Pozytywne bodźce zamiast traumy. Noworodek też czuje

Na oddziałach intensywnej terapii noworodki doświadczają nawet kilkunastu bolesnych procedur dziennie. O tym, jak dzięki metodzie NIDCAP można minimalizować stres i ból najmłodszych pacjentów, opowiada Adamowi Czerwińskiemu Anna Dylewska-Domiza, fizjoterapeutka neonatologiczna z ICZMP w Łodzi.

Słyszałem, że macie w oddziale „znidcapowane” niemowlęta. Co się z nimi dzieje?

Mieliśmy niedawno na naszej neonatologii chłopczyka – Antosia, który jak wszystkie dzieci w naszej klinice był prowadzony zgodnie z procedurami NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment). Jego brat nie potrzebował intensywnej terapii i był w innym oddziale. Kilka dni przed wyjściem postanowiliśmy ich połączyć, żeby rodzice mogli się nauczyć opieki nad dwojgiem dzieci. Chłopcy wylądowali w jednym łóżku i się zaczęło. Bo okazało się, że brat Antka był „nieznidcapowany”.

Ten nasz bliźniak od początku zupełnie inaczej się zachowywał. Mimo że przez wady wrodzone jest w gorszym stanie, to znacznie łatwiej się wyciszał. Lepiej regulował swój stan pobudzenia, lepiej spał. Mimo że miał problemy z jedzeniem, to jakoś lepiej tolerował posiłki i później trawienie. A jego brat był wciąż bardzo pobudzony. Nie umiał się wyciszyć. Cały czas bił brata. Oczywiście, nie tak, żeby mu zrobić krzywdę. Po prostu niespokojnie machał rączkami i uderzał nimi bliźniaka.

Może mają różne temperamenty?

Może. A może każdy miał inny start. Bo najpierw byli ze sobą w brzuchu mamy przez 31 tygodni, a później zostali rozdzieleni na sześć tygodni. Dla nich to było całe życie. Przez ten czas mogli mieć zupełnie różne doświadczenia. I to one mogły sprawić, że tak się różnili usposobieniem. Ten nasz bliźniak był „znidcapowany” i pewnie dlatego lepiej radził sobie ze światem.

Proszę wyjaśnić, o co chodzi z tym NIDCAP-em?

Koncepcja nie jest wcale taka nowa – ma już pół wieku. Powstała w latach 70. XX wieku na Uniwersytecie Harvarda w Stanach Zjednoczonych. Zakłada objęcie noworodka i jego bliskich zindywidualizowaną opieką. Chodzi o szczególnego pacjenta – takiego, który nie wyśle nam innych komunikatów niż behawioralne. Nie powie: „boli mnie tutaj” czy „niewygodnie mi”. Musimy więc bazować na obserwacji jego zachowania, także jego parametrów fizjologicznych. Bo właśnie te parametry pierwsze nam powiedzą, że coś się dzieje.

Czasami zmiana koloru skóry jest sygnałem pojawiającym się szybciej niż alarm monitora. Sygnałem może być również sposób, w jaki dziecko się układa. Prosty przykład: położne próbują ułożyć leżącego na boku maluszka, a on się cały czas uporczywie odwraca na plecy. To może znaczyć, że dziecko czuje jakieś niedobory oddechowe i, leżąc na plecach i odwodząc ramię, próbuje sobie otworzyć klatkę piersiową.

Dlatego to odwracanie nie jest ze strony dziecka złośliwością, ale wiadomością: „Jest mi źle. Próbuję sobie pomóc. Jest mi duszno”. A przecież uczucie duszności wywołuje panikę u każdego – nie tylko u dziecka. To pokazuje, jak istotna z klinicznego punktu widzenia jest uważna obserwacja dzieci. Dzięki uważności możemy wcześniej zareagować na dyskomfort, ból czy inne zagrożenie. Takie podejście na dłuższą metę poprawia wyniki zdrowotne, skraca czas hospitalizacji.

A gdzie w tym rodzice?

