy nerwy i pacjent do końca życia będzie się zmagał z neuropatycznym bólem przewlekłym. Problemem jest nie tylko, jak go leczyć, ale czy to leczenie zrefunduje NFZ, który uważa, że jeśli pacjent przeżył chorobę nowotworową, to jest zdrowy i nie przysługuje mu refundacja np. na leki adiuwantowe stosowane w polineuropatii po chemioterapii. Jako towarzystwo naukowe uważamy, że pacjent powinien mieć refundowane leczenie bólu niezależnie od fazy choroby nowotworowej, zwłaszcza gdy ból jest wyniszczający i silny. Od lat walczymy o refundację leków adiuwantowych dla tej grupy pacjentów.

PTBB angażuje się w prace nad podniesieniem standardów leczenia bólu. Z jakim skutkiem?

Jesteśmy chyba jednym z najbardziej aktywnych towarzystw naukowych, jeśli chodzi o wydawanie zaleceń terapeutycznych. Dla każdego rodzaju bólu mamy opracowane rekomendacje, co w skali kraju jest unikatowe. Nadajemy też certyfikaty oddziałom zabiegowym i niezabiegowym w ramach akcji „Szpital bez bólu” oraz poradniom leczenia bólu. Certyfikat poświadcza, że poradnia leczy pacjentów z bólem przewlekłym zgodnie z międzynarodowymi i krajowymi standardami, zapewniając tzw. wielokierunkowe, multimodalne leczenie bólu, czyli stosuje farmakoterapię, blokady, techniki anastezjologiczne, neuromodulację, psychoterapię i fizjoterapię. Liczba certyfikowanych poradni leczenia bólu jest mała (20-25) w stosunku do potrzeb, ale kryteria są trudne do spełnienia. Chcielibyśmy, aby wszystkie poradnie leczenia bólu, które mają kontrakt z NFZ, a jest ich w Polsce około 200, oferowały przynajmniej farmakoterapię i neuromodulację oraz techniki interwencyjne, czyli blokady, a tak nie jest.

Certyfikaty są weryfikowane co 3 lata.

Weryfikacja ma na celu sprawdzenie, czy certyfikowane placówki nadal spełniają kryteria. Podobne zasady dotyczą akcji „Szpital bez bólu”. Komisja certyfikacyjna kontroluje karty obserwacyjne pacjenta i karty zleceń, a jeśli zastosowane leczenie nie jest skuteczne, nie spełnia standardów i nie jest zgodne z zaleceniami, certyfikatu nie przedłużamy.

PTBB opracowało też Kartę Oceny Nasilenia Bólu.

Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie nie jest jeszcze podpisane. Jesteśmy w trakcie nanoszenia ostatecznych poprawek. W założeniu karta ma być prostym narzędziem pozwalającym lekarzowi POZ zebrać od pacjenta informacje dotyczące bólu i pokazać, jak ten ból jest kontrolowany. Najważniejsze, że w tej karcie będzie odnotowane, jak przebiega proces leczenia, że zostanie po nim ślad. Badania epidemiologiczne wskazują, że w Polsce jest 8 mln pacjentów z bólem przewlekłym. To ogromna populacja. Dla nich pomocą ma być lekarz rodzinny, neurolog, reumatolog. Dopiero następny krok to poradnia leczenia bólu.

Kto pracuje w poradniach leczenia bólu?

Lekarze różnych specjalności, którzy wiedzę na temat leczenia bólu zdobywali np. na studiach podyplomowych „Medycyna bólu”, organizowanych przez PTBB we współpracy z MCKP UJ w Krakowie. Inicjatorem tych studiów jest prof. Jan Dobrogowski, mój poprzednik na stanowisku prezesa towarzystwa. W Polsce nie ma specjalizacji kształcącej lekarzy w tym zakresie, od 10 lat o to zabiegamy. Medycyna bólu w ciągu 10-15 lat poczyniła ogromny postęp – zarówno w poznaniu jego patomechanizmów, stosowania leków, jak i interwencji, a nasza legislacja za tym rozwojem nie nadąża. Większość krajów w Europie posiada specjalizację z zakresu medycyny bólu lub przynajmniej umiejętność poświadczaną egzaminem. Z praktyki wiemy, że istnieją zespoły bólowe, które musi leczyć specjalista w tej dziedzinie – np. atypowe bóle twarzy, zespół jelita drażliwego, bóle krocza, fibromialgię czy ból neuropatyczny. Tacy pacjenci wymagają od lekarza specjalnego podejścia i odpowiedniej wiedzy.

PTBB jest oddziałem Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (Polish Chapter of IASP).

W 1991 r. przekształciliśmy się w samodzielne towarzystwo, ale działamy w strukturach IASP oraz European Pain Federation EFIC. Obowiązują nas zasady, którymi kierują się te towarzystwa, a jako oddział także je współtworzymy. Korzystamy z portali edukacyjnych, czasopism wydawanych przez IASP i EFIC, uczestniczymy w konferencjach naukowych oraz szkoleniowych, a także nieodpłatnych kursach EFIC Pain School, organizowanych w wiodących ośrodkach medycyny bólu. Mamy również możliwość odbywania tam staży. Jesteśmy blisko świata, a dzięki temu, że jestem w zarządzie EFIC, również Europy. To ułatwia nam kontakt z najnowszą wiedzą i pozwala współdecydować o najważniejszych sprawach dotyczących rozwoju tej naukowej i klinicznej dyscypliny.