Prof. Janusz Moryś: Nie testujmy na żywym

Wielka Brytania zrezygnowała z prowadzenia zajęć anatomii z prosektoriami, ale po 10-letnim okresie obserwacji, kiedy o 25 proc. wzrosła liczba popełnianych przez lekarzy błędów z tytułu nieznajomości anatomii,wrócono do tradycyjnego nauczania. Z prof. dr. hab. n. med. Januszem Morysiem, przewodniczącym Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych, rektorem Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawiają Ryszard Golański i Marta Jakubiak.

Foto: archiwum GUM

Zlikwidowanie stażu podyplomowego przez Ministerstwo Zdrowia to rewolucja w kształceniu lekarzy. Czy uczelnie medyczne także myślały o takiej zmianie?

Nigdy nie mieliśmy wpływu ani na formułę stażu, ani na jego przebieg. Osobiście wolałbym włączyć staż w program studiów, zamiast skracać go albo likwidować. Decyzja o likwidacji stażu była oprotestowana zarówno przez izby lekarskie, jak i Konferencję Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych poprzedniej kadencji.

Argument, że absolwent wcześniej rozpocznie pracę, był prawdziwy, ale tylko teoretycznie. Zakładał bowiem, że student w czasie studiów zdobędzie umiejętności praktyczne, które wcześniej zdobywał na stażu. Trzeba więc było dopasować kształcenie do tej zmiany, m.in. upraktycznić 6. rok nauczania.

Co w tym złego?

Wprowadzono całkowicie praktyczny szósty rok, przy założeniu, że zajęcia będą odbywały się w szpitalu, w kontakcie z lekarzem i pacjentem. I kiedy powstawały standardy kształcenia, Ministerstwo Zdrowia deklarowało, że liczebność grup na szóstym roku zostanie zmniejszona.

W praktyce okazało się jednak, że liczba grup przekroczyła możliwości naszych szpitali klinicznych, co spowoduje konieczność wyprowadzenia kształcenia poza obręb szpitali klinicznych – do szpitali powiatowych albo marszałkowskich.

Każde z tych działań pociągnęłoby za sobą duże koszty, bowiem wymaga zatrudnienia większej liczby nauczycieli akademickich oraz pokrycia dodatkowych kosztów, jakie ponoszą szpitale z tytułu prowadzonej na ich terenie dydaktyki.

Miało być lepiej i taniej?

Tak, argumentowano, że dzięki likwidacji stażu budżet państwa zaoszczędzi około 140 mln zł na wynagrodzeniach wypłacanych lekarzom stażystom. W momencie, kiedy przedstawiliśmy Ministerstwu Zdrowia kalkulację, jakie koszty spowoduje zmiana charakteru kształcenia, nikt nas nie słuchał.

A przecież takich zmian nie można dokonać bez unowocześnienia kształcenia w obrębie uczelni, czyli pojawiły się koszty związane z budową centrum symulacji medycznej; istnieją one na wszystkich liczących się uniwersytetach medycznych świata, m.in. w Stanach Zjednoczonych, a nawet w Chinach, które w ostatnim czasie bardzo unowocześniły swoje kształcenie. Również wiele uniwersytetów europejskich na stałe wprowadziło ten sposób uzupełnienia kształcenia medycznego, uwzględniając, że dostęp do pacjenta jest coraz trudniejszy.

O jakich dodatkowych kosztach mówimy?

Wprowadzenie zmian jedynie na szóstym roku kosztowałoby tylko z tytułu zwiększenia zatrudnienia ponad 400 mln zł, a pełnego modelu kształcenia znacznie więcej. Myślę, że w Ministerstwie Zdrowia nie dokonano pełnej analizy sytuacji i tego, jakie będą skutki likwidacji stażu, a co za tym idzie – konieczności wprowadzenia zmian w kształceniu studentów.

Dlatego uważam, że likwidacja stażu, bez kontynuacji niezbędnych zmian w sposobie kształcenia, była złą decyzją. Lepiej było udoskonalić tę formę kształcenia znacznie mniejszymi środkami finansowymi, niż trzeba będzie teraz wyasygnować.

Czy MZ, podejmując decyzję o likwidacji stażu, konsultowało ją ze środowiskiem akademickim?

Jeden z wiceministrów, jeszcze poprzedniej kadencji, przedstawił tę koncepcję na posiedzeniach KRAUM-u. Wówczas podaliśmy wyliczenia kosztów, jakie ta zmiana będzie generowała. Szacując je, opieraliśmy się na bardzo ogólnikowych zasadach, ale już wtedy było wiadomo, że koszty będą ogromne.

W przypadku studentów będących obecnie na czwartym roku i roczników młodszych szósty rok ma być rokiem nauczania praktycznego. Czy szpitale kliniczne udźwigną taki ciężar i kto im ewentualnie pomoże?

To bardzo trudne pytanie. Z punktu widzenia teoretycznego jesteśmy przygotowani. Ale to jest tylko teoria. Wiele musiałoby się zmienić, zarówno jeśli chodzi o legislację, jak i finasowanie, żeby szósty rok był rokiem nauki w trzyosobowych grupach studenckich, z możliwością wykonywania czynności praktycznych przy pacjencie.

Obecnie grupy są większe, a studenci nie mają takich uprawnień – nie posiadając nawet częściowego prawa wykonywania zawodu, nie mogą ingerować w ciągłość powłoki ciała człowieka. Enigmatyczny zapis w ustawie o działalności leczniczej, że student współuczestniczy w wykonywaniu procedur, nic nie daje.

Współuczestniczenie może oznaczać, że student stoi kilka metrów od pacjenta i przygląda się. Czyli jak w takich warunkach nauczy się czynności praktycznych? Kto w sytuacji, w której student nie ma prawa do wykonywania czynności praktycznych, odważy się dopuścić studenta do ich wykonywania, kto poniesie odpowiedzialność w przypadku pojawienia się zdarzenia niepożądanego?

No właśnie, kto?

Teoretycznie odpowiedzialność powinien ponieść lekarz opiekujący się studentem. Jednak w sytuacji, kiedy większość lekarzy akademickich zatrudnionych jest na umowach cywilnoprawnych, czyli na kontraktach, spada na nich przynajmniej część odpowiedzialności za wystąpienie ewentualnego zdarzenia niepożądanego. Który z asystentów weźmie na siebie takie ryzyko i koszty podwyższonego ubezpieczenia?

Ministerstwo bagatelizuje ten problem. Uchwały KRAUM-u wielokrotnie były przekazywane Ministerstwu Zdrowia, otrzymał je też pan minister Marian Zembala. Odpowiedź zawsze była enigmatyczna i nierozwiązująca tego problemu, co podkreślają prawnicy uczelni.

Czyli?

Jak się ostatnio dowiedzieliśmy z pisma ministerstwa, liczebność grup jest sprawą uczelni, a nie ministerstwa. Jeżeli uczelnia chce i stać ją na prowadzenie zajęć w trzyosobowych grupach, może to robić. Ministerstwo więcej nie zapłaci. Jeżeli chodzi o odpowiedzialność studenta, w ustawie jest zapis o współuczestniczeniu, więc o co nam chodzi.

A tajemnica lekarska?

To kolejny problem. Student jest z niej wyłączony, ponieważ nie ma żadnego ustawowego zapisu, na który można by się powołać i nakazać mu zachowanie tajemnicy – nie jest lekarzem, nie składał przysięgi. Ponadto książeczka umiejętności praktycznych wprowadzona rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia z 2012 r. jest fikcją. Mowa w niej m.in. o wykonaniu tracheotomii czy intubowaniu pacjenta.

Kto pozwoli dotknąć się do chorego studentowi, który nie ma uprawnień? Pozostaje więc jedynie szkolenie na symulatorach, które jednak nie są dostępne w odpowiednich ilościach na uczelniach medycznych.

Jakie są szanse na ich wprowadzenie?

Jesteśmy już po rozmowach uzgodnieniowych odnośnie zakupu i przygotowania symulatorów na wszystkich uczelniach medycznych. Ale trzeba pamiętać, że studenci będą zdobywać umiejętności tylko na manekinach. Tak można nauczyć się technologii wykonania, ale biologia lubi przecież zaskakiwać. Nie można kształcenia praktycznego zastąpić symulacjami komputerowymi.

Lepszy byłby staż?

Myślę, że tak. Należało go poprawić, nawet choćby przypisując uczelniom w zakresie nadzoru, tak jak to ma miejsce w przypadku farmaceutów. Może trzeba było go skrócić, choć są kraje, które staż wydłużyły, jak np. Szwecja do 18 miesięcy.

Warto uczyć się od tych, którzy mają za sobą już wiele innowacji. Wielka Brytania swego czasu zrezygnowała z prowadzenia zajęć anatomii z prosektoriami, przypisując ją do pobieżnego poznania przed każdym działem medycyny. Po 10-letnim okresie obserwacji, kiedy o 25 proc. wzrosła liczba popełnianych przez lekarzy błędów z tytułu nieznajomości anatomii, szybko wrócono do tradycyjnego nauczania.

W mojej opinii staż poprowadzony przez uczelnie medyczne przy znaczącym współudziale izb lekarskich mógłby w sposób efektywny i korzystny dla absolwentów wykorzystać przewidziany okres jego odbywania i dać dobre przygotowanie do rezydentury. Poprawiajmy to, co jest, a nie zastępujmy niesprawdzonym, które trzeba testować na żywym organizmie.

Jakie są największe problemy uniwersytetów medycznych?

Niedofinansowanie. Uniwersytety medyczne na całym świecie są najdroższymi szkołami, bo ich kształcenie musi być bardzo wysublimowane i na najwyższym poziomie. Poza odpowiednią bazą dydaktyczną, muszą dysponować właściwą kadrą, tak opłacaną, żeby lekarze chcieli być nauczycielami. Obecnie chętnych jest coraz mniej.

Ile pieniędzy potrzeba?