Włączanie ich we wszystko to osobna koncepcja, która zakłada, że zajmujemy się nie tylko dzieckiem, ale również jego bliskimi. W warunkach polskich głównie rodzicami, bo mało kto inny ma wstęp na oddział intensywnej terapii. Wejść mogą tylko osoby pełnoletnie, więc czasami pojawia się jakieś starsze rodzeństwo czy dziadkowie, ale głównie są to rodzice. Włączamy ich w codzienną opiekę.

I to nie tylko na zasadzie: „możecie państwo zmienić pieluszkę”, ale stawiamy na aktywne uczestnictwo w różnych procedurach wykonywanych przy dziecku. Uczymy zakładać sondę do karmienia. Rodzice mogą też uczyć się podawania zastrzyków z heparyny, jeżeli dziecko jej potrzebuje przez kilka miesięcy. A jeśli wymaga przeprowadzenia punkcji lędźwiowej czy badania okulistycznego, to prosimy rodzica, by został z nami i wspierał dziecko.

Pamiętam jednego tatę – chłop jak dąb. Kiedy usłyszał, że może być przy punkcji, to na początku tak się skurczył, że zrobił się niższy ode mnie. A później znów urósł. „Byłem przy swojej córce, bardzo jej pomogłem” – cieszył się. I to mimo że punkcja się nie udała. Na udział w kolejnej nie trzeba było go już namawiać. Przyszedł wspierać swoją córeczkę.

Taka obecność znacząco poprawia tworzenie się więzi między rodzicem a dzieckiem. Czują też większą odpowiedzialność czy nawet sprawczość. Przestają być obserwatorami, a stają się osobami, które mogą coś dla dziecka zrobić. A im bardziej zaangażowany rodzic, w tym większym komforcie jest dziecko. Bo wystarczy, że mama mówi do maluszka czy tata położy rękę na jego brzuszku, to on inaczej reaguje na docierające bodźce.

Nawet na procedury potencjalnie dosyć bolesne, jak nakłucia żyły czy założenie sondy do żołądka przez nos. To są bardzo nieprzyjemne zabiegi, zwłaszcza dla dziecka, które doświadcza ich czasami wielokrotnie w ciągu jednego dnia. Więc przeładowanie takimi negatywnymi, potencjalnie bolesnymi bodźcami tworzy coś, co kolokwialnie można nazwać czarną chmurą. Zderza się ona z rozwijającym się mózgiem dziecka, który na to zderzenie nie jest przygotowany i biologicznie nie oczekuje takich bodźców na tym etapie, a dostaje ich całą masę, bo musimy ratować mały organizm.

Paradoks nowoczesnej medycyny: można skutecznie leczyć pacjentów w coraz cięższym stanie, ale przy okazji wyrządza się im krzywdę.

Trochę tak jest, że zachłystujemy się technologią, a zapominamy o elementarnych ludzkich potrzebach. A przecież pacjent na neonatologii to czyjś syn czy córka. Człowiek, którego kiedyś będziemy musieli wypisać ze szpitala i który dalej będzie szedł przez życie. Pójdzie do szkoły, będzie nastolatkiem, w końcu dorosłym.

NIDCAP jest o tym, żeby za takim człowiekiem, który na początku życia ma poważne problemy zdrowotne, nie ciągnęła się trauma. Bo dziś wiemy, że intensywne leczenie małych dzieci powoduje, że one już jako dorośli mają ogromne zaburzenia w sferze emocjonalnej, poznawczej, zaburzenia koncentracji uwagi, ADHD.

Tylko dlatego że były w szpitalu na intensywnej terapii?

Tak. I również dlatego że nie otrzymywały adekwatnych rozwojowo bodźców w tym niezwykle istotnym okresie. Według niektórych źródeł pierwsze tysiąc dni może decydować o życiu człowieka. A mówimy o ludziach, którzy już od pierwszego dnia są narażeni na niewyobrażalne stresy. Bo płód w łonie matki nie oczekuje, że będzie atakowany igłami, rurkami i innymi narzędziami. Spodziewa się, że jak już się urodzi, po prostu będzie na mamie. Przecież jesteśmy takim rodzajem ssaka, który swoje młode nosi.

