Otyłość, czyli choroba E66

Z prof. Magdaleną Olszanecką-Glinianowicz, prezesem Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: arch. prywatne

Z nadmierną masą ciała zmaga się już co drugi dorosły Polak i co trzecie dziecko w wieku szkolnym.

Nie zmaga się, tylko choruje na nadwagę lub otyłość. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób otyłość jest chorobą o kodzie E66 i, biorąc pod uwagę częstość jej występowania, najwyższy czas zmienić narrację na ten temat.

Jeżeli chorzy, lekarze i politycy nie zaczną postrzegać otyłości jako choroby, nie stworzymy skutecznego systemu jej leczenia. W żadnej innej chorobie lekarz nie mówi pacjentowi: „proszę coś ze sobą zrobić, iść do dietetyka, jeść mniej i więcej się ruszać, nie będzie operacji, jeśli pan nie schudnie”. Otyłość jest chorobą nie tylko samą w sobie, ale także przyczyną powikłań metabolicznych: niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, stany przedcukrzycowe i cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca i jej konsekwencje, dna moczanowa, glomerulopatia indukowana otyłością, zaburzenia hormonalne upośledzające płodność, nowotwory.

Inne następstwa to zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych, skokowych, kręgosłupa, refluks i przepuklina rozworu przełykowego, zespół bezdechu sennego, kamica pęcherzyka żółciowego, nietrzymanie moczu, astma, zespół hipowentylacji. Nie można zapomnieć o konsekwencjach psychologicznych, takich jak obniżona samoocena, lęk, depresja.

To długa lista groźnych powikłań, gdzie szukać przyczyn otyłości?

Do otyłości zawsze prowadzi dodatni bilans energetyczny, czyli nadmierne spożycie energii w stosunku do jej wydatkowania w postaci aktywności fizycznej. Jednak przyczyny są różne. Środowiskowe wiążą się ze zmianą nawyków żywieniowych i rodzajem spożywanych pokarmów oraz brakiem ruchu, a także rozładowywanym poprzez jedzenie stresem. U około 2 proc. chorych na otyłość dodatni bilans energetyczny może być wynikiem zaburzeń hormonalnych (zespół Cushinga, uszkodzenia podwzgórza czy długotrwała, nieleczona niedoczynność tarczycy).

Także niektóre leki stosowane w chorobach przewlekłych mogą powodować hiperfagię, np. glikokortykosteroidy, neuroleptyki atypowe, pochodne sulfonylomocznika i insulina. Ważną przyczyną nadmiernego spożycia pokarmów są zaburzenia emocjonalne – obniżenie samooceny, nastroju, zaburzenia depresyjne, nieumiejętność adekwatnego zaspokajania potrzeb psychicznych oraz zaburzenia odżywiania (zespół nocnego jedzenia, kompulsywnego jedzenia i uzależnienie od jedzenia).

Osoby z tym problemem sięgają po cudowne diety, parafarmaceutyki, zioła.

To dlatego, że chorzy są pozostawieni samym sobie, bo diabetolog leczy cukrzycę, kardiolog – serce, a lekarz rodzinny nie ma czasu, żeby podjąć adekwatne działania. Pacjenci zmagający się z tym problemem stają się podatni na przekaz o cudownych dietach, reklamy suplementów czy działania osób oferujących im szybkie schudnięcie. Ta grupa chorych najczęściej pada ofiarą oszustów i wydaje pieniądze na pseudo-leczenie, które tylko pogarsza ich stan zdrowia. Leczeniem otyłości powinni się zajmować lekarze posiadający odpowiednie kompetencje, we współpracy z dietetykami, psychologami i fizjoterapeutami.

Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością prowadzi certyfikację lekarzy i akredytację ośrodków.

To oddolne działanie PTBO. Po latach bezskutecznych starań o utworzenie specjalizacji z obesitologii i systemu leczenia otyłości, doszłam do wniosku, że zanim „na górze” zrozumieją, że istnieje taka konieczność, trzeba coś w tym zakresie zrobić. Pomysł zyskał aprobatę zarządu towarzystwa i przy współpracy profesorów: Lucyny Ostrowskiej, Pawła Bogdańskiego, Mariusza Wyleżoła i Moniki Bąk-Sosnowskiej opracowaliśmy e-learningowy system szkolenia I stopnia, który okazał się rozwojowy i w przyszłym roku wprowadzimy szkolenie II stopnia. Program uznano za najlepszy w Europie w zakresie edukacji lekarzy w leczeniu otyłości – w maju tego roku w imieniu PTBO miałam zaszczyt odebrać w Brukseli nagrodę Europejskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością.

Co daje akredytacja?

Posiadanie akredytacji PTBO gwarantuje, że dany ośrodek jest miejscem, gdzie chory będzie prawidłowo zdiagnozowany i leczony. Na razie posiada ją siedem ośrodków w Polsce. Ich adresy są na stronach internetowych naszego towarzystwa i platformie certyfikacji. Nie ma gwarancji jednak, że chory otrzyma poradę bezpłatnie, onieważ nie jest to warunek akredytacji.

A co ze specjalizacją w dziedzinie obesitologii?

Toczę na ten temat, niestety nieskuteczne, rozmowy. Zainicjowana przeze mnie dyskusja na forum Prezesów Europejskich Towarzystw Badań nad Otyłością zaowocowała powołaniem specjalizacji z obesitologii na Litwie, w Rumunii, na Węgrzech i w Czechach. W krajach Europy Zachodniej również podejmowane są takie działania. Często słyszę, że w Polsce jest za dużo specjalizacji lekarskich, ale ta jest niezbędna. Przemawiają za tym częstość występowania otyłości, brak skuteczności jej leczenia w obecnym systemie, rosnące koszty powikłań oraz konsekwencje społeczne.

Bo w otyłości leczy się powikłania, a nie przyczyny?

Po raz pierwszy wypowiedziałam te słowa na spotkaniu z senacką Komisją Zdrowia 10 lat temu, powtarzam je przy każdej okazji i mam nadzieję, że zakorzeniły się w przestrzeni publicznej, bo może to zmieni sposób myślenia o otyłości. System uwzględnia leczenie powikłań tej choroby, refunduje porady np. hipertensjologa, diabetologa czy kardiologa, ale nie obesitologa, bo takiej specjalizacji nie ma.

W Polsce jest tylko pięć osób, które posiadają specjalizację europejską z obesitlogii. Zamiast systemu, tworzy się substytuty, np. refundację operacji bariatrycznych, ale już nie opieki pooperacyjnej, albo możliwość zatrudniania dietetyka i psychologa przez lekarzy rodzinnych. Stworzenie sprawnego systemu opieki nad chorymi na otyłość z zespołem obejmującym obesitologa, dietetyka, psychologa, fizjoterapeutę oraz chirurga bariatrę pozwoliłoby na znaczne oszczędności, gdyż ograniczyłoby powikłania otyłości oraz niepełnosprawność spowodowaną tą chorobą.

Jaki jest wpływ genów na otyłość i czy jest to zależność częsta?

Kiedy zaczynałam pracę naukową i kliniczną, wyselekcjonowano 40 genów podejrzanych o udział w rozwoju otyłości, dziś jest ich ponad 600. Badania te nie przynoszą jednak klinicznie istotnych rezultatów. W tej chorobie dziedziczy się nawyki żywieniowe i te związane ze sposobem spędzania czasu wolnego, a nie geny. Mówi się również, że otyłość dziecka jest wynikiem dysfunkcyjności rodziny, co jest prawdą, ponieważ to problemy emocjonalne leżą u podłoża rozwoju zaburzeń odżywiania, takich jak zespół kompulsywnego, nocnego czy nałogowego jedzenia.

A farmakoterapia?

Nie ma farmakologicznego leczenia otyłości, ale farmakologiczne wspomaganie, którego celem jest ułatwienie wprowadzenia zmian stylu życia chorego. Obecnie w Polsce dostępne są trzy leki. Pierwszy to Orlistat – znany od 20 lat inhibitor lipaz przewodu pokarmowego adresowany do wąskiej grupy pacjentów preferujących pokarmy tłuste, u których nie występują zaburzenia odżywiania. W 2015 r. EMA zarejestrowała w UE dwa leki. Jeden złożony, zawierający bupropion i naltrekson, rugi to z kolei długodziałający analog receptora GLP-1 liraglutyd.

Ten pierwszy dostępny jest w Polsce od 2016 r., z jego stosowania szczególne korzyści odnoszą pacjenci z zaburzeniami odżywiania, ponieważ działa nie tylko na ośrodek sytości w podwzgórzu, ale również na układ nagrody, gdzie powstaje apetyt, czyli jedzenie dla przyjemności, nie dla zaspokojenia głodu. To zachowanie leży u podłoża zaburzeń odżywiania. Lek ten jest rekomendowany także u pacjentów z obniżonym nastrojem i zaburzeniami depresyjnymi. Liraglutyd to lek dla pacjentów z zaburzeniami poposiłkowego odczuwania sytości i zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, u których nie występują zaburzenia odżywiania (wpływa tylko na sytość i głód, ale nie na apetyt). Obecnie w leczeniu otyłości mówi się o politerapii i są pacjenci, u których widzę wskazania do zastosowania kombinacji dostępnych leków, ale barierą są koszty.