Prof. Piotr Rutkowski: nie czekajmy na Ministerstwo Zdrowia

Po raz pierwszy zaczniemy w sposób całościowy monitorować leczenie w tak ważnym obszarze ochrony zdrowia, jak onkologia – mówi prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, w rozmowie z Mariuszem Tomczakiem.

W dyskusji na temat Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO) dominuje perspektywa pacjenta. Prawie w ogóle nie mówi się o tym, w jaki sposób wpłynie ona na codzienną pracę lekarzy.

To prawda.

Porozmawiajmy więc o tym, co się zmieni z punktu widzenia osób, które diagnozują i leczą.

Ustawa o KSO wprowadza ważne zmiany w zakresie organizacji i zarządzania opieką onkologiczną. Strukturę sieci tworzą przede wszystkim Specjalistyczne Ośrodki Leczenia Onkologicznego (SOLO). Stopnie referencyjności zostały stworzone w oparciu o potencjał, jakim dysponuje dany szpital. Najbardziej skomplikowane świadczenia będą realizowane przez SOLO III poziomu, a te podstawowe przez SOLO I poziomu, co samo w sobie jest bardzo ważne dla lekarzy zajmujących się leczeniem nowotworów.

Dla nich bardzo ważny jest wzrost roli koordynatorów. W tej chwili działają głównie w ramach jednej placówki, ale dzięki sieci się to zmieni. SOLO I poziomu musi mieć dobry kontakt z SOLO III m.in. z uwagi na wspólne konsylia, które mają się odbywać między tymi ośrodkami. Formalna możliwość wykonywania telekonsultacji i e-konsylium jest bardzo ważna dla opieki nad pacjentem onkologicznym, ułatwiając pracę wielu lekarzom.

Jak jest obecnie?

Konsultujemy się między sobą „metodą chałupniczo-rzemieślniczą”, ponieważ obowiązujące przepisy w ogóle nie przewidują przeprowadzania e-konsylium. Moja klinika, zajmująca się czerniakami i mięsakami, od dwóch lat daje taką możliwość lekarzom z całej Polski. Co dwa tygodnie spotykamy się online, jeśli tylko koledzy chcą przedstawić jakiś trudny przypadek.

Okazuje się, że mimo iż są to nowotwory rzadkie, tylko co czwarty pacjent musi do nas przyjechać, by wykonać dodatkowe badania lub byśmy zajęli się jego leczeniem. Sądzę, że w przypadku częstych nowotworów te proporcje mogą być znacznie większe, bo w ramach e-konsyliów da się naprawdę wiele ustalić, co usprawnia pracę lekarza i przyspiesza leczenie.

Czy dzięki koordynatorom lekarze będą mniej obciążeni obowiązkami niezwiązanymi bezpośrednio z leczeniem?

Oczywiście. Koordynator ma pomagać pacjentom, ale też ułatwiać pracę lekarzom, np. przygotować pełną dokumentację, którą lekarz przedstawi na telekonsylium, a potem uzgodnić z pacjentem to, co powinien dostarczyć na wizytę w gabinecie. Do obowiązków koordynatora może należeć bezpośredni kontakt z innymi ośrodkami i lekarzami w celu ustalenia wizyty pacjenta, a obecnie na ogół jest inaczej. Część małych ośrodków wprawdzie już zatrudnia takie osoby, ale ich rola jest ograniczona. Niektóre mniejsze szpitale nie są przyzwyczajone do obecności koordynatorów i nie zdają sobie sprawy z ich roli. I dlatego część lekarzy nadal wykonuje to, czego nie powinni.

Na przykład?

W klinice, w której pracuję, przyjmujemy 30-40 pacjentów w trakcie jednodniowego pobytu w ramach immunoterapii. Bez koordynatorów nie byłoby to możliwe. Oni przede wszystkim opiekują się pacjentami, w tym omawiają badania, ale również sprawdzają, by wszystko zostało przygotowane w odpowiedni sposób dla osoby prowadzącej leczenie. To wszystko ułatwia pracę. Nasi koordynatorzy kontaktują się z koordynatorami z innych ośrodków w celu umówienia wizyty w naszej klinice albo na odwrót, a także informują, jakie dokumenty trzeba ze sobą zabrać. To też nie jest rola lekarza, ale koordynatora. Powinno się to stać standardem w KSO.

Placówki będące w sieci muszą wyznaczyć taką osobę dla każdego pacjenta. Czy koordynatorzy nie zostaną nadmiernie obciążeni obowiązkami?

Ich obecność to szansa, której nie wolno zmarnować. To prawda, że każdy ośrodek musi mieć swoich koordynatorów, ale przepisy nie narzucają wszystkiego w tej kwestii. Liczba koordynatorów i zakres ich obowiązków pozostaje w gestii dyrektora szpitala. Może ona zależeć m.in. od potencjału ośrodka, liczby zatrudnionych lekarzy oraz liczby pacjentów i ich chorób – inaczej trzeba traktować pacjentów gastroenterologicznych czy osoby z nowotworami płuca, a inaczej z rakiem piersi.

W Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, nie licząc oddziałów w Gliwicach i Krakowie, pracuje ponad 40 koordynatorów. Po 1 kwietnia 2025 r. może będziemy mieli więcej pracy, ale dzięki nim przepływ pacjentów w obie strony zostanie uproszczony.

Co jeszcze jest ważne dla lekarzy?

Mamy przygotowane wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne w większości nowotworów, które wspierają podejmowanie decyzji klinicznych. Są one dostępne na stronie Krajowego Ośrodka Monitorującego, którego funkcję pełni Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, pod adresem https://nio.gov.pl/instytut/nso/nso-wytyczne.

Kolejna ważna sprawa to elektroniczna karta diagnostyki i leczenia onkologicznego (e-DiLO). Jest już przygotowana, ale brakuje ostatecznych zmian w przepisach umożliwiających dostęp do niej wszystkim jednostkom. Sądzę, że wejdzie w życie za kilka-kilkanaście miesięcy. Obecnie czasami wygląda to tak, że pacjent przychodzi do onkologa i nie wie, czy ma założoną kartę, czy też nie, co blokuje diagnostykę.

Zdarza się, że pacjenci trafiają do nas ze stosem papierowych dokumentów, a nie wiadomo najważniejszego – jaki był dotychczasowy przebieg leczenia i diagnostyki. Jeśli będzie e-DiLO, to wszystkie jednostki otrzymają informacje o wcześniejszej terapii, co jest niezwykle cenną wiedzą. Czasami niepotrzebnie wykonuje się te same badania albo powtarza diagnostykę, która została już przeprowadzona, a czas szybko płynie, co niepokoi pacjenta i irytuje lekarza. Dostęp do tych informacji powinny mieć zarówno ośrodki zajmujące się leczeniem onkologicznym, jak i placówki POZ.

Kogo, oczywiście poza onkologami, w największym stopniu dotyczy sieć?

Wszystkich, którzy mają do czynienia z leczeniem nowotworów, w szczególności specjalistów zabiegowych, np. chirurgów ogólnych, torakochirurgów, chirurgów regionu głowy i szyi, chirurgów szczękowo-twarzowych, a także ginekologów, gastrologów, pulmonologów i urologów, ponieważ to właśnie lekarze tych specjalności przeprowadzają diagnostykę.

A patomorfologów?

Też. Oni już doświadczyli ważnych zmian w związku z KSO. Ok. 40 proc. ośrodków patomorfologicznych przeszło akredytację, co bardzo poprawiło jakość wyników. Założenie jest takie, by placówki w sieci, szczególnie SOLO III i SOLO II, korzystały tylko z akredytowanych pracowni. Nie wszystkie muszą znajdować się na miejscu, w szpitalu, ale każda powinna spełniać wysokie standardy w zakresie jakości badań. To właśnie ona stanowi główną bolączkę dla lekarza, ponieważ często na nich się oszczędza. Na szczęście sytuacja uległa poprawie, bo od niedawna akredytowane ośrodki patomorfologiczne mogą rozliczać jednorodne grupy badań patomorfologicznych (JGPato).

Czy powstanie KSO wpłynie na pracę lekarzy rodzinnych?

Na początku nie za bardzo. Sytuacja zmieni się po wprowadzeniu e-DiLO. Obecnie lekarze POZ skarżą się na brak informacji o pacjencie chorującym na nowotwór, a dzięki elektronicznej karcie otrzymają pełną wiedzę na temat jego leczenia, np. co to za choroba i w jakim jest stadium zaawansowania. To pomoże w opiece nad pacjentem ze strony POZ.

Planuje się również wprowadzenie paszportu onkologicznego w formie załącznika do e-DiLO. Będzie on podsumowywał dotychczasowe leczenie i dawał wytyczne na przyszłość m.in. w kontekście rehabilitacji, szczepień czy częstości badań kontrolnych, a zatem dostarczy ważnych informacji lekarzom rodzinnym.

