Prof. Ryszard Lauterbach o sepsie u noworodka

Sepsa w okresie noworodkowym stanowi zawsze istotne zagrożenie dla życia, a przede wszystkim dla zdrowia dziecka w jego późniejszym okresie rozwoju czy nawet w dorosłym życiu. Dzieje się tak, gdyż organizm noworodka, a zwłaszcza dziecka urodzonego przedwcześnie, pozostaje bardziej bezbronny wobec groźnych bakterii, niż dzieje się to w późniejszym okresie życia.

Co więcej, niedojrzałość narządów, w tym przede wszystkim mózgu wcześniaka, jest powodem znacznie częściej występujących uszkodzeń, powstających w trakcie procesu zapalnego, jaki zawsze towarzyszy sepsie noworodka.

Najczęściej ulegającą uszkodzeniu jest struktura biała mózgu. Statystyki określają ryzyko zgonu u wcześniaka ważącego po urodzeniu mniej niż 1500 g na poziomie ok. 20 proc. Natomiast ryzyko uszkodzenia neurologicznego waha się, według niektórych amerykańskich źródeł od 30 do nawet 80 proc.

Istnieją co najmniej trzy mechanizmy, odpowiadające w sepsie za przebieg choroby i rokowanie. Pierwszy to rodzaj patogenu, czyli bakterii wywołującej sepsę. Najgroźniejsze dla małego, niedojrzałego pacjenta są bakterie Gram ujemne, produkujące liczne toksyny, które rozkręcają reakcję zapalną w organizmie chorego wcześniaka.

Bakterie te na szczęście coraz rzadziej są przyczyną zakażeń u noworodków, co wynika z przestrzegania zasad aseptyki, stosowania sprzętu jednorazowego użytku i prowadzenia nadzoru epidemiologicznego w oddziałach, gdzie ryzyko zakażenia jest największe, czyli w oddziałach intensywnej terapii noworodka.

Zdecydowanie częściej dochodzi do zakażenia bakteriami będącymi naturalną flora, np. skóry dziecka, czyli gronkowcami, ale nie tymi złocistymi, niebezpiecznymi dla zdrowia, a jedynie gronkowcami, tzw. koagulazo-ujemnymi, które znajdują się na powierzchni skóry w stanie zdrowia.

Stosując metody inwazyjne w procesie leczenia innych powikłań wcześniactwa, nakłuwamy skórę, zakładamy liczne cewniki do naczyń i chociaż wykonuje się te zabiegi przy zachowaniu wszelkich zasad aseptyki, to jednak czasem zdarza się ze dochodzi do penetracji bakterii do krążenia i droga krwi rozsiewa się po całym organizmie.

Na szczęście te bakterie nie są najczęściej przyczyną ciężkiego przebiegu sepsy i nie dochodzi z powodu infekcji przez nie spowodowanej do śmierci dziecka. Gorzej sytuacja wygląda z kolejnym istotnym źródłem zakażenia, czyli przewodem pokarmowym niedojrzałego dziecka.

W tym przypadku, niedojrzała bariera jelitowa często jest zbyt mało szczelna dla bakterii przebywających w przewodzie pokarmowym, które tam normalnie przebywają i w związku z tym mogą one swobodnie dyfundować do krwi itd. W tym przypadku są to bakterie o wiele bardziej groźne od tych przebywających w stanie zdrowia na skórze.

Podstawą leczenia sepsy jest antybiotykoterapia – najlepiej celowana, czyli taka która bezpośrednio niszczy bakterię. Należy przy tym podkreślić fakt, że sama antybiotykoterapia, zastosowana niepotrzebnie jest u najmniejszych pacjentów, ważących poniżej 1000 czy 1500 g niezwykle niebezpieczna, mogąca doprowadzić do ciężkich powikłań i następstw dla dalszego życia dziecka.

A zatem neonatolog stoi na bardzo trudnej pozycji, wiedząc że musi z jednej strony jak najwcześniej rozpocząć proces leczenia, a z drugiej strony zdaje sobie sprawę z konsekwencji niepotrzebnej terapii antybiotykiem.

Zdajemy sobie sprawę, że nie tylko rodzaj antybiotyku decyduje o powodzeniu leczenia – często jest to odpowiedni sposób podaży, który pozwala utrzymać poziom antybiotyku we krwi u chorego wcześniaka powyżej wartości minimalnej, hamującej wzrost bakterii przez możliwie maksymalnie długi okres leczenia.

Kolejnym etapem jest próba ograniczania reakcji zapalnej, mogącej mieć tak fatalny wpływ na struktury niedojrzałego mózgu wcześniaka. Tutaj możliwości jest mniej, nie mniej jednak należy o tej składowej pamiętać.

Proces zapalny to mechanizm prowadzący do zaburzeń krzepnięcia krwi. O tym pamiętamy i w sposób ciągły monitorujemy możliwość takich zaburzeń aby w odpowiednim momencie zainterweniować i zahamować nadmiernie aktywny proces krzepnięcia, co może prowadzić do powstania licznych zakrzepów i zatorów w drobnych naczyniach ważnych narządów i uszkodzić ich funkcje w sposób nieodwracalny.

W tym całym procesie intensywnego leczenia, musimy także pamiętać o tym, aby organizm chorego wcześniaka otrzymywał niezbędne składniki żywieniowe, które dostarczamy zarówno drogą dożylną, jak i w postaci niewielkich porcji najlepiej pokarmu matki.

To zmniejsza zarówno proces zapalny, jak i zabezpiecza przewód pokarmowy przed niekorzystnymi zmianami, wynikającymi z konieczności ograniczenia dostawy pokarmu wyłącznie drogą przewodu pokarmowego.

Leczenie sepsy u noworodka, a zwłaszcza u dziecka urodzonego przedwcześnie to skomplikowany system działań, zależny od ciężkości stanu klinicznego, rodzaju bakterii i stopnia dojrzałości pacjenta. Naczelnym celem jest szybkość działania, ale jednocześnie nasza interwencja winna być pozbawiona niepotrzebnej inwazyjności, która może powodować niekorzystne skutki dla rozwijającego się mózgu.

Pamiętać bowiem należy że w tym okresie życia mózg człowieka charakteryzuje się największym stopniem plastyczności i w związku z tym może ulegać pewnym zmianom, nie zawsze korzystnym, pod wpływem takich bodźców które w późniejszym okresie życia nie mają żadnego znaczenia.

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach
Klinika Neonatologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum