Prof. Teresa Jackowska: Tu nie chodzi o upór pediatrów

Z prof. Teresą Jackowską, konsultantem krajowym w dziedzinie pediatrii, członkiem Zarządu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, ordynatorem Klinicznego Oddziału Pediatrycznego Szpitala Bielańskiego w Warszawie i kierownikiem Kliniki Pediatrii CMKP, rozmawiają Marta Jakubiak i Lidia Sulikowska.

Foto: Marta Jakubiak

Coraz więcej lekarzy wypowiada klauzulę opt-out. Jak wygląda sytuacja w oddziale, którym pani kieruje?

W oddziale pediatrycznym Szpitala Bielańskiego w Warszawie opt-out wypowiedzieli wszyscy dyżurujący rezydenci i niektórzy lekarze specjaliści. Z tego powodu musieliśmy przejść na równoważny czas pracy. Styczeń jakoś przetrwamy, ale jak będzie dalej, zobaczymy.

Problem z kadrą lekarską na oddziałach pediatrycznych jest jednak bardziej złożony. Większość pediatrów to kobiety. Częściej decydują się pracować w poradniach, w tym w lecznictwie komercyjnym, a nie w szpitalu, gdyż pensja jest tu niższa, a na dodatek trzeba dyżurować. W wielu szpitalach pediatrzy otrzymują niższe wynagrodzenie zasadnicze niż rezydenci, więc trudno się dziwić, że wolą etat w przychodni.

Jako konsultant krajowy dostaję sygnały z różnych regionów Polski, że w szpitalach brakuje rąk do pracy w godzinach popołudniowych i nocnych, stąd najlepszym wyjściem zarówno dla dzieci, jak i doskonalenia zawodowego lekarza byłoby łączenie pracy w POZ z pracą w oddziale, np. w ramach dyżurów.

SOR-y od lat są przeciążone. Czy ten problem dotyczy też przyjęć dzieci?

Rodzice nagminnie zgłaszają się do szpitali z dziećmi, nawet w godzinach pracy POZ, twierdząc, że w swojej przychodni nie mogli dostać się do pediatry. Nierzadko jest to jedyny argument, dlaczego w godzinach pracy poradni rodzice zgłaszają się z dzieckiem bezpośrednio na SOR. W roku 2014 w SOR przyjęliśmy 31 proc. dzieci bez skierowania. Podobne dane wykazują szpitale z innych rejonów Polski. O tym, że większość wizyt w SOR to pacjenci ambulatoryjni, świadczy fakt, że tylko 36,8 proc. pacjentów wymagała hospitalizacji.

Jest też grupa rodziców, która leczy swoje dziecko tylko doraźnie, poza poradnią, zgłaszając się tylko w stanach nagłych do szpitala – na SOR czy do nocnej pomocy lekarskiej. Dziecko powinno być pod opieką lekarza w przychodni, bo tylko tam może być realizowana ciągłość opieki profilaktycznej i interwencyjnej w czasie choroby. Niestety część rodziców tego nie rozumie, albo nie zostało to im dobrze przekazane.

Czy oddziały pediatryczne także są przepełnione?

Na podstawie codziennych obserwacji mogę powiedzieć, że część rodziców wręcz jest zadowolona, że ich dziecko przyjęto na oddział. Często nawet nalegają na hospitalizację, choć tak naprawdę nie jest ona niezbędna. Od razu zakładają, że nie poradzą sobie z podaniem antybiotyku doustnie lub że nie będą umieli nawodnić dziecka w domu.

1 grudnia weszła w życie ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej. Na etapie legislacyjnym zawierała ona zapisy, które miały eliminować pediatrów z POZ, potem je złagodzono, wprowadzając regulację, dzięki której od 2025 r. pediatrzy mieli nadal udzielać świadczeń, ale tylko dzieciom do 7. r.ż. Ostatecznie jednak także z tego ograniczenia zrezygnowano.

Zgodnie z uchwalonymi zapisami ustawy, pediatrzy mogą leczyć dzieci i młodzież do 18. r.ż., pod warunkiem ukończenia do końca 2024 r. kursu w dziedzinie medycyny rodzinnej. Szczegóły dotyczące kursu ma określić minister zdrowia w drodze rozporządzenia. Prawdopodobnie będzie to kilkudniowe szkolenie. W czasie prac nad zmianami programu specjalizacji możemy te elementy kształcenia włączyć także do programu specjalizacji z pediatrii, dzięki czemu przyszli specjaliści, którzy chcą pracować w POZ, nie będą musieli kończyć kursu, o którym mówi ustawa.

Dlaczego pediatrom tak zależało na pozostaniu w POZ?

Tu nie chodzi o upór pediatrów. Patrzymy z punktu widzenia dobra małoletniego pacjenta. Rodzice chcą, aby ich dziećmi opiekowali się odpowiednio przeszkoleni lekarze. Nam również zależy na jak najlepszej opiece nad dziećmi. Specjalizacja z medycyny rodzinnej trwa 4 lata, w tym staż pediatryczny tylko 5 miesięcy, który może być realizowany w szpitalu lub poradni, kurs „opieka nad dziećmi i młodzieżą” trwa 5 dni, a na 29-dniowym kursie „wybrane problemy kliniczne” omawiane są przez internistów problemy medyczne. Pediatra w czasie swojego 5-letniego szkolenia specjalizacyjnego zdobywa wielospecjalistyczną wiedzę na temat diagnostyki i leczenia chorób u dzieci na wielu stażach i kursach. Zdobywa także niezbędną wiedzę w zakresie szczepień i profilaktyki dzieci. W czasie szkolenia ma także staż w poradni.

Czy istnieje problem zgłaszania się na SOR w szpitalach dziecięcych osób dorosłych?

To zależy od specyfiki miasta i funkcjonującej w nim społeczności. Chciałam jednak zwrócić uwagę na inny aspekt tej sprawy. W wielu mniejszych miejscowościach, gdzie nie ma szpitala dziecięcego, a jest tylko oddział, dzieci zgłaszane są na SOR czy izbę przyjęć w szpitalu wielospecjalistycznym, gdzie większość oddziałów jest dla osób dorosłych. W SOR/IP często nie ma lekarza pediatry.

Lekarze tam pracujący, interniści czy innych specjalizacji, często boją się leczyć dzieci, przez co od razu przekierowują dziecko na oddział pediatryczny, gdzie nie zawsze lekarz pediatra od razu może zająć się pacjentem ambulatoryjnym. Takie działania mogą doprowadzać do niebezpiecznych sytuacji, ze śmiercią dziecka włącznie. Być może w małych szpitalach to rozwiązanie jest do przyjęcia, ale w większej placówce rodzi ogromne problemy i stwarza zagrożenie dla bezpieczeństwa dzieci i lekarza.

Lekarze niemal każdej specjalności mówią, że ich dziedzina jest niedofinansowana. Nie inaczej jest w przypadku pediatrii.

Po wejściu w życie ustawy o sieci szpitali w pediatrii jest jeszcze gorzej, bo aby otrzymać za określone świadczenia na oddziale te same pieniądze, co przed reformą, musimy hospitalizować dziecko aż trzy doby, a więc aby oddział się zbilansował, konieczne jest wydłużenie hospitalizacji, w przeciwnym wypadku będzie to 65 proc. kosztów. Problemem jest też słabe wyposażenie i przestarzała infrastruktura oddziałów pediatrycznych, a także transport w trybie nagłym (dyżurowym) ciężko chorego dziecka między szpitalami. Brakuje karetek z lekarzem, który musi w takim przewozie uczestniczyć. Ostatnio mieliśmy taką sytuację w województwie łódzkim.

Czy rodzice naciskają lekarzy na wypisanie antybiotyków?

Jeśli rodzice czy opiekun dziecka ma zaufanie do pediatry, a ten potrafi wytłumaczyć, że 70 proc. infekcji spowodowanych jest przez wirusy i lepiej dziecko poobserwować 2-3 dni niż od razu aplikować antybiotyk, to takiego problemu nie ma. Najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie diagnostyki za pomocą szybkich testów w kierunku grypy, wirusa RSV, a także anginy paciorkowcowej czy badania CRP. Dzięki temu w wielu przypadkach można uniknąć niepotrzebnej antybiotykoterapii. W naszym oddziale lekarze mają dostęp do takich testów i chętnie z nich korzystają.

Lekarze sygnalizują problem z płynnym przejściem pacjentów z chorobą przewlekłą z systemu pediatrycznego do sytemu opieki nad osobami dorosłymi.

Na problem ten zwraca uwagę wielu specjalistów pediatrycznych, w tym nefrolodzy, immunolodzy, onkolodzy i hematolodzy dziecięcy oraz pediatrzy. Postulują, aby stworzyć specjalne zespoły medyczne, z pediatrą i specjalistą odpowiedniej dziedziny dla osób dorosłych, który wziąłby pod opiekę pacjenta w wieku np. 16-25 lat. W tym okresie prowadzona byłaby kompleksowa opieka pediatry i internisty. Nie może w przewlekłych chorobach decydować PESEL, czy pacjent ma być przyjęty na pediatrię czy internę, tylko specyfika danej choroby. Obecnie ogromnym problemem jest też opieka psychiatryczna nad dziećmi. Jest coraz więcej depresji, samobójstw, uzależnień wśród nieletnich, a stale brakuje miejsc na dziecięcych oddziałach psychiatrycznych.

Wyszczepialność dzieci utrzymuje się w naszym kraju na wysokim poziomie. Czy problem przeciwników szczepień nie jest przesadzony?

Rodzice chętnie zgłaszają się ze swoimi dziećmi na szczepienia. Na jednej z międzynarodowych konferencji medycznych nie chciano mi uwierzyć, że w Polsce aż 98 proc. dzieci jest zaszczepionych zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych. Nie można jednak nie zauważać, że liczba niezaszczepionych dzieci z roku na rok wzrasta, obecnie 40 tys. rodziców odmówiło szczepień swoich dzieci, to już „ostatni dzwonek”, aby bić na alarm.

Skąd się bierze to zjawisko?

Zawsze znajdą się radykalni antyszczepionkowcy, ale w kształtowaniu postawy proszczepiennej ogromną rolę odgrywa cały personel medyczny. Od recepcjonistki, przez pielęgniarkę, po lekarza. Rodzicom trzeba dać pełną wiedzę o wskazaniach i przeciwskazaniach do szczepień, uprzedzić o możliwych działaniach niepożądanych. Nie wolno jedynie straszyć wypisaniem z poradni, ale konsekwentnie i w zrozumiały sposób tłumaczyć potrzebę szczepień.

Dobrym rozwiązaniem jest stosowanie specjalnych formularzy kwalifikacji na szczepienie, dzięki którym lekarzowi łatwiej ocenić, czy dziecko może być zaszczepione, a rodzic czuje, że został o wszystko zapytany. Myślę, że warto byłoby podnieść taki dokument do rangi rekomendacji i obowiązkowych zaleceń. Cały czas staram się o przywrócenie poradni konsultacyjnych ds. szczepień dla dzieci, u których ze względu na stan zdrowia trzeba skomponować indywidualny kalendarz szczepień, co jest dość trudnym zadaniem dla lekarza w poradni. Powinny tam być też kierowane dzieci, których rodzice odmawiają szczepień.

Czy przeciwnicy szczepień są również wśród lekarzy?

Niestety tak. W niektórych przychodniach nawet 50 proc. zarejestrowanych dzieci jest niezaszczepionych. Uważam, że w takich placówkach lekarze nie rekomendują szczepień. Trzeba monitorować to zjawisko. Wiem, że Ministerstwo Zdrowia promuje postawę zgłaszania takich lekarzy do izb lekarskich. Powinniśmy iść tym śladem.

Przeciwnicy szczepień podkreślają, że szczepionki mogą wywoływać wiele chorób, w tym autyzm u dzieci.

Szczepionki rekomendowane w Programie Szczepień Ochronnych są bezpieczne i skuteczne. Nie ma naukowych dowodów, że którakolwiek z nich mogłaby wywołać choroby metaboliczne, neurologiczne czy immunologiczne. W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp medyczny we wczesnym rozpoznawaniu tych chorób i to w pierwszych miesiącach czy latach życia, dlatego wielu rodziców wiąże zachorowanie ze szczepieniem. Oczywiście po zaszczepieniu mogą wystąpić niepożądane odczyny poszczepienne (NOP), ale nie mają one z tymi chorobami nic wspólnego. Również nie wszystkie NOP-y muszą być związane bezpośrednio z podaną szczepionką. Może je wywołać samo ukłucie czy wrażliwość na jakiś składnik szczepionki, który może być obecny także w innych lekach.

Czy obecny kalendarz szczepień wymaga modyfikacji?

Dzięki staraniom Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. PSO, działającego przy ministrze zdrowia, dzieci urodzone od 1 stycznia 2017 r. mają zapewnioną bezpłatnie szczepionkę 10-ciowalentną przeciw pneumokokom. Są też refundowane szczepionki 13-walentne, ale niestety tylko dla dzieci z grup ryzyka, a dla wcześniaków tylko urodzonych do 27. tygodnia życia. Oczywiście obydwie szczepionki są bezpieczne i skuteczne w stosunku do antygenów, które zawierają, stąd bezwzględnie szczepionka PCV13 powinna być dostępna dla wszystkich dzieci z grup ryzyka do 19 r.ż., w tym wszystkich dzieci urodzonych poniżej 37. tygodnia ciąży. Powinniśmy też wprowadzić do PSO szczepionki pięcio- lub sześciowalntne, gdzie przy jednym ukłuciu zabezpieczamy przed pięcioma lub sześcioma chorobami (błonica, tężec, krztusiec, poliomyelitis, Hib, WZW typu B).

Czy któreś z obecnie obowiązkowych szczepionek mogą wypaść z kalendarza lub mieć rekomendację do podania w późniejszym okresie?

Rekomendowałam do PSO na 2018 r., aby szczepienie przeciw gruźlicy i WZW B odbywało się nie w ciągu 24 godzin po urodzeniu, ale przed wypisem ze szpitala, wyłączając oczywiście te dzieci, których matki mają dodatni antygen HBs, jednak w PSO nadal jest zapis, aby szczepienie wykonywać w pierwszych 24 godzinach życia noworodka. Podkreślam jednak, że ostateczną decyzję o tym, kiedy szczepić, i to w przypadku każdej szczepionki, podejmuje lekarz, a najważniejszym dokumentem dla lekarza jest charakterystyka produktu leczniczego.

Wracając do tematu szczepień przeciw WZW B, myślimy wręcz, aby całkiem z nich zrezygnować. Na razie jest jeszcze zbyt wcześnie, gdyż musimy mieć pewność, że monitorowanie w czasie ciąży nosicielstwa WZW typu B jest pełne i prawidłowe, ale na pewno w ciągu najbliższych kilku lat jest to do rozważenia. Kalendarz szczepień musi być dopasowany do epidemiologii świata oraz kraju, w którym ma obowiązywać, stąd w Polsce mamy szczepienia przy urodzeniu przeciw WZW i gruźlicy. O tym, że epidemiologia chorób jest niezwykle ważna, świadczy fakt, że Światowa Organizacja Zdrowia w 1980 r. uznała ospę prawdziwą za całkowicie wyeradykowaną i już nie szczepimy przeciw tej chorobie. Myślę, wkrótce podobnie będzie ze szczepieniami przeciw poliomyelitis – nie będą już potrzebne.