Obecnie uczelnie medyczne dostają z budżetu państwa około 60 proc. kosztów, jakie ponoszą. Resztę muszą zarobić, żeby się utrzymać. Ideałem byłoby dostać 100 proc. ponoszonych kosztów, a to, co każda z uczelnia zarobi, przeznaczyć na jej rozwój.

Ile zarabia asystent?

Obecnie, po trzech podwyżkach, 2600 zł brutto. Na rezydenturze od razu dostaje ponad 3 tys. zł. Wiem, że nauczyciel akademicki nigdy nie zarobi tyle, co lekarz praktykujący, tak jest na całym świecie, ale niech dostaje pensję, z której się utrzyma, pracując w jednym miejscu.

Są już problemy kadrowe?

Oczywiście, że są. W klinikach może nieco mniejsze niż w zakładach teoretycznych czy przedklinicznych, jak patomorfologia, radiologia, mikrobiologia, ale są. Brak też ogólnokrajowego planu systematycznej modernizacji uczelni medycznych i szpitali klinicznych z kolejkowaniem potrzeb.

Gdyby istniał, każdy czekałby spokojnie na zmiany, wiedząc, że nadejdą w określonym czasie. W niepewności pracuje się źle. Ponadto powstają nowe uczelnie medyczne, gdy te już istniejące są niedofinasowane.

Z czego to wynika?

Z irracjonalnej wizji, że w każdym województwie ma być szkoła medyczna. W Stanach Zjednoczonych po wojnie powstała tylko jedna szkoła medyczna. W Polsce w ciągu roku otwarto trzy.

„Staramy się wpoić przyszłym lekarzom wzorce prawidłowego zachowania, podejścia do pacjenta, ale to nie my dokonujemy wyboru kandydatów. System kwalifikacji na studia medyczne kompletnie rozmija się z tym, czego rzeczywiście potrzebuje pacjent” – jak powinien wyglądać nabór?

System weryfikacji, który uwzględnia jedynie liczbę punktów uzyskanych na teście maturalnym jest niewystarczający – tak nie można właściwie zweryfikować przygotowania i wiedzy kandydata na studia medyczne. Powinny być rozbudowane egzaminy kwalifikujące, opracowane przez kadrę nauczycieli akademickich.

Wyniki uzyskiwane w szkole średniej są istotne, ale trzeba wziąć pod uwagę także działalność społeczną kandydata, empatię, umiejętność funkcjonowania w zespole, bo tego wymaga medycyna XXI w.

Potrzebna jest też bezpośrednia rozmowa z kandydatem, by zobaczyć, czy wychowany został w kulturze pomocy drugiemu człowiekowi. Taka weryfikacja to inwestycja w przyszłość; odległą przyszłość, która zaprocentuje niezwykle wysoko.

Jak zmienić sposób rekrutacji?

Zgłaszaliśmy już taki postulat. Ustawodawca nie ma nic przeciwko rekrutacji wieloetapowej, możemy ją wprowadzić – na koszt i ryzyko uczelni. Wymaga to jednak dużej pracy przygotowawczej oraz wprowadzenia jednorodnego systemu we wszystkich uczelniach medycznych.

Jak wygląda przygotowanie przyszłych lekarzy do kontaktów z pacjentami?

To indywidualna sprawa uczelni, gdyż uczelnie mają możliwość wprowadzenia dowolnego przedmiotu. Do dyspozycji jest blisko 300 godzin. Kiedyś prowadziliśmy takie zajęcia fakultatywne, ale nie cieszyły się wielkim zainteresowaniem. Teraz jest to przedmiot obowiązkowy.

Psychologowie kliniczni uczą studentów podejścia do drugiego człowieka, komunikacji z pacjentami. Jednak nikt nikogo nie nauczy empatii na studiach. To coś, z czym się człowiek rodzi i czego uczy się w domu rodzinnym. Możemy pokazać pewne zasady prowadzenia konwersacji, ale one i tak nigdy nie dorównają naturalnej empatii.

Jakie były pana najważniejsze cele jako przewodniczącego Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych?

Zmierzyć się z problemem reorganizacji kształcenia i związanych z tym zmian prawnych, m.in. brakiem ustawy o szpitalach klinicznych, które muszą konkurować o kontrakt ze spółkami samorządowymi.

Nie mają żadnych preferencji jako szpitale państwowe, które kształcą kadrę, podczas gdy na całym świecie szpitale kliniczne są wyłączone z systemu i dodatkowo finansowane. Przez ponad trzy lata walczyliśmy bardzo dzielnie. Niestety, wciąż jesteśmy lekceważeni przez Ministerstwo Zdrowia. Na razie jakoś sobie radzimy.

Uczelnie medyczne są bardzo wysoko uplasowane wśród innych uczelni w kraju i cenione na forum międzynarodowym; jako jedyne w Polsce mają akredytację amerykańską. Ale nie jest tak, jak być powinno. Rektor nie powinien zajmować się ciągłym rozwiązywaniem problemów, ale skupić na strategii rozwoju uczelni i na jakości kształcenia studentów.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 11/2015