Powód do rozpaczy. Skąd te zgony nadmiarowe i covidowe?

Suma ofiar COVID-19 rośnie, a liczba zgonów nadmiarowych coraz bardziej szokuje. Mnożą się pytania, ilu ludzkich tragedii dało się uniknąć i czy w ogóle było to możliwe? Czasem pada też pytanie, kto zawinił? – pyta Mariusz Tomczak.

Dyskusja o liczbie zgonów w Polsce powraca niczym bumerang. Jest obecna w debacie publicznej od dawna, ale dotychczas zajmowali się nią głównie eksperci. Po pojawieniu się wirusa SARS-CoV-2, gdy Ministerstwo Zdrowia zaczęło codziennie podawać informacje o przegrywających walkę z COVID-19, zatoczyła znacznie szersze kręgi.

Kiedy okazało się, że w 2020 r. (to wtedy została ogłoszona pandemia) w naszym kraju odnotowano najwięcej zgonów od zakończenia II wojny światowej, był szok i niedowierzanie. Wydawało się, że gorzej być nie może. A jednak! W 2021 r. zmarło ok. 519 tys. osób, tj. o kilkadziesiąt tysięcy więcej niż rok wcześniej. Znów pojawił się lament, że to najgorszy rok od siedmiu dekad, a nagłówki artykułów jeden po drugim krzyczały, że Polska wymiera.

Za Bułgarią i Meksykiem

Kiedy jakiś kraj dzierży palmę pierwszeństwa w liczbie zgonów nadmiarowych, dla jego obywateli to powód do rozpaczy. Niestety pod tym względem Polska niepokojąco wysoko plasuje się w międzynarodowych rankingach. Z danych Eurostatu wynika, że średni odsetek nadmiarowych zgonów w UE od marca 2020 r. do października 2021 r. wyniósł 13,2 proc., w tym w Polsce – 22,6 proc. (względem danych z lat 2016-2019). To druga najwyższa wartość wśród krajów UE i EFTA (gorzej było tylko w Bułgarii).

Niezwykle przytłaczająco zabrzmiała również jedna z konkluzji podanych w najnowszym raporcie „Health at a Glance”, że od stycznia 2020 r. do końca czerwca 2021 r. spośród kilkudziesięciu krajów należących do OECD Polska zajęła drugie miejsce (po Meksyku) pod względem liczby nadmiarowych zgonów w przeliczeniu na 1 mln mieszkańców. W obydwu wspomnianych wyżej raportach pod uwagę wzięto na tyle długi czas, że nikt nie powinien bagatelizować tych danych.

Niejasne zasady, za mało ograniczeń

Na początku stycznia br. przekroczyliśmy istotną z psychologicznego punktu widzenia liczbę 100 tys. zgonów spowodowanych COVID-19. Doszło do tego w ciągu 22 miesięcy od pojawienia się polskiego „pacjenta zero”. To tak, jakby w niecałe dwa lata wymarły dwa byłe miasta wojewódzkie: Ostrołęka i Skierniewice.

– Od zeszłorocznej wiosny wiedziałem, że do tego dojdzie – stwierdza prof. Krzysztof Simon, ordynator I Oddziału Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu, gdy pytam, co czuł, gdy usłyszał informację o tylu zgonach spowodowanych COVID-19. – Wielokrotnie mówiłem, że trzeba przygotować się na taki scenariusz, a chcąc mu przeciwdziałać, należało wprowadzić uzasadnione wiedzą zasady walki z epidemią, w tym restrykcje dla osób, które ich nie przestrzegają – dodaje.

Reakcja władz: bierność lub spóźnienie

Przekroczenie sześciocyfrowej liczby ofiar COVID-19 w Polsce zbiegło się w czasie z publikacją artykułu pt. „Szpitale do umierania” w „Gazecie Wyborczej”. Jego autorka postawiła tezę, że Polska bije rekordy zgonów covidowych w dużym stopniu dlatego, że „są szpitale, w których na 100 pacjentów podłączonych do respiratora umiera 99”, a „Ministerstwo Zdrowia nic z tym nie robi”. Przesłanie mogło chwycić za serce, ale też oburzyć do szpiku kości, zwłaszcza lekarzy.