Nie jesteśmy jak żyrafa czy koń, że od razu młode musi wstać. Mały organizm oczekuje więc, że będzie na mamie, będzie mu miło, ciepło, wokół będą znajome zapachy, głosy, te znane z życia płodowego, i że będzie milutko skulony. Mama też powinna być zrelaksowana, a nie zamartwiać się, że dostaje do kangurowania swoje dziecko, ale z rurką czy kroplówką. I jeszcze zadręczać się pytaniami: czy będzie dobrze, kiedy my wyjdziemy do domu?

Przecież nie ma takiej intensywnej terapii, na której można odebrać cały stres pacjentom i ich bliskim.

Oczywiście, że nie. Żeby dziecko uratować, będzie trzeba przejść przez wszystkie bolesne i stresujące procedury. Ale można to zrobić tak, by próbować się zbliżyć do warunków optymalnych. I mamy dowody na to, że to działa. W mikroskali naszego oddziału cały czas udowadniamy, że obecność i uczestnictwo rodzica w tej procedurze bólowej znacząco zmienia jej postrzeganie przez dziecko.

Weźmy badanie okulistyczne, czyli coś, co jest, przynajmniej wizualnie, jedną z najbardziej traumatycznych procedur w neonatologii, bo się wiąże z założeniem metalowej rozwórki do oka. Dziecko nie może go zamknąć, a lekarz manipuluje wziernikiem wokół gałki ocznej. Nawet jak się na to patrzy z boku, to już boli. A co dopiero jak się tego doświadcza. Oczywiście, dziecko bólu nie czuje, bo oko jest znieczulone, ale odruchu, żeby zamknąć oko, nie da się wyłączyć. Do tego głowa musi być unieruchomiona, więc stres jest ogromny.

Ale w momencie, kiedy to dziecko dostaje kropelkę mleka matki do buzi, mama przy nim jest, trzyma je za ręce, mówi albo śpiewa i jeszcze przytula bezpośrednio przed badaniem i po nim, to odczucia dziecka są zupełnie inne w porównaniu do tego, kiedy pacjent po prostu sobie leży w inkubatorze, ma zakropione oczy, przychodzi lekarz i zaczyna badanie wyjącego z przerażenia człowieka. W końcu przestaje płakać. Może dlatego, że kończy się ból i stres, a może dlatego, że się odcina, przestaje walczyć, po prostu wyłącza.

Podobno na intensywnej terapii noworodka takich „bólowych” procedur na jednego pacjenta w ciągu doby przypada aż 14.

14 to jest statystycznie minimum. Dużo za dużo. I jeżeli za tym nie pójdzie jakiś bodziec przyjemny, jak np. mleko matki czy choćby jakaś pieluszka z jej zapachem, nawet nagrany jej głos, to tego małego człowieka dopada czarna chmura, o której już mówiłam. Ale jeżeli jakiekolwiek przyjemne bodźce zostaną dołożone do bodźca bólowego, to jesteśmy w stanie złe odczucia zminimalizować. Dlatego jeśli uda się ilościowo i jakościowo dziecko, że tak powiem, przeładować pozytywnymi bodźcami, tak żeby te negatywne stanowiły tylko małą część, chmura się oddala.

Żeby nie wracała, trzeba jeszcze dać dziecku odpocząć.

Tak, żeby nie zaczynać kolejnych bolesnych procedur natychmiast, gdy uda się uspokoić dziecko po poprzedniej. Bo są takie naleciałości z lat minionych, że „ja teraz muszę zbadać pacjenta”. Przecież jeśli maluch śpi, można do niego wrócić za godzinę. Widać, czy dzieje się z nim coś, co wymaga np. obmacywania brzuszka albo badania USG. Zasady NIDCAP zawieszamy tylko na czas reanimacji.

Ale jak to zrobić w oddziale szpitalnym, gdzie każdemu się spieszy i wszyscy muszą coś „na cito”?

U nas każde dziecko ma swoją położną. Jest z nim na sali przez cały dyżur, na tej samej sali przez cały miesiąc. Podkreślam: jest, a nie wpada. Dzięki temu ona je zna, wie, jak reaguje, i jest jego rzeczniczką.

