Prof. Jarosław Kaźmierczak: Ablacja to terapia z wyboru i przekonania

Prof. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie: Zamiast wymieniać rodzaje zaburzeń rytmu serca, które możemy leczyć ablacją – lepiej zapytać: których rodzajów zaburzeń rytmu nie możemy leczyć tą metodą?

Ablacja podłoża arytmii, jeden z wiodących tematów XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie”, to procedura o stale rosnącej roli w zakresie leczenia różnych rodzajów zaburzeń rytmu. Które arytmie można leczyć za pomocą tej metody, a których nie? Ablacje nie są chyba remedium na wszystkie rodzaje zaburzeń rytmu?

Na wszystkie rzeczywiście nie, natomiast o ile do niedawna mówiliśmy jeszcze o istotnych ograniczeniach ablacji, dziś coraz częściej patrzymy na to zagadnienie odwrotnie, pytając: których rodzajów zaburzeń rytmu serca nie możemy jeszcze leczyć tą metodą? Ale po kolei. W rozwoju historycznym ablacje podłoża arytmii rozpoczęły się od tak zwanych częstoskurczów nadkomorowych.

25-30 lat temu to była najczęstsza arytmia leczona ablacją. W tym czasie za pomocą ablacji leczono tak zwane częstoskurcze węzłowe albo występujące w przebiegu zespołu WPW. Później zaczęto wykonywać ablacje trzepotania przedsionków – także jako pewnego rodzaju częstoskurczu nadkomorowego. W następnej kolejności pojawiły się ablacje częstoskurczów komorowych oraz ablacje migotania przedsionków. W międzyczasie w komorowych zaburzeniach rytmu pojawia się ablacja pobudzeń przedwczesnych komorowych, w szczególności tak zwanych idiopatycznych, z prawej komory, występujących w zdrowym sercu.

Późniejsze lata pokazały, że wielu pacjentów ma pobudzenia przedwczesne komorowe występujące w znaczących ilościach – kilka, kilkanaście tysięcy na dobę, nie tylko z prawej komory (to najczęstsza lokalizacja), ale także z różnych miejsc w lewej komorze serca, a także występujących pozasercowo, w płatkach zastawki aortalnej. Takie arytmie także w tej chwili leczy się metodą ablacji. Obecnie w praktyce klinicznej dominują dwa rodzaje ablacji: ablacja RF, w której wykorzystuje się energię ciepła – prąd o częstotliwości radiowej – i krioablacja, w której wykorzystuje się chłodzenie (mrożenie) tkanek. Rozwijane i stosowane są także inne metody, takie jak nietermiczna metoda elektroporacji.

W przypadku jakich rodzajów zaburzeń rytmu serca ablacja nie będzie optymalna?

Sztandarowy przykład to migotanie komór, chociaż i tu w pewnym sensie pośrednio leczymy migotanie komór ablacją. Mianowicie: usuwamy czynnik, który bezpośrednio wyzwala migotanie – bezpośrednio wyzwala je najczęściej pobudzenie przedwczesne komorowe. Jeśli usuniemy pobudzenia przedwczesne komorowe, usuniemy czynnik, który wywołuje migotanie komór. Kolejny obszar, gdzie zaburzenia rytmu bardzo trudno jest leczyć ablacją, to złożone przedsionkowe zaburzenia rytmu, częstoskurcze przedsionkowe – chaotyczne, występujące najczęściej we wrodzonych wadach serca czy u pacjentów, którzy są po operacjach wrodzonych wad serca.

Chociaż i w tym przypadku trzeba powiedzieć, że oczywiście terapia ablacją jest tu możliwa i bardzo wiele takich zabiegów się wykonuje, jednak są to zdecydowanie zabiegi najtrudniejsze, ponieważ substrat zaburzeń rytmu jest w wymienionych przypadkach bardzo nieregularny i nieprzewidywalny. Bardzo ważne jest w tych rodzajach zaburzeń rytmu bardzo dokładnie poznanie anatomii serca pacjenta, ponieważ jest ona zmieniona zarówno na skutek samej wady, jak i na skutek korekcji kardiochirurgicznej – w sercu występują dodatkowe cięcia, blizny. Nieraz wstawia się sztuczne nie tylko zastawki, ale także sztuczne fragmenty ściany serca czy sztuczne naczynia. To wszystko ma wpływ na zaburzenia rytmu serca i ich skomplikowanie, specyfikę.

