17 czerwca 2024

Pacjent z zaburzeniami rytmu serca w systemie opieki zdrowotnej

Niektóre arytmie stanowią bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia – pisze prof. Ludmiła Daniłowicz-Szymanowicz, ordynator II Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, regionalny koordynator medyczny Krajowej Sieci Kardiologicznej w województwie pomorskim.

Fot. Sylwia Mierzewska/UCK

Pacjenci z arytmiami stanowią najliczniejszą grupę chorych, szukających pomocy u lekarzy rodzinnych, specjalistów kardiologów czy też w szpitalnych oddziałach ratunkowych.

Zdecydowana większość arytmii, pomimo swojej istotnej objawowości, jest łagodna rokowniczo i nie wymaga specjalistycznego leczenia, jednak niektóre arytmie mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta, prowadząc do utraty przytomności czy nawet nagłej śmierci sercowej.

Ważne jest zatem, aby u pacjentów zgłaszających się z powodu arytmii w pierwszej kolejności ocenić rokowanie i wyselekcjonować tych, którzy powinni być poddani szybkiej diagnostyce i leczeniu w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Taka wstępna selekcja obejmuje zebranie szczegółowego wywiadu, a następnie skierowanie pacjenta na dalsze badania diagnostyczne nieinwazyjne (badanie echokardiograficzne, rejestracja holterowska, test pochyleniowy i inne).

Następnie część pacjentów będzie wymagać skierowania do szpitala na specjalistyczny oddział kardiologiczny, posiadający sprzęt do dalszej diagnostyki (tym razem inwazyjnej, jak badanie elektrofizjologiczne) oraz dysponujący odpowiednimi sposobami leczenia arytmii (na przykład ablacja substratu arytmii, implantacja kardiowertera-defibrylatora serca w prewencji nagłej śmierci sercowej, implantacja rozrusznika w przypadku bradyarytmii).

Wszystko wydaje się klarowne, ścieżki diagnostyczne są dobrze opracowane w odpowiednich wytycznych kardiologicznych, lekarz wie, co robić, jak diagnozować i jak leczyć takiego chorego.

Jednak codzienność nie jest już tak oczywista i to ze względu na liczne problemy systemowe w dotarciu pacjenta do kardiologa czy też na dalsze badania diagnostyczne, czas oczekiwania bowiem na poszczególnych etapach wynosi w różnych placówkach i różnych województwach od trzech do nawet dziesięciu miesięcy.

Jedynie bezpośredni stan zagrożenia życia (czyli omdlenie, nagłe zatrzymanie krążenia, bezpośrednio zarejestrowane w EKG złośliwe arytmie komorowe, niewydolność serca zaostrzona na skutek arytmii) „otwierają” pacjentowi drogę do szybkiej hospitalizacji i wdrożenia wysokospecjalistycznego leczenia.

Pewne rozwiązanie powyższych problemów systemowych niesie pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), który 1 kwietnia 2023 roku objął aż sześć województw (dolnośląskie, łódzkie, małopolskie, pomorskie, śląskie i wielkopolskie), a nieco ponad dwa lata wcześniej inicjatywa ta była zainicjowana w województwie mazowieckim.

Pilotaż KSK to program stworzony na wzór sieci onkologicznej, którego celem było znaczne usprawnienie ścieżki pacjenta z podejrzeniem nowotworu od lekarza pierwszego kontaktu do specjalisty, skrócenie poszczególnych etapów diagnostyki i czasu do postawienia rozpoznania oraz objęcia pacjenta opieką ośrodka referencyjnego.

Takie same cele ma właśnie pilotaż KSK, który objął chorych z czterema rozpoznaniami: nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie, niewydolnością serca, wadami zastawkowymi i właśnie zaburzeniami rytmu (czyli arytmiami).

Chory włączony do pilotażu KSK powinien możliwie jak najszybciej trafić pod opiekę specjalisty kardiologa i zostać poddany sprawnej diagnostyce, w razie potrzeby – leczeniu szpitalnemu, a później, po zakończonym procesie diagnostyczno-terapeutycznym, wrócić pod opiekę lekarza POZ, „ustępując” miejsca kolejnym chorym.

Włączenie chorego z arytmią do pilotażu KSK może odbywać się na poziomie lekarza rodzinnego albo lekarza kardiologa pod warunkiem, że placówka (POZ czy poradnia kardiologiczna) ma podpisaną umowę z odpowiednim oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia na wejście do sieci. W pierwszym przypadku pacjent zostaje wprowadzony do bazy teleinformatycznej pilotażu KSK bezpośrednio w POZ, a następnie zostaje skierowany do poradni kardiologicznej będącej w sieci.

Koordynatorzy techniczni (czyli odpowiednio przeszkolony personel pozamedyczny) wspomagają pacjenta włączonego do KSK w znalezieniu możliwie szybkiego terminu wizyty u specjalisty w ośrodku położonym w zasięgu do 25 kilometrów od miejsca zamieszkania pacjenta. Istotne, że nie jest to kryterium obligatoryjne – pacjent może wybrać inny ośrodek (także poza swoim województwem), a jedynym warunkiem jest oczywiście to, aby dana placówka była placówką tak zwaną sieciową.

Analogicznie jak placówka POZ, również poradnia kardiologiczna (poradnia AOS), która podpisała umowę z właściwym oddziałem NFZ, może włączyć pierwszorazowego pacjenta z arytmią do sieci. Niestety, ta ścieżka wejścia pacjenta do pilotażu KSK jest zdecydowania dłuższa niż opisana wyżej.

Tu pacjent niestety sam musi znaleźć kardiologa, zarejestrować się w poradni kardiologicznej i – co jest szczególnie uciążliwe – czekać na pierwszą wizytę u specjalisty tygodnie lub nawet miesiące. Tak ważne jest więc, aby jak najwięcej placówek POZ było zainteresowanych wejściem do pilotażu KSK. Włączenie pacjenta do sieci na poziomie POZ pozwala na pełne wykorzystanie możliwości, jakie daje KSK.

Niezwykle ważnym elementem pilotażu KSK jest leczenie szpitalne, na które pacjenta „sieciowego” może skierować specjalista kardiolog placówki będącej w sieci albo należący do sieci szpital. Ważny dla pacjenta jest fakt, że ze skierowaniem z poradni kardiologicznej może wybrać dowolny szpital – oczywiście, należący do KSK.

Z punktu widzenia ośrodka szpitalnego bardzo istotna jest możliwość zaoferowania pacjentom z arytmiami procedur wysokospecjalistycznych, których zdecydowana większość w ramach pilotażu KSK należy do procedur nielimitowanych.

W tym kontekście bardzo ważna jest możliwość bezlimitowego wykonywania ablacji podłoża tachyarytmii nadkomorowych i komorowych, implantacji układów defibrylujących (w tym klasycznych kardiowerterów-defibrylatorów, a także defibrylatorów podskórnych), a od początku bieżącego roku również zabiegi implantacji stymulatorów bezelektrodowych MICRA stosowanych u chorych z bradyarytmiami.

Ośrodki szpitalne będące częścią sieci mogą zaoferować te procedury swoim pacjentom bez obaw o nadwykonania, a zarząd szpitala nie obawia się o brak płatności ze strony NFZ. Dotychczasowe statystyki pilotażu KSK pokazują, że niemal 70 proc. pacjentów sieci to osoby z arytmiami, zatem chorzy z tym rozpoznaniem odnoszą niekwestionowane korzyści z pilotażu.

Pojawiają się pytania, czy liczba chorych z arytmiami oraz liczba wykonywanych bezlimitowo procedur nie będzie rosła w nieskończoność. W tym miejscu należy bardzo wyraźnie zaznaczyć, że jako specjaliści na co dzień zajmujący się pacjentami z arytmiami kwalifikujemy naszych pacjentów do poszczególnych procedur, opierając się na wskazaniach klinicznych i aktualnej wiedzy medycznej.

Nie zdarzy się więc, że nagle określonych procedur będzie się wykonywać kilkakrotnie więcej. Niemniej pilotaż KSK pozwoli niewątpliwie na zapewnienie szerokiej dostępności takich zabiegów zgodnie z potrzebami medycznymi w populacji polskiej.

Z pewnością dokładniej zweryfikuje także realne zapotrzebowanie na poszczególne procedury w kardiologii – to kolejna istotna zaleta tego programu. Zatem zdecydowanie potwierdzam: powstanie w Polsce sieci dedykowanej pacjentom kardiologicznym, w tym z arytmiami, jest niezwykle ważnym krokiem.

Prof. dr hab. n. med. Ludmiła Daniłowicz-Szymanowicz