I naprawdę położna powie lekarzowi: chwila, ale teraz mój pacjent śpi, więc proszę go nie budzić?

Już tak. Wiem, że to może być trudne, ale nasi lekarze są dosyć otwarci na taką koncepcję. I to naprawdę działa. Koleżanki mówią lekarzom, przyjdę po was, jak pacjent się obudzi. Sama dziś zajmowałam się dzieckiem, które przeszło nieprzyjemne badanie. Zanim wyszłam na rozmowę z panem, nakleiłam na nim plasterek z napisem „Nie dotykać”. I dobrze zrobiłam, bo w drzwiach minęłam panią doktor z USG. Umówiłyśmy się, że położna da znać, jak chłopiec zacznie się ruszać.

Wiem, że kiedyś by to nie przeszło, ale mamy już inne czasy. W naszym szpitalu mamy 120 osób przeszkolonych z NIDCAP-u i już działa efekt skali. Im więcej położnych czy lekarzy wprowadza w swojej praktyce takie zmiany, tym więcej tych nie do końca przekonanych zaczyna myśleć, no może spróbują, co im szkodzi. I szybko przekonują się, że to się po prostu opłaca.

Bo nawet jak te najmniej przekonane pielęgniarki widzą, że dziecko „znidcapowane” jest spokojne trzy godziny i nie trzeba do niego bez przerwy podchodzić, to wyciągają wnioski. Bo z „nieznidcapowanymi” cały czas jest robota. Trzeba im często wyłączać alarmy, bo dziecko się kręci, saturacja spada, tętno rośnie. A obok smacznie śpi utulony i uspokojony maluch. A jak się sprawdza NIDCAP, gdy dziecko umiera? Intensywna terapia noworodka to nie są tylko śpioszki, kocyki i inkubatory.

Niestety, mamy takie przypadki. Pracujemy jak z pozostałymi dziećmi, prowadzimy je w rozwoju, a jak przychodzi czas, żegnamy się z nim na oddziale. Ale robimy to tak, żeby umierało w rękach kochającej mamy, cały czas przytulone. Rodzice mogą sobie później dziecko umyć i ubrać. Podkreślam, mogą, a nie muszą. Bo nie wszyscy są w stanie to znieść.

Brzmi tak pięknie, że marzą mi się podobne koncepcje u starszych pacjentów.

Pewnie. Opieka zorientowana na pacjenta powinna dotyczyć całej medycyny. Wiem, zaraz niektórzy powiedzą, że u starszych pacjentów tak się nie da, bo rodziny są roszczeniowe i wejdą na głowę. Ale może spójrzmy na to z innej perspektywy. Ci ludzie są w stresie, w szoku i muszą go jakoś odreagować.

Czasami nam też się niesłusznie obrywa. Staramy nie brać tego do siebie. Ale może warto spojrzeć na pacjenta tak, jak my na noworodka. Najpierw oddech. Patrzymy, czy jest regularny. To podstawowa sprawa. Dalej zabarwienie skóry. 10 sekund i wiadomo, czy pacjent jest w komforcie. Czasami, żeby mu ulżyć, wystarczy zmiana pozycji. Dzidziusiowi zostawiamy pieluszkę pachnącą mamą. Dlaczego starszej pani zamiast szpitalnego prześcieradła nie zaproponować ulubionego koca? A może jej przeszkadza to, że włosy ma nie tak ułożone, jakby chciała.

Można jej córkę poprosić, by je poprawiła. Wiem, że łatwo mówić, bo w całym lecznictwie, nie tylko w neonatologii, zawsze jest ten sam problem: jest za mało personelu. I wydaje się, że na wszystko brakuje czasu. Tylko że u nas wcale nie ma więcej pracowników niż w innych oddziałach i nam wychodzi. Chyba więc warto próbować.

* * *

Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki” jest w trakcie szkoleń, dzięki którym będzie pierwszym w Polsce ośrodkiem referencyjnym ds. opieki neurorozwojowej. Już teraz prowadzi kursy dla personelu medycznego. Zainteresowani szkoleniami NIDCAP mogą się kontaktować na mail: nidcap@iczmp.edu.pl.

* * *

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 7-8/2025