A migotanie przedsionków?

Ablacje napadowego i przetrwałego migotania przedsionków wykonuje się z powodzeniem i wysoką skutecznością. Wyzwaniem jest terapia utrwalonego migotania przedsionków. Jeżeli migotanie przedsionków się już utrwali, przedsionki są bardzo zmienione chorobowo, zwłókniałe. Problemem jest wówczas miarodajna ocena zwłóknień w przedsionku. Najlepiej ocenia je rezonans magnetyczny, ta metoda nie jest jednak szeroko dostępna. Utrwalone migotanie przedsionków to zatem arytmia, która w kontekście ablacji jest również wciąż poza naszym zasięgiem.

Czy rosnąca rola ablacji podłoża arytmii to stały trend?

Tak, na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat, szczególnie w migotaniu przedsionków, widzimy stały trend: podnoszenie klasy wskazań ablacji. Pamiętam, kiedy ablacja w migotaniu przedsionków miała wskazanie IIb („można rozważyć”), dziś już „zaleca się” albo „należy rozważyć” tę formę terapii, nawet bez uprzedniego leczenia farmakologicznego.

Obecnie, jeśli pacjent ma napad migotania przedsionków albo rozpoznane migotanie przedsionków po raz pierwszy, to u części chorych w takiej sytuacji możemy mówić o ablacji jako leczeniu pierwszego rzutu czyli bez fazy farmakoterapii. To chorzy, u których na przykład szybki rytm w przebiegu migotania przedsionków powoduje pogarszanie funkcji serca i pojawia się u nich tak zwana tachykardiomiopatia. W takiej sytuacji nie trzeba rozważać leczenia farmakologicznego – można od razu kierować chorego na ablację migotania przedsionków.

U jakich jeszcze pacjentów warto rozważyć leczenie metodą ablacji?

Z pewnością u pacjentów z częstoskurczami nadkomorowymi ablacja to obecnie metoda z wyboru. Po pierwszym epizodzie częstoskurczów nadkomorowych powinniśmy już rozważyć ablację, a przy nawrotach arytmii, przy powtarzających się epizodach częstoskurczów nadkomorowych, powinniśmy preferować ablację nad leczenie farmakologiczne. W klasycznym trzepotaniu przedsionków, bardzo opornym na farmakoterapię, i migotaniu przedsionków mamy ablację uwzględnioną w wytycznych w I klasie wskazań („zaleca się”).

W pierwszej kolejności powinniśmy podjąć leczenie antyarytmiczne lekami klasy pierwszej i trzeciej. To jest klasa pierwsza wskazań, a jak ktoś ma migotanie przedsionków leczone beta-blokerami, to u takiego pacjenta ablacja jest w klasie IIA („należy rozważyć”). Można się zastanawiać, czym się różni pacjent, który jest leczony lekami klasy pierwszej lub trzeciej od pacjenta leczonego beta-blokerami. Odpowiedź jest prosta: u tych pacjentów, którzy są leczeni beta-blokerami jako opcję terapeutyczną mamy jeszcze w zanadrzu leki klasy pierwszej i trzeciej. Jak zaś u kogoś leki klasy pierwszej i trzeciej okazały się nieskuteczne, jest bardzo mało prawdopodobne, że beta blokery będą skuteczne.

Jednym słowem, w drugą stronę mechanizm dodatkowej opcji farmakoterapii już nie zadziała, co potwierdzają wyniki badań. Oczywiście oprócz rodzaju arytmii w procesie kwalifikacji pacjenta bierzemy pod uwagę także jego: wiek, ewentualne inne schorzenia, specyfikę budowy anatomicznej (dostęp do serca). Ogólna chorobowość pacjenta ma znaczenie dla skuteczności ablacji. Zresztą, jak w każdym leczeniu, im pacjent ma więcej chorób, tym zasadniczo efekty leczenia są gorsze. Nie mniej istotne są czynniki związane ze stylem życia: optymalna masa ciała, skuteczne leczenie nadciśnienia i cukrzycy, nieużywanie alkoholu i wyrobów tytoniowych, używek. Już dzięki efektywnym wynikom pracy pacjenta nad tymi obszarami widzimy, że efektywność procedury ablacji jest realnie wyższa.

W procesie podejmowania decyzji o wyborze metody terapii pacjent ma znaczący głos?

Z pewnością chory powinien być świadomy wszystkich aspektów różnych rozważanych opcji terapeutycznych i jako lekarze musimy o to zadbać. Oczywiście poza preferencjami pacjenta w doborze metod leczenia musimy brać pod uwagę przede wszystkim obiektywne czynniki kliniczne, w tym na przykład przeciwwskazania do zastosowania każdej rozważanej opcji terapii. Ablacja będzie na przykład preferowana u tych pacjentów, u których leki antyarytmiczne są przeciwwskazane i po prostu nie da się ich zastosować.

Innym przykładem są czynniki „życiowe”. Pacjenci, którzy wykonują zawody, gdzie napady arytmii zagrażałyby ich bezpieczeństwu, ale także bezpieczeństwu publicznemu (to na przykład: zawodowi kierowcy, maszyniści, piloci samolotów, przedstawiciele służb mundurowych), muszą być skutecznie leczeni, żeby pozostać aktywnymi zawodowo. W takich grupach pacjentów także możemy rozważyć ablację bez uprzedniego leczenia farmakologicznego.

Jak skuteczna jest obecnie procedura ablacji?

Odpowiadając najkrócej: skuteczność ablacji jest wysoka. Trzeba przy tym zaznaczyć, że skuteczność tej procedury zależy od wielu czynników, w tym od rodzaju i mechanizmu arytmii. Przykładowo, mechanizm arytmii może być punktowy i wtedy w leczeniu metodą ablacji osiągniemy bardzo wysoką skuteczność. Im substrat (podłoże) arytmii jest bardziej rozległy, tym skuteczność zabiegu będzie niższa. Inna rzecz, że w ogólnym rozrachunku musimy oceniać nie tyle doraźną (co do zasady najwyższą), co odległą (spodziewanie nieco niższą) skuteczność metod terapii, bo przecież właśnie o to nam chodzi – o długotrwały efekt terapeutyczny.

I tak w napadowym migotaniu przedsionków odległa skuteczność zabiegowa ablacji (dwuletnia, pięcioletnia) wynosi pomiędzy 60 a 80 proc. Zdarza się, że sięga nawet 80-90 proc., ale jest to związane ze ściśle określonymi grupami pacjentów. W przetrwałym migotaniu przedsionków przyjmuje się, że pięcioletnia skuteczność ablacji wynosi mniej więcej 60-70 proc. W częstoskurczach komorowych wyniki są gorsze, ale, jak wspomnieliśmy, sama choroba jest inna. Ta choroba jest bardziej progresywna, postępuje, tworzą się nowe miejsca, gdzie indukuje się arytmia. W klasycznym trzepotaniu przedsionków skuteczność ablacji wynosi ok. 80-90 proc.

Po jakimś czasie na powtórny zabieg ablacji wracają do nas naprawdę pojedynczy pacjenci. Inną grupą są chorzy trwale wyleczeni z danego rodzaju zaburzeń rytmu serca, którzy wracają po latach z inną arytmią – na przykład z migotaniem przedsionków, które rozwinęło się u nich wraz z wiekiem. To jednak zupełnie nowe schorzenie. Podsumowując, łatwiej dziś mówić nie o tym, które arytmie leczy się ablacją, tylko, o tym, których się tą metodą nie leczy.

Rozwój nowych technologii, w tym cewników diagnostycznych i terapeutycznych – z czujnikami kontroli temperatury, siły nacisku, kierunku ekspozycji mocy etc., systemów elektroanatomicznych pozwalających śledzić przebieg arytmii w sercu pacjenta czy wreszcie nowatorskich koncepcji, takich jak ablacja przeprowadzana z wykorzystaniem wiązek promieniowania rentgenowskiego, pozwalają przypuszczać, że ablacja jako metoda leczenia zaburzeń rytmu serca ma przed sobą interesującą przyszłość.

Rozmawiała: Marta Sułkowska