Pomysły i plany. O czym myśli rząd i minister zdrowia?

Już wkrótce uwaga może zogniskować się na sprawach związanych z ochroną zdrowia, i to nie tylko w kontekście pandemii. Równie ważne będą dyskusje wokół zmian systemowych planowanych przez rząd i Ministerstwo Zdrowia – pisze Mariusz Tomczak.

Tegoroczne wakacje nie były sezonem ogórkowym. W ostatnich tygodniach światło dzienne ujrzało przynajmniej kilka dokumentów ważnych dla środowiska medycznego. Jeśli to, co zawierają, wejdzie w życie, osoby zawodowo związane z ochroną zdrowia czeka sporo niespodzianek. Część zmian z pewnością wpłynie także na relację lekarz-pacjent.

7 proc. PKB w 2027 r.

Po tym, gdy w połowie maja obóz rządzący zaprezentował swój program społeczno-gospodarczy na kolejne lata, chyba nie ma tygodnia, by w debacie publicznej nie pojawiały się opinie i analizy o na ogół dość ogólnikowych deklaracjach z „Polskiego Ładu”.

W odniesieniu do ochrony zdrowia jedną z najbardziej konkretnych zapowiedzi jest wzrost nakładów do 6 proc. PKB w 2023 r. (tj. rok wcześniej niż zakłada obecnie obowiązująca ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) i 7 proc. PKB w 2027 r. Z jednej strony wszystkich, którzy wyczekują takiego impulsu, nominalny wzrost nakładów w ochronie zdrowia ucieszy. Z drugiej – pod względem udziału w PKB i wydatków per capita nadal pozostaniemy w tyle za większością krajów UE, a w perspektywie kolejnych lat ten dystans znacząco się nie zmniejszy (o ile w ogóle).

Składka zdrowotna

Sejm uchwalił już nowelę ustawy o świadczeniach zakładającą zasilenie systemu ochrony zdrowia dodatkowymi 83 mld zł w latach 2022-2027 i osiągnięcie w 2027 r. nakładów w wysokości 215 mld zł. We wrześniu zajmą się nią senatorowie. W ustawie jest harmonogram corocznego podnoszenia wydatków w relacji do PKB, ale próżno szukać źródeł ich finansowania.

W ocenie skutków regulacji wskazano, że w pierwszej kolejności mają pochodzić ze zwiększonych przychodów NFZ, a ostateczne wartości są uzależnione „od kształtowania się pozostałych składowych nakładów na ochronę zdrowia”, w szczególności składek na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne odprowadzanych z wynagrodzeń pracowników. To na nich opiera się polski system ochrony zdrowia. W koalicji rządowej od dawna trwają spory m.in. o sposób naliczania, wysokość i górną granicę składki zdrowotnej. Te kwestie były zresztą jedną z przyczyn opuszczenia obozu Zjednoczonej Prawicy przez wicepremiera Jarosława Gowina i jego partię.

Kto zapłaci za „Polski Ład”?

Od kilku miesięcy pojawia się pytanie nie tyle czy, bo to od czasu prezentacji „Polskiego Ładu” wydaje się pewne, ale w jakim stopniu wyższe nakłady publiczne na ochronę zdrowia będą następstwem wzrostu opodatkowania części osób aktywnych zawodowo, w tym także z sektora medycznego. Nie chodzi tylko o przedsiębiorców prowadzących np. małe NZOZ-y. Wzrost obciążeń fiskalnych czeka wielu medyków wykonujących swój zawód w ramach stosunku pracy. Są obawy, że lekarze mogą rezygnować z kontraktów, co utrudni wykonywanie pracy w godzinach nadliczbowych, na czym w dużym stopniu opiera się nasz system, lub zażądać renegocjacji stawek, co spowoduje wzrost kosztów funkcjonowania szpitali.

Mniejsze wynagrodzenia dla kontraktowców mogą też przyczynić się do rezygnacji z pracy osób, które nabyły prawa emerytalne. Wśród pracujących lekarzy nie brakuje seniorów. O tym wszystkim nie należy zapominać, bo rząd buduje narrację wokół podniesienia kwoty wolnej od podatku do 30 tys. zł dla każdego oraz korzystnych lub obojętnych zmian dla mniej zarabiających i emerytów, którzy otrzymują najniższe świadczenia. Na razie wszystko wskazuje na to, że po zamieszaniu chochlą w podatkowym kotle część lekarzy finansowo straci, a czas pokaże, kto i jak bardzo oraz czy rykoszetem nie uderzy to w pacjentów.

Koncentracja świadczeń

Dla placówek z sieci istotną zmianą będzie ustawowe wydłużenie obowiązywania wykazu świadczeniodawców zakwalifikowanych do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej do 30 czerwca 2022 r. Nowe wykazy mają zostać ogłoszone do 27 marca, a zaczną obowiązywać dopiero od 1 lipca. Dla kilkuset szpitali to dodatkowe kilka miesięcy względnego spokoju w trakcie, być może, niespokojnych pandemicznych miesięcy, bo nadal obowiązujące przepisy przewidują, że kwalifikacja powinna się zakończyć do 1 października br. To jednak cisza przed burzą.

Od kilku miesięcy w wąskim gronie urzędników i ekspertów szykowane są poważne zmiany w zakresie organizacji, funkcjonowania i finansowania sieci szpitali. Z dotychczasowych zapowiedzi kierownictwa resortu wynika, że celem jest m.in. uproszczenie struktury i większa koncentracja świadczeń, tak by w obliczu rosnących potrzeb zdrowotnych społeczeństwa leczyć oraz diagnozować szybciej i taniej, choć nie zawsze mówi się o tym wprost. Jeśli kwalifikacja do systemu PSZ oprze się na oddziałach, a nie, jak dotąd, na placówkach, w niektórych regionach może dojść do nieoczekiwanych zmian.

Reforma szpitali

Zmiany w sieci są wstępem do próby przeorania opieki zdrowotnej w kolejnych latach. Lada chwila zobaczymy projekt ustawy reformującej lecznice, który ma obowiązywać od początku 2022 r. Można zatem odliczać dni do momentu, gdy resort zdrowia czarno na białym pokaże, czy dąży do „centralizacji szpitali” i podporządkowania ich sobie, czy też tylko szarpnie cuglami, ograniczając swobodę podejmowania decyzji ich właścicielom i dyrektorom, a obawy związane z przejmowaniem szpitalnego majątku należącego do samorządów powiatowych i wojewódzkich stracą rację bytu.

Cokolwiek nastąpi, to – jak się wydaje – mogą to być najpoważniejsze zmiany w szpitalnictwie od lat, które przyćmią to, co pozostawił po sobie minister Konstanty Radziwiłł. Pierwsze skrzypce prawdopodobnie zacznie odgrywać Agencja Rozwoju Szpitali. Placówki zostaną podzielone na 4 kategorie (A, B, C, D), o czym zadecyduje przede wszystkim ich kondycja finansowa (co ważne, sprzed pandemii), choć ARS weźmie pod uwagę również takie czynniki jak: liczba zabiegów, odsetek rehospitalizacji i migracje pacjentów.

Ważnym elementem reformy będą przepisy w zakresie postępowań naprawczych, nad czym pracuje zespół powołany przez ministra zdrowia na początku wakacji. W jego składzie są m.in. prawnicy specjalizujący się w upadłości i restrukturyzacji przedsiębiorstw, więc można się spodziewać próby przeszczepienia na grunt ochrony zdrowia wybranych rozwiązań znanych w innych branżach. Minister Adam Niedzielski jednoznacznie daje do zrozumienia, że wśród zarządzających placówkami chce widzieć menedżerów, a nie lekarzy.

System no-fault?

Projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta wzbudza tyle pytań i wątpliwości, że nie sposób ich opisać w kilku zdaniach. Unaocznia to stanowisko Prezydium NRL, którego objętość jest ponad dwukrotnie dłuższa niż ten artykuł. W oczy rzuca się powierzenie jednej instytucji roli płatnika, autoryzacji i akredytacji. Ogłaszając skierowanie projektu tej ustawy do konsultacji publicznych, minister Adam Niedzielski zapowiedział wprowadzenie systemu no-fault. Czytamy w nim, że „zgłoszenie zdarzenia niepożądanego nie stanowi podstawy do wszczęcia wobec osoby, która tego zgłoszenia dokonała, postępowania dyscyplinarnego, postępowania w sprawie o wykroczenie lub postępowania karnego, chyba że w wyniku prowadzonej analizy przyczyn źródłowych zdarzenie to okaże się czynem popełnionym umyślnie”.

Nie ma jednak wyraźnego wskazania o wyłączeniu odpowiedzialności za błąd medyczny (karnej, cywilnej i dyscyplinarnej), o co od dawna zabiega m.in. środowisko lekarskie. Zaniepokojenie wśród dyrektorów i lekarzy wzbudza oficjalna zapowiedź wykorzystywania przez NFZ danych pochodzących z systemu jakości (np. o zdarzeniach niepożądanych) do finansowego motywowania szpitali udzielających świadczeń ze środków publicznych. W praktyce może się to okazać nie tyle straconą okazją na dodatkowy zastrzyk finansowy, co skutkować karą, która personelowi odbije się czkawką.

Ustawa o jakości

Projekt ustawy o jakości dotyczy szpitali. Określa zasady funkcjonowania „systemu jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjenta”. Wzrośnie liczba osób przyglądających się tym zagadnieniom, m.in. urzędników opłacanych z pieniędzy podatników, a zapowiedź powołania dodatkowego zastępcy prezesa NFZ, mającego zajmować się autoryzacją i akredytacją placówek, to pewnie czubek góry lodowej.

• Autoryzacja – obowiązkowa dla szpitali w zakresie udzielania przez nie świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Udzielą jej dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ na 5 lat. Placówka, która jej nie otrzyma, będzie mogła złożyć skargę do sądu administracyjnego. Kryteria autoryzacji i sposoby oceny określi ministerialne rozporządzenie.
• Zdarzenia niepożądane – powstanie dwupoziomowy system ich monitorowania prowadzony przed podmiot leczniczy i NFZ, obowiązkowy dla szpitali niezależnie od tego, czy korzystają ze środków publicznych, czy też nie. Zgłaszać je będzie można anonimowo, a informacje gromadzone w ramach analizy ich przyczyn nie zostaną udostępnione. Szpitale mają publikować informacje o liczbie zdarzeń oraz działaniach naprawczych.
• Świadczenia kompensacyjne – wprowadzenie dwuinstancyjnego pozasądowego systemu rekompensaty szkód z tytułu zdarzeń medycznych bez orzekania o winie obsługiwanego przez RPP. Postępowanie ma mieć charakter elektroniczny, bez rozpraw i przesłuchań. W I instancji sprawy rozpatrzą pracownicy biura RPP, a w II instancji 9-osobowa komisja odwoławcza, w składzie której znajdzie się przedstawiciel NRL. Powstanie Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych, a po wojewódzkich komisjach ds. orzekania o zdarzeniach medycznych pozostanie tylko wspomnienie.
• Akredytacja – nieobowiązkowa ocena jakości udzielana przez NFZ, a nie, jak dotychczas, przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Okres ważności akredytacji wydłuży się do 4 lat, ale pojawią się dodatkowe warunki jej przyznawania.
• Rejestry medyczne – nastąpi doprecyzowanie zasad tworzenia i finansowania oraz wzmocnienie nadzoru nad ich prowadzeniem.

Strategia na dekadę

Nie wszyscy lubią czytać opasłe urzędnicze dokumenty pisane mało przystępnym językiem. To pewnie jedna z przyczyn niepotraktowania z należytą uwagą w debacie publicznej projektu dokumentu „Zdrowa przyszłość. Ramy strategiczne dla systemu ochrony zdrowia na lata 2021-2027, z perspektywą do 2030 r.”. Niesłusznie, bo to najważniejszy dokument strategiczny w ochronie zdrowia na najbliższe kilka lat, a być może na całą dekadę, a wyznaczone w nim cele mają stanowić podstawę działań wielu publicznych instytucji.

Innymi słowy, kogo interesują główne kierunki zmian i nie chce dać się „zaskoczyć” pomysłom, o których za parę miesięcy lub kilka lat poinformuje szef rządu lub ktoś z kierownictwa resortu, powinien sięgnąć do publikacji liczącej z załącznikami ok. 350 stron. Osobom traktującym „Zdrową przyszłość” za wykwit polskiej biurokracji przypomnę, że za jej powstaniem stoją zobowiązania wynikające z członkostwa w UE. Jest on wymagany przez Komisję Europejską jako warunek wydatkowania środków unijnych. Nie powinno dziwić, że odnosi się do wytycznych Krajowego Planu Odbudowy.

NFZ zapłaci za efekt

Tak jak chyba każdy tego typu dokument, część zawartych w nim celów pewnie nie doczeka się pełnej realizacji, ale nie wydaje się, że będzie to całkowicie „martwa księga”, skoro niektóre z zawartych w nim rozwiązań pojawiły się w rządowych i resortowych projektach ustaw (m.in. po ogłoszeniu „Polskiego Ładu”). „Zdrowa przyszłość” zakłada m.in. rozwijanie przez NFZ mechanizmów płacenia za jakość i efekty zdrowotne oraz wdrożenie obowiązkowego benchmarkingu szpitali, co w ograniczonym stopniu ma wejść w życie już w 2022 r.

Zaryzykuję opinię, że z biegiem czasu te tendencje nasilą się, dlatego warto przyglądać się im już teraz. Wspólnym mianownikiem wielu działań ma być stopniowe odchodzenie od modelu opieki stacjonarnej i jednoczesne ograniczenie liczby hospitalizacji, o czym w gronie ekspertów mówi się od dawna, ale jak dotąd nie odniesiono na tym tle spektakularnych sukcesów.

AOS, SOR, NŚOZ

Planuje się zwiększyć kompetencje AOS, a w szczególności przenieść do opieki ambulatoryjnej jednodniowe procedury zabiegowe, również te wykonywane przy udziale anestezjologa. Zostaną stworzone warunki do (cytuję) „specjalizacji poradni przyszpitalnych w zakresie opieki okołoszpitalnej i wysokospecjalistycznej dedykowanej pacjentom narażonym na częste rehospitalizacje i ze skomplikowanymi problemami zdrowotnymi”, a także de facto ograniczania ich dostępności dla osób, których „potrzeby mogą być realizowane na niższych poziomach opieki”.

Do zmian w piramidzie świadczeń doprowadzi reforma nocnej i świątecznej opieki, mająca, jak deklaruje resort, odciążyć SOR-y i wprowadzić 3-poziomowy system opieki. Od początku sierpnia ministerialny zespół pracuje nad przygotowaniem kompleksowych rozwiązań w zakresie usprawnienia NŚOZ, która za kilka miesięcy prawdopodobnie wypadnie poza sieć szpitali.

Relokacja medyków

Na nadchodzące lata przewiduje się tworzenie zachęt do relokacji kadr medycznych, w tym premiowanie przychodni POZ i AOS położonych na obszarach o mniejszej dostępności do świadczeń, a także rozszerzenie kompetencji zawodów medycznych innych niż lekarski, co od pewnego czasu ma miejsce (np. dopuszcza się kolejne grupy do wykonywania szczepień przeciw COVID-19, a uprawnienia do kwalifikacji przyznaje studentom). Te ostatnie pomysły część lekarzy może odebrać jako zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów i próbę marginalizacji środowiska.

Na kolejne lata zakłada się deinstytucjonalizację opieki zdrowotnej (m.in. poprzez rozwój opieki domowej i środowiskowej), zwłaszcza w odniesieniu do seniorów i osób z zaburzeniami psychicznymi, weryfikację koszyka świadczeń gwarantowanych, a także zwiększenie roli pacjentów w kształtowaniu systemu zarówno za pośrednictwem RPP, jak i organizacji pozarządowych. W najważniejszym dokumencie wskazującym kierunki zmian i rozwoju ochrony zdrowia nie ma nic o wzmocnieniu wpływu samorządów zawodów medycznych czy reprezentujących je związków.

Więcej władzy ministra

W pewnym uproszczeniu można przyjąć, że uzupełnieniem „Zdrowej przyszłości” staną się plany transformacji, krajowy i wojewódzkie – ten pierwszy opracuje minister zdrowia, a te ostatnie – wojewodowie. Na mocy podpisanej w lipcu przez prezydenta ustawy doszło do rezygnacji z przygotowywania regionalnych map potrzeb zdrowotnych i przejęcia przez ministra uprawnień do jej stworzenia dla całego kraju, a ponadto zniknął obowiązek ustanawiania priorytetów dla regionalnej polityki zdrowotnej. Pół żartem pół serio można powiedzieć, że to przejaw „centralizacji”, a minister zyskał nowe uprawnienia.

Na pierwszy rzut oka ma to niewiele wspólnego z pracą lekarzy skoncentrowanych na co dzień na diagnozowaniu i leczeniu pacjentów. W praktyce wpłynie na sytuację panującą w całym sektorze, w tym na warunki pracy medyków, bo to, co znajdzie się w planach transformacji, zyska większe szanse realizacji i wsparcia ze środków krajowych i funduszy europejskich. I to kolejny argument za uważnym czytaniem dokumentów przygotowywanych przez urzędników. To też ważna wskazówka dla osób i środowisk chcących wpływać na decydentów, choć oczywiście nie jest to tak łatwe.

Oczekiwania rządu i medyków nie zawsze idą w tym samym kierunku, co dobitnie pokazuje m.in. protest zorganizowany przez Komitet Protestacyjno-Strajkowy Pracowników Ochrony Zdrowia, utworzony miesiąc wcześniej w siedzibie NIL. 11 września na ulicę wyszli nie tylko lekarze.

Mariusz Tomczak