Lekarzom dentystom też?

W paszporcie onkologicznym będą mogły znaleźć się wskazówki co do leczenia stomatologicznego. To oznacza, że lekarz dentysta zyska większą wiedzę o tym, jakiej opieki może wymagać pacjent w trakcie leczenia onkologicznego lub po jego zakończeniu. Podkreślam jednak, że to nie wejdzie w życie 1 kwietnia 2025 r.

Szpitale zakwalifikowane do KSO, które nie spełnią wskaźników minimalnych, będą zmuszone do wprowadzania zmian, a jeśli to nie pomoże, muszą liczyć się z wykluczeniem z sieci. Czy to powód do obaw?

Moim zdaniem szpitale, które będą chciały wykorzystać możliwości, jakie daje ustawa, nie mają się czego bać. Lekarze też. Uważam, że dzięki KSO lekarze – zwłaszcza z mniejszych ośrodków – zyskają większe wsparcie w opiece nad pacjentami ze strony placówek, w których jest odpowiednia wiedza i kompetencje. Otrzymają je bez konieczności płacenia za dodatkowe konsultacje lub „domagania się” o to. Obecnie część lekarzy ma z tym problem. O wprowadzenie wskaźników apelowało od dawna wielu lekarzy. Pozwolą one uzyskać informacje o wynikach leczenia, co jednak nie ma służyć piętnowaniu, lecz pomóc we wskazaniu, co trzeba poprawić i gdzie.

Aktualnie brakuje ewaluacji tego, co dzieje się w ramach opieki onkologicznej w naszym kraju i w poszczególnych ośrodkach. Na konferencjach lekarskich od dawna skarżymy się, że nie wiadomo, jaki tak naprawdę skutek przynosi leczenie onkologiczne w Polsce. Obecnie monitoruje się sytuację tylko w Breast Cancer Unit i Colorectal Cancer Unit, czyli jednostkach wyspecjalizowanych w leczeniu raka piersi i raka jelita grubego. Dzięki KSO po raz pierwszy zaczniemy w sposób całościowy monitorować leczenie w tak ważnym obszarze ochrony zdrowia, jak onkologia.

Z jakim krajem można porównać model opieki onkologicznej w Polsce przewidziany w KSO?

Trudno wskazać jedno państwo. W największym stopniu doświadczenia czerpane są z Francji, krajów skandynawskich i Holandii. W Europie Zachodniej większość systemów opieki onkologicznej opiera się na jakiejś sieci. Można więc powiedzieć, że to, co robimy w Polsce, wpisuje się w doświadczenia wielu państw i nie wyważamy otwartych drzwi. Nawiasem mówiąc, w Holandii czy Skandynawii pacjenci też są „wyznakowani” odpowiednikiem naszej karty DiLO.

Jak wielkie nadzieje należy pokładać w zmianach, o których rozmawiamy?

Ustawa daje narzędzia, a nie gotową receptę na rozwiązanie wszystkich bolączek w polskiej onkologii. Nikt chyba też nie uważa, że wszystko będzie działać sprawnie w ciągu pierwszych dwóch miesięcy. Środowisko lekarskie powinno jak najbardziej wykorzystać możliwości pojawiające się po wejściu w życie KSO. Trzeba lepiej spożytkować to, co mamy, bo onkologów w najbliższym czasie nie przybędzie.

Dlatego apeluję o zapoznanie się z ustawą i informacjami o sieci. Nie czekajmy też, by wszystko zorganizowało Ministerstwo Zdrowia czy szpital. Mamy jeszcze kilka tygodni, które da się wykorzystać, zamiast czekać z myślą: „zobaczymy, co się wydarzy po 1 kwietnia”. Nasz ośrodek m.in. zainicjował kontakty z SOLO I i organizuje szkolenia dla koordynatorów na Mazowszu.

Czego, co jest ważne dla lekarzy, zabrakło w ustawie?

W tej chwili nie ma możliwości koordynowania działań profilaktycznych dla całego społeczeństwa w obszarze onkologii. Zgodnie z przepisami sieć obejmuje tylko osoby z podejrzeniem nowotworu i pacjentów z założoną już kartą DiLO. Tymczasem badania profilaktyczne dotyczą przede wszystkim pacjentów zdrowych. Musi być poprawka do ustawy, ponieważ jako lekarze chcemy wiedzieć, jaka jest skuteczność programów profilaktycznych na poziomie regionu czy kraju.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2025