Prof. Włodzimierz Samborski: Czas docenić reumatologię

Gdyby, wzorem krajów zachodnich, do leczenia biologicznego włączano osoby z umiarkowaną aktywnością tych chorób, byłaby większa szansa na uniknięcie ich poważnych konsekwencji. Z prof. Włodzimierzem Samborskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Co kryje się za określeniem „reumatyzm”?

Wszelkie dolegliwości ze strony układu ruchu. To około 200 jednostek chorobowych, wśród których najczęstszą jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Dotyczy ona prawie każdej dorosłej osoby – choć jest kojarzona jako schorzenie starszych ludzi, to jednak może występować u wielu młodych osób, np. haluksy obserwuje się już u młodszych pacjentów i są one nie tylko efektem niefizjologicznych przeciążeń stóp, lecz po prostu zwyrodnień stawów śródstopno-palcowych palucha.

Jak traktować choroby reumatyczne o podłożu autoimmunologicznym?

Tych 200 jednostek chorobowych, kryjących się pod wspólnym nazewnictwem „reumatyzm”, dzieli się na 10 grup, wśród których rozgraniczamy choroby o podłożu zapalnym i niezapalnym. W grupie niezapalnych, których jest 90-95 proc., znajdują się zmiany zwyrodnieniowe stawów, gdzie u pacjenta w wynikach badań laboratoryjnych nie stwierdza się odchyleń od normy np. w zakresie wartości OB czy CRP.

Z kolei te o podłożu zapalnym, których jest ok. 5 proc., powstają w wyniku zaburzeń układu odpornościowego. Często mówi się, że są to choroby autoimmunologiczne, chociaż to pojęcie bywa nadużywane, zwłaszcza kiedy lekarz innej specjalności niż reumatolog ma kłopot z postawieniem diagnozy i wówczas mówi pacjentowi, że występuje u niego jakaś choroba autoimmunologiczna.

Na przykład chorobą z tej grupy jest choroba Gravesa-Basedowa, ale jest ona narządowo swoista (dotyczy tarczycy), natomiast choroby autoimmunologiczne o podłożu reumatycznym są narządowo nieswoiste, ponieważ zapalenie dotyczy wszystkich narządów. Nie mamy danych epidemiologicznych na temat częstości ich występowania, ale porównując się z Wielką Brytanią, która jest zbliżona geograficznie do Polski, na reumatoidalne zapalenie stawów choruje ok. 1 proc. społeczeństwa. Inne, zapalne choroby reumatyczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa czy układowe zapalenia naczyń, występują rzadziej.

Czy pacjenci z chorobami o podłożu zapalnym są bardziej narażeni na ciężki przebieg COVID-19?

Logika wskazywałaby, że skoro choroby autoimmunologiczne wiążą się z zaburzeniem układu odpornościowego, to tacy pacjenci powinni się łatwiej zakażać wirusem SARS-CoV-2 i ciężej przechodzić COVID-19. Paradoksalnie jednak, dzięki temu, że zażywają leki, np. metotreksat, hydroksychlorochinę lub małe dawki sterydów, prawdopodobnie zakażenie koronawirusem przechodzą łagodniej. Zresztą niektóre z tych leków są rekomendowane w leczeniu COVID-19, szczególnie w pierwszej fazie przebiegu tej choroby. Także sterydy czy niektóre leki biologiczne tłumiące burzę cytokinową wymieniane są w strategii leczenia COVID-19, np. inhibitory interleukiny 6.

Należy szczepić tych chorych?

Polskie Towarzystwo Reumatologiczne było jednym z pierwszych, które zajęło jednoznaczne stanowisko w tej sprawie, dzięki czemu lekarze POZ i innych specjalności otrzymali jasny przekaz, że nasi pacjenci bez względu na rozpoznanie oraz realizowany plan leczenia powinni się szczepić. Będącym w trakcie leczenia sterydami czy metotreksatem, lekarze czasem zalecają korygowanie dawek w okresie okołoszczepieniowym, co nie jest błędem, ale zgodnie ze światowymi wytycznymi zalecenia te zawsze powinny być dostosowane do indywidualnej sytuacji pacjenta.