„Pani artykuł w środowisku lekarskim został odebrany jako sugestia, że to medycy są przyczyną niewydolności polskiej ochrony zdrowia” – tymi słowami zwrócił się do autorki prezes Naczelnej Rady Lekarskiej prof. Andrzej Matyja, który na publikację zareagował w formie długiego listu. Przypomniał, że za organizację systemu ochrony zdrowia odpowiadają rządzący, a Polska, mimo początkowo skutecznej reakcji na wystąpienie epidemii, od września 2020 r. dołączyła do krajów najbardziej dotkniętych skutkami COVID-19 na świecie. „Przyczyny są złożone, ale w pierwszej kolejności wynikają z braku lub opóźnionej reakcji władz na pojawiające się kolejne fale pandemiczne” – podkreślił prof. Matyja. W lutym na zlecenie prezesa NRL powstał raport omawiający zjawisko umieralności w XXI w.

W poszukiwaniu winnych

Suma ludzkich dramatów spowodowanych zgonami nadmiarowymi i covidowymi jest na tyle duża, że mniej lub bardziej udolnie próbuje się na własną rękę wskazywać odpowiedzialnych za ten smutny stan rzeczy. Po tym, gdy wspomniany artykuł został opublikowany w internecie pod tytułem mogącym sugerować, gdzie leży wina („Dlaczego Polska bije rekordy zgonów na COVID. »Jest tolerancja dziadostwa«”), najwyżej oceniany przez zarejestrowanych czytelników komentarz wydaje się szczególnie znamienny: „Nie rozumiem, dlaczego nikt o tym nie grzmi od dawna. Przecież niski odsetek zaszczepionych tylko w niewielkim stopniu tłumaczy przepaść w liczbie zgonów na milion między Polską a Europą Zachodnią. A umieralność na covidowych OIOM-ach to jest niebywały skandal, nadający się chyba do prokuratury”. Ten komentarz po miesiącu od publikacji zyskał 824 kciuki w górę i tylko 19 w dół.

Nadwyżka związana z pandemią

Choć część internautów wydaje się doskonale „wiedzieć”, z czego wynika duża liczba zgonów nadmiarowych w Polsce, nie każdy podziela ich zdanie. – Nadwyżka zgonów jest związana z pandemią, jeśli nie bezpośrednio z powodu choroby COVID-19, to pośrednio poprzez skutki, jakie wywołała – mówi prof. Bogdan Wojtyniak, zastępca dyrektora Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH ds. analiz i strategii w zdrowiu publicznym, wieloletni główny redaktor raportu „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania”, którego kolejne edycje od lat 70. Ubiegłego wieku są kopalnią wiedzy o życiu, zdrowiu i umieralności Polek i Polaków. – Nadwyżka zgonów w 2020 r. w ponad 2/3 była spowodowana COVID-19, ale w prawie 1/3 innymi przyczynami zgonu – dodaje.

COVID-19 groźniejszy niż się wydaje

Zbiorczych informacji o przyczynach zgonów za cały ubiegły rok jeszcze nie ma, ale cząstkowe dane niezwykle mocno przemawiają do wyobraźni. O ile w I połowie 2020 r. z powodu COVID-19 zmarło w Polsce 1,5 tys. osób, co stanowiło niespełna 1 proc. wszystkich zgonów, o tyle w I połowie 2021 r. liczba zgonów z powodu koronawirusa zwiększyła się prawie 37-krotnie, osiągając poziom 58 tys. Biorąc na tapet sytuację sprzed niespełna roku, okazuje się, że najwyższe natężenie zgonów zanotowano na przełomie marca i kwietnia 2021 r. (co zbiegło się ze szczytem III fali), gdy było ich o ok. 70 proc. więcej niż w analogicznym okresie poprzedniego roku. To „twarde dane” – fakt czyjegoś zgonu jest niepodważalny, ale nieprędko ustaną spory, jakie wydarzenia i decyzje (lub ich brak) stały za tą przerażającą statystyką.

Nie wszędzie był Armagedon

Po pojawieniu się koronawirusa doszło do zaburzenia działania wielu placówek medycznych, a w pewnym okresie nieomal paraliżu funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. To nie mogło nie odcisnąć piętna na statystykach zgonów, ale rzeczywistość wpłynęła na nie na różne sposoby. – W czasie pandemii zmieniły się zachowania ludzi, co także mogło przełożyć się na wzrost liczby zgonów nadmiarowych. Przykładem może być chociażby zwiększona umieralność w związku z nadmierną konsumpcją alkoholu, obserwowana w 2020 r., a dane z I połowy 2021 r. pokazują, że ten problem się pogłębia – mówi prof. Bogdan Wojtyniak.

Zastrzega, że wzrost liczby zgonów w trakcie pierwszych kilkunastu miesięcy pandemii nie jest taki sam w całej Polsce, a w 2020 r. najbardziej ucierpiały województwa podkarpackie i świętokrzyskie. Czasami pojawiają się opinie, że powodem może być niska wyszczepialność przeciw COVID-19, ale pytany o to prof. Wojtyniak unika jednoznacznej odpowiedzi. – Nie wiemy jeszcze zbyt dobrze, dlaczego tak się stało. To wymaga pogłębionej analizy – podkreśla.

Wieloletnie zaniedbania, brak profilaktyki

Kiedy pytam prezesa Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego prof. Andrzeja Fala o to, ilu nadmiarowych zgonów można było uniknąć, ten bezradnie rozkłada ręce. – Nie znam odpowiedzi na to pytanie. Potencjalnych czynników wpływających na liczbę nadmiarowych zgonów jest sporo – podkreśla. Dodaje, że statystyki nie byłyby tak przygnębiające, gdyby przez ostatnie ćwierć wieku realizowano zakrojone na szeroką skalę działania w zakresie profilaktyki chorób przewlekłych.

Być może zgonów byłoby mniej, gdyby panowało inne podejście do zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych społeczeństwa w trakcie pandemii i gdyby inaczej zrealizowano niektóre inwestycje związane z przeciwdziałaniem COVID-19. Ciężko to jednak oszacować. – Wydaje mi się, że najwięcej zgonów nadmiarowych w Polsce jest związanych ze złym stanem ogólnym zdrowia obywateli – ocenia.

„Na mieście” nie mówią prawdy

– Niestety pacjenci często nie chcą się badać ani leczyć – boją się szpitali, nie chcą odwiedzać przychodni, obawiają się diagnostyki przesiewowej – mówi Michał Sutkowski, specjalista chorób wewnętrznych i medycyny rodzinnej prowadzący praktykę lekarską w Osuchowie na pograniczu Mazowsza i Ziemi Łódzkiej, kiedy pytam, jak bardzo problem zgonów nadmiarowych wiąże się z pandemią.

– Znam pacjentów, którzy zgłaszali się po pomoc za późno albo w ostatniej chwili dlatego, że „na mieście” krążyły opinie o zamkniętej poradni POZ, choć w rzeczywistości ona funkcjonowała. Jedna z moich pacjentek właśnie z tego powodu pojawiła się z 3-miesięcznym opóźnieniem. Udało się ją uratować, ale nie w każdym przypadku kończyło się szczęśliwie – dodaje. W trakcie pandemii słyszałem sporo podobnych opowieści z ust lekarzy rodzinnych.

Wpływ zanieczyszczonego powietrza

Nasz kraj należy do niechlubnej europejskiej czołówki, jeśli chodzi o złą jakość powietrza. Może trudno w to uwierzyć, ale są dni, gdy pod względem obecności pyłu zawieszonego PM 2,5 (to ten o średnicy nie większej niż 2,5 μm, uznawany za najgroźniejszy dla zdrowia człowieka) do najbardziej zanieczyszczonych miast na świecie należą Kraków, Warszawa, Wrocław czy Poznań, a przecież w tym, czym oddychamy, jest także szereg toksycznych związków.

Na ten aspekt zwraca uwagę prof. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, pytany o powody umierania Polaków z powodu COVID-19 lub pozostające w związku z tą chorobą. – Zanieczyszczenie powietrza to najważniejsza przyczyna, o której w kontekście tych zgonów praktycznie się nie mówi – podkreśla. Powołuje się m.in. na badania amerykańskich naukowców, które wskazują, że zanieczyszczenie powietrza połączone z COVID-19 skutkuje 5-krotnym nasileniem ryzyka zgonu.

Grzech pierworodny: kulejące ambulatoria

Prof. Piotr Kuna przyznaje, że szczepienia są dobrą formą ochrony przed zakażeniem, ale apeluje o nieprzypisywanie osobom niezaszczepionym decydującego wpływu na zatrważające statystyki zgonów. W jego opinii, poza fatalnym stanem powietrza, istotne znaczenie odegrały również takie czynniki jak brak realnej opieki domowej nad pacjentami covidowymi i kulejąca profilaktyka chorób przewlekłych.

Dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego gen. prof. Grzegorz Gielerak zwraca uwagę na niedostateczne zaangażowanie lecznictwa ambulatoryjnego. Kiedy po wybuchu epidemii pacjenci nie mogli uzyskać pomocy, podejmowali próby leczenia w domu, co często prowadziło do tego, że trafiali do szpitali w bardzo złym stanie. Z kolei gdy nie leczyli się „na własną rękę”, za wszelką cenę usiłowali dostać się do szpitala, co rzutowało na wydolność placówek. – To grzech pierworodny powielany w kolejnych falach – ocenia.

„Kod śmieciowy” prawdy nie powie

Zbiorcze informacje o przyczynach zgonów powstają w oparciu o dane statystyczne, które tworzą ludzie. Ci, którzy analizują te dane, czasami skarżą się, że lekarze nie zawsze dostatecznie opisują przyczyny zgonów, ale bez wątpienia czasami trudno o dokładność. Zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia, nieścisłym opisom stanów i chorób, które uniemożliwiają precyzyjne określenie przyczyny zgonu, odpowiadają „kody śmieciowe” (ang. garbage codes).

Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że w 2020 r. najczęściej stosowano je w woj. mazowieckim (36 proc.) i zachodniopomorskim (35,9 proc.), a najrzadziej w woj. pomorskim (2,1 proc.). Gołym okiem widoczne są różnice między regionami. Wart podkreślenia jest fakt, że w pierwszym pandemicznym roku znacząco wzrosła liczba zgonów określona jako „śmierć natychmiastowa” i „śmierć nieoczekiwana”. Danych za cały poprzedni rok jeszcze nie ma.

Co zrobi resort sprawiedliwości

Kto nadstawia uszu w kierunku lekarzy, ten wie, że w tej grupie zawodowej panują spore obawy przed poszukiwaniem kozła ofiarnego. Ten strach wzmógł się w związku z inauguracją działalności Instytutu Ekspertyz Medycznych w Łodzi. Podlega on ministrowi sprawiedliwości Zbigniewowi Ziobro. W związku z tym, że przedmiotem działalności Instytutu, jak czytamy w jego statucie, jest w szczególności „analiza przyczyn błędów medycznych w różnych dziedzinach medycyny oraz uwarunkowań organizacyjnych mających wpływ na zaistniałe nieprawidłowości”, czy to nie on zajmie się wyjaśnianiem przyczyn części zgonów nadmiarowych i covidowych?

Skoro nowa instytucja ma usprawnić proces opiniowania sądowo-lekarskiego i przyczynić się do zwiększania sprawności postępowań, to być może bliscy pacjentów, którzy zmarli w ostatnich miesiącach, zyskają w IEM sojusznika, gdy wejdą na ścieżkę sądową? Skontaktowałem się w tej sprawie z resortem sprawiedliwości, ale otrzymałem wymijające odpowiedzi.

Zaskoczenie: COVID-19 vs nowotwory

Dyskutując o zgonach nadmiarowych i covidowych, nie należy ulegać pokusie upraszczania rzeczywistości. Interpretacja danych wymaga interdyscyplinarnej wiedzy, a także zaangażowania i czasu, który musi upłynąć, by je właściwie „odczytać”. Przyczyna zgonu jednego człowieka zazwyczaj nie wzbudza wątpliwości, ale odpowiedź na pytanie, dlaczego zmarło kilkadziesiąt czy kilkaset tysięcy osób, nie zawsze jest taka łatwa.

Biorąc pod uwagę burzliwy okres pandemii, gdy wiele obszarów działania naszego państwa stanęło na głowie, zaskakuje, gdy w pośpiechu feruje się wyroki. O tym, że nie wszystko bywa oczywiste, niech świadczy fakt, że, że w I półroczu 2021 r. liczba zgonów z powodu COVID-19 przewyższyła te spowodowane nowotworami (takie dane zostały opublikowane kilka tygodni temu przez GUS). Idę o zakład, że w tej chwili część onkologów przeciera oczy ze zdumienia, sam zresztą zareagowałem podobnie.

Mariusz Tomczak