Prof. Mariusz Zimmer: Stare musi odejść

Obecna ginekologia i położnictwo wymaga zmian, również co do sposobu myślenia. Z prof. Mariuszem Zimmerem, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, rozmawia Lucyna Krysiak.

Jak wygląda zderzenie ginekologii i położnictwa z SARS-CoV-2?

Pandemia COVID-19 zaskoczyła nas wszystkich. WHO, do tej pory uznawana za wyrocznię w sytuacjach kryzysowych, moim zdaniem zawiodła na całej linii. Brak jakichkolwiek wytycznych spowodował, że towarzystwa naukowe w oparciu o swoje doświadczenia, zarówno w podstawach teoretycznych, jak i w praktyce, wyznaczały własne schematy postępowań. Także Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników z chwilą ogłoszenia pandemii wydało rekomendacje dotyczące postępowania w oddziałach położniczo-ginekologicznych i większość ośrodków położniczych się do nich stosowała, a Ministerstwo Zdrowia je przyjęło już na początku pandemii.

Jednak sytuacja była dynamiczna, przybywało zakażeń, miały one różny charakter, poprawiała się też dostępność do testów diagnostycznych, środków ochrony, personel medyczny nabierał doświadczenia i stało się oczywiste, że schemat postępowania wymaga modyfikacji. Szybka reakcja PTGiP w chwili, kiedy nikt nie był w stanie przewidzieć, co będzie dalej, okazała się kluczowa. Niestety, tworzenie szpitali izolacyjnych doprowadziło do wyłączenia z systemu opieki okołoporodowej wiele specjalistycznych oddziałów wykonujących unikatowe na skalę kraju procedury.

Dlatego, oceniając kondycję ginekologii i położnictwa w zderzeniu z SARS-CoV-2, uważam, że medycznie daliśmy i dajemy radę, ale narzucane odgórnie decyzje administracyjne, podejmowane przez urzędników, a nie lekarzy, wyrządziły wiele złego. Dotąd nie notowaliśmy tak dużej liczby przypadków prowadzenia ciąż, a często i ich rozwiązań, w oddziałach intensywnej terapii. Sam, będąc położnikiem z 40-letnim stażem, wykonywałem np. cięcie cesarskie u pacjentki podłączonej do ECMO, ale pierwszy raz w życiu widziałem tak częste zgony matek.

Czy pandemia zmieniła standardy prowadzenia ciąży, opieki okołoporodowej i neonatologicznej?

Standardy postępowania to ogólne zalecenia dotyczące sytuacji typowych. Od początku mojej kadencji wszystkie rekomendacje wydawane przez PTGiP mają preambułę mówiącą, że rekomendacja (w tym wypadku standard) ma nadać kierunek działania i postępowania, który może być zmieniony w zależności od indywidualnego przypadku, co m.in. napędza postęp medycyny. W sytuacjach nietypowych, a taką jest obecna pandemia, konieczna jest weryfikacja ustalonych standardów. Wytyczne zmieniały się więc w miarę zdobywania coraz to nowszych informacji na temat zjadliwości wirusa, jego zachowania się w organizmie itd.

To spowodowało, że np. stanowisko dotyczące wykonywania badań USG dopochwowych z marca 2020 r. zmieniło się od ekstremalnie ostrożnego do bardziej typowego. Ewoluował również sposób przyjmowania pacjentek do szpitala z testowaniem. Od pierwszych dni, kiedy nie było dostępu do testów Real-Time PCR, kiedy opieraliśmy się tylko na ankietach i objawach klinicznych, przez testy antygenowe, które pojawiły się później, aż do powszechnego stosowania testów PCR i szybkich testów, zmieniały się formy zabezpieczeń przed rozprzestrzenianiem się ognisk epidemicznych w oddziałach położniczych.

Nie uniknięto jednak zamykania całych oddziałów położniczych.

To dowód na to, jak straszny jest COVID-19 w położnictwie. Tutaj nie da się uniknąć kontaktu z rodzącą i mimo zabezpieczeń dochodziło do zakażeń wśród pacjentek i personelu medycznego. Byliśmy świadkami dramatycznych zgonów matek, ale też naszych współpracowników – kolegów i koleżanek. Od chwili wprowadzenia szczepień jest bezpieczniej, ale reżim epidemiczny utrzymujemy dalej. Szczepienia umożliwiły powrót do prawie pełnej normalności w oddziałach położniczych, ale „prawie” robi dużą różnicę. Z całkowitym przywróceniem pełnej działalności trzeba jeszcze zaczekać.

Wprawdzie większość oddziałów przywróciło porody rodzinne, ale pełne odwiedziny wciąż mogą stwarzać zagrożenie. Szczepienie chroni przed ciężkim przebiegiem choroby osobę zaszczepioną, ale nie chroni niezaszczepionych przed zakażeniem. I to jest powód utrzymania reżimu epidemicznego i np. noszenia maseczek podczas kontaktu na linii np. lekarz – pacjent (pacjent niezaszczepiony), co nie każdy rozumie, w tym również Rzecznik Praw Pacjenta, który w okresie największego szczytu pandemii w Polsce prowadził dochodzenie w moim szpitalu, dlaczego zalecamy, w momencie kontaktu pacjentki z personelem, noszenie maseczki. To jakiś absurd.