W jakim stopniu pandemia COVID-19 wpłynęła na kondycję reumatologii?

W znacznym, szczególnie jeśli chodzi o chorych z zapalnymi chorobami reumatycznymi, uczestniczącymi w programach lekowych. Jak wiadomo, leczenie biologiczne oraz wizyty monitorujące realizowane są w szpitalach. I tu pojawiał się problem, zwłaszcza w początkowej fazie pandemii, kiedy w obawie przed zakażeniem koronawirusem pacjenci nie zgłaszali się do szpitala w proponowanych terminach. Leczenie biologiczne to proces ciągły i jego zaburzenie naraża pacjenta na zaostrzenie choroby, czasem trudne do opanowania w krótkim czasie. Obserwowaliśmy również rezygnację z zaplanowanych wizyt w poradniach reumatologicznych.

Od lat reumatologia ma problemy z zapewnieniem swoim pacjentom dostępu do wczesnej diagnostyki i innowacyjnych leków. Czy coś się zmieniło?

Teoretycznie tak, ponieważ PTR i konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii pracowali nad dostosowaniem zasad innowacyjnego leczenia biologicznego do standardów światowych i od maja tego roku zaczęły one obowiązywać. Dotąd mieliśmy do czynienia z sytuacją kuriozalną, gdyż nigdzie na świecie nie ma czegoś takiego jak programy lekowe. Na przykład w krajach ościennych reumatolog, jeśli ma pacjenta z aktywną postacią RZS, wymagającego terapii biologicznej, ustala plan leczenia i w sytuacji zgodności z zaleceniami EULAR go realizuje.

W Polsce, aby móc podjąć leczenie, należało zakwalifikować pacjenta do programu lekowego, a z powodów administracyjnych po 18 miesiącach go z niego wyłączyć, choć przerwanie leczenia najczęściej powodowało zaostrzenie objawów choroby i konieczność ponownego włączenia do programu. Te przepisy zostały zniesione, ale, póki co, zmiana ta nie przełożyła się na dostępność do leczenia biologicznego i innymi lekami innowacyjnymi.

W Polsce pojawiły się już tzw. biosymilary, pełniące podobną funkcję co leki biologiczne.

Biosymilary są znacznie tańsze od oryginalnych leków biologicznych i naszym marzeniem jest, aby przez ich stosowanie, a tym samym obniżenie kosztów terapii, leczyć większą liczbę chorych. Niestety, „zaoszczędzone” środki nie wracają do „reumatologii” i liczba leczonych pacjentów wciąż jest niezadowalająca. Problemem, którego także nie udaje mam się rozwiązać, jest opłacalność obsługi programów lekowych.

Włączając pacjenta do programu lekowego, szpitale ponoszą ogromne obciążenia administracyjne, więc niechętnie je realizują, szczególnie placówki, w których kontrakt reumatologiczny stanowi niewielki wycinek budżetu. To wszystko sprawia, że Polska jest zapóźniona w nowoczesnych terapiach. W krajach europejskich 10-20 proc. chorych na RZS otrzymuje leczenie biologiczne, a w Polsce zaledwie kilka procent.

Czy zapóźnienia te wynikają z niskich wycen świadczeń i tych nieszczęsnych programów lekowych, czy chodzi o coś więcej?

Trudno powiedzieć, ale rzeczywiście reumatologia jest często pomijana zarówno przy przyznawaniu dodatkowych środków na nowoczesne terapie jak i wprowadzaniu zmian systemowych usprawniających diagnostykę i leczenie. Namacalnym przykładem jest fakt, że wydając zalecenia dotyczące trzeciej dawki szczepionki przeciw COVID-19 dla chorych z chorobami autoimmunologicznymi znów ktoś zapomniał o reumatologii. To prawda, że nasi chorzy zwykle nie umierają na choroby o podłożu reumatycznym, ale żyją średnio 10 lat krócej, gdyż choroby te uszkadzają narządy wewnętrzne – nerki, serce, płuca, i funkcjonują w bólu, bo choroba ogranicza ich sprawność.

Jednym słowem prowadzą do inwalidztwa ruchowego. Jak spowