Błędy przedlaboratoryjne. Jak ich unikać?

75 proc. błędów powstaje na etapie przedlaboratoryjnym i są one najczęściej powodowane niewiedzą pacjentów. Aby temu zapobiec, dobre laboratoria przygotowują procedury i instrukcje dla personelu, a pacjenci mogą w nich liczyć na merytoryczne informacje dotyczące właściwego przygotowania do badania.

Foto: Tomasz Adamaszek

Badania laboratoryjne, choć może lepiej „laboratoryjne”, towarzyszyły medykom od zawsze. W Babilonie funkcjonowali Asu, czyli ci, co znają wodę – badali mocz. Jak wyglądało badanie? Dość powiedzieć, że moczówka słodka (cukrzyca) wzięła swoją nazwę od słodkiego smaku moczu.

Dzisiaj badania laboratoryjne to potężny dział medycyny o niesamowitym postępie zarówno metodycznym, jak i w zakresie stosowanych analiz. Dlatego diagności laboratoryjni powinni być pełnoprawnymi uczestnikami procesu leczniczego oraz tworzyć grupę wspierającą klinicystę tak w interpretacji, jak i doborze badań dla dobra pacjenta i całego systemu.

Jeżeli wyniki zleconych badań laboratoryjnych odbiegają od spodziewanych, oznacza to, że wstępne rozpoznanie postawiono na bazie nieprawidłowych przesłanek (agrawacja, ukrywanie dolegliwości, niepełne badanie podmiotowe lub przedmiotowe) lub że badanie laboratoryjne obarczone jest błędem.

Badania laboratoryjne często w środowisku osób zajmujących się jakością zaliczane są do procesów specjalnych. Jeśli wykorzystamy materiał od źle przygotowanego pacjenta, źle pobrany czy niewłaściwie transportowany, pewnie uzyskamy wynik, lecz nie będzie on „prawdziwy”. Zarówno pacjent, jak i lekarz oczekują, że wynik będzie wydany we właściwym czasie i będzie pozbawiony błędu. A ten błąd towarzyszy diagnostom od zawsze.

Błędy w medycznej diagnostyce laboratoryjnej dotyczą trzech podstawowych obszarów:

1. Etap przedlaboratoryjny:

• przygotowanie pacjenta,
• pobranie materiału,
• identyfikacja pacjenta i próbek,
• przechowywanie,
• transport.

2. Etap laboratoryjny:

• dystrybucja,
• wstępne opracowanie próbki,
• etap analityczny (błąd systematyczny, błąd przypadkowy),
• etap postanalityczny (akceptacja i zatwierdzenie na tle wartości referencyjnych).

3. Etap postlaboratoryjny:

• dystrybucja wyników
• informacja o wartościach alarmowych,
• usługi doradcze,
• lekarska interpretacja wyników.

Trzy czwarte błędów powstaje na etapie przedlaboratoryjnym i są one najczęściej spowodowane niewiedzą pacjentów. W prostym na pozór badaniu moczu możemy spodziewać się zafałszowanych wyników, nawet gdy pacjent w trakcie przygotowywania do pobrania próbki wytrze okolice narządów płciowych używanym wcześniej ręcznikiem lub pobierze inną niż „środkowy strumień” próbkę.

Wypicie kawy rano, przed pobraniem krwi, również wpłynie na wynik badania. Aby temu zapobiec, dobre laboratoria przygotowują procedury i instrukcje dla personelu pobierającego krew. Mają one formę listy pytań, na które każdy pacjent musi odpowiedzieć:

• Zapytaj pacjenta, czy jest na czczo – szczególnie istotne przy badaniu stężenia glukozy, profilu lipidowego, ale morfologia (wzrost leukocytozy) i lipemia również mają wpływ na wynik badania większości parametrów.
• Zapytaj pacjenta, czy spożywał alkohol lub inne używki w okresie poprzedzającym badanie – zaburzenia wodno-elektrolitowe.
• Zapytaj pacjenta, czy aktualnie przyjmuje leki mogące mieć wpływ na wynik badania (np. doustne antykoagulanty w przypadku badania układu krzepnięcia) – monitorowanie leków (tak bezpośrednio, jak i monitoring efektu).
• Zapytaj pacjenta, czy w okresie ostatnich kilku dni wykonywano u niego inne procedury diagnostyczno-terapeutyczne mogące mieć wpływ na wynik badania – np. badanie rektalne w przypadku oznaczania PSA.
• Zapytaj pacjenta, czy nie powinien odpocząć – stres, pozycja mogą wpływać na zmianę stężeń np. glukozy.

W przypadku niezgodności w ww. punktach zaproponuj pacjentowi przełożenie terminu badania. Jeżeli nie ma wskazań do wykonania badania w trybie pilnym, lepiej jest przełożyć termin, aniżeli generować trudności w interpretacji wyniku.

Oczywiście w dobrym laboratorium pacjenci mogą liczyć na merytoryczne informacje w zakresie etapu przedlaboratoryjnego. Czasami wymagane jest specjalne przygotowanie do badania – laboratorium i lekarz informują o tym pacjenta.

Zdarzają się też błędy wynikające ze złego przygotowania do badania lub złego pobrania próbki. Do najczęstszych przyczyn braku powtarzalności i rozbieżności pomiędzy różnymi laboratoriami należą w szczególności:

1. Staza (przedłużone utrzymanie ucisku ramienia przy pobieraniu krwi):

• Podwyższenie stężenia lub aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT), kinazy kratynowej (CK), bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej (LDH), albuminy, białka całkowitego, cholesterolu, Ca, krwinek czerwonych (RBC) i innych.
• Obniżenie stężenia lub aktywności glukozy, fosforanów, mocznika, kreatyniny, krwinek białych (Leu) i innych.

2. Stres (nawet w kolejce przed pobraniem krwi):

• Podwyższenie wartości kortyzolu, TSH, katecholaminy, glukozy, insuliny, mleczanów, cholesterolu, prolaktyny (PRL).

3. Pozycja ciała (pozycja wyprostowana, stojąca na przykład w kolejce przed pobraniem):

• Podwyższenie wartości hemoglobiny (Hb), RBC, wapnia całkowitego, fT4, immunoglobulin, białka, albumin, AST, fosfatazy alkalicznej (ALP), cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu, triglicerydów.

Dodatkowo określenie „na czczo”, które możemy usłyszeć od naszego lekarza czy też w laboratorium, może budzić niepewność. Czy dieta wpływa na wyniki badań? A może jest to wymysł diagnostów?

Dieta:

• 2 godziny po posiłku obserwuje się podwyższenie wartości TG, AST, glukozy, fosforanów, ALT, potasu.
• Ponadto lipemiczna (zawierająca wysokie stężenia lipidów) surowica z racji mętności zabarwienia może powodować zafałszowanie wyników badań.

Głodzenie:

• Utrata 1,8 kg w tydzień powoduje zmiany: TG (-25%), WKT (+124%), kwasu moczowego (+10%), insuliny (-42%), testosteronu (-34%).

Dr n. med. Andrzej Marszałek