COVID-19 zapisze się w lecznictwie jako era teleporad. Czy jest możliwe leczenie pacjentek w ciąży na odległość?

Wiele decyzji organizacyjnych w tej sprawie było podejmowanych bez udziału ekspertów medycznych. Nie jest możliwe prowadzenie ciąży online i tu zażartuję: „płód nie może mówić”, więc jak ocenić stan płodu, stosując teleporadę? Oczywiście teleporada jest zdobyczą techniki informatycznej, a wdrażanie informatyzacji w tej tzw. biurokratycznej części działalności medycznej jest jak najbardziej wskazane i godne popierania. Przykładem jest elektroniczna recepta, ale leczenie na odległość w położnictwie nie zastąpi kontaktu z pacjentką. Uważam, że nasze doświadczenie organizacyjne zdobyte w czasie pandemii, w tym wykorzystywanie różnych technik informatycznych, jak np. tzw. sztucznej inteligencji w diagnostyce ginekologicznej, ma przyszłość, również poza okresem epidemii. Ale jeszcze raz powtórzę, nie w położnictwie, gdzie praktycznie mamy do czynienia z dwoma pacjentami.

Jak groźny jest dla matki i dziecka koronawirus?

SARS-CoV-2 jest nieobliczalny w skutkach. Dlatego każdą ciężarną z objawowym COVID-19 należy hospitalizować. Progresja objawów może nastąpić w ciągu kilku godzin. Mieliśmy taki przypadek. Wieczorem pacjentka manifestowała niewielkie objawy przeziębienia przy dodatnim wyniku testu PCR w kierunku SARS-CoV-2, a po czterech godzinach była już na intensywnej terapii, gdzie po kolejnych dwóch godzinach wykonano cięcie cesarskie. Kobieta urodziła dziecko o wadze 800 g, które już wypisano do domu, ale tylko z ojcem. Mama zmarła – pękło jej płuco.

Ile od początku pandemii odnotowano przypadków ciężarnych zakażonych koronawirusem, u których rozwinął się pełnoobjawowy COVID-19?

Jeszcze nie dysponujemy taką statystyką, ale w okresie 2,5 miesiąca, kiedy klinika, którą kieruję, decyzją wojewody była wyłączona z normalnego ruchu i przejęła obowiązki oddziału covidowego, przyjęliśmy ponad 350 ciężarnych z objawami COVID-19, z czego około 10 trafiło na OIOM, a dwie osoby zmarły. Może by przeżyły, gdyby były zaszczepione. PTGiP wydało jednoznaczne stanowisko zalecające szczepienia ciężarnych i to jest kolejny krok naszego towarzystwa w działaniach na rzecz walki z pandemią.

Czy koncepcja, by testować przyszłe matki pod kątem zakażenia SARS-CoV-2, ma sens?

Jak najbardziej tak. Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu od początku epidemii wprowadził testowanie metodą PCR nowo przyjmowanych pacjentów, i uważam, że jest to dobry przykład. Uniknięto w ten sposób pojawienia się ognisk epidemicznych nakazujących zamknięcie klinik na dłuższy czas, zagrażając tym samym systemowi opieki okołoporodowej na Dolnym Śląsku. Niestety, wiem, że nie wszystkie szpitale mające kliniki położnicze wykonują tego rodzaju testy. Trzeba jasno powiedzieć – na testach nie należy oszczędzać, obecna ginekologia i położnictwo wymaga zmian, również co do sposobu myślenia. Gonitwa za jak największą liczbą porodów kosztem bezpieczeństwa pacjentek jest postępowaniem wręcz nieetycznym.

Czy w pandemii bezpieczniej jest rodzić siłami natury czy poprzez cesarskie cięcie?

Wskazanie co do tego postępowania również ewoluowało – początkowo preferowano cięcia cesarskie, obecnie zaleca się sposób porodu według wskazań położniczych.

We wrześniu PTGiP organizuje kongres naukowy. Jakie są oczekiwania członków towarzystwa wobec tego wydarzenia?

Przede wszystkim chcemy się wreszcie spotkać i liczę, że w dniach 23-25 września br. dojdzie do tego na XXXIV Kongresie PTGiP, który organizujemy w Narodowym Forum Muzyki we Wrocławiu. Program jest opublikowany na stronie internetowej www.ptgin.pl, zapraszam do rejestrowania się. Przewidujemy oddzielną sesję poświęconą tematowi „Ciąża a COVID-19”, podczas której swoimi doświadczeniami i opiniami podzielą się eksperci z największych ośrodków w Polsce zaangażowanych w leczenie najtrudniejszych przypadków zakażeń SARS-CoV-2 u ciężarnych, a także, jak to bywa podczas spotkań bezpośrednich, będzie okazja do nawiązania bliższych kontaktów i rozmów w kuluarach. Epidemia COVID-19 wymusiła organizowanie spotkań naukowo-szkoleniowych online, gdzie wykładowca mówi do monitora i kompletnie nie widzi reakcji słuchaczy. Czekamy więc na możliwość bezpośredniego spotkania i powrotu do dobrych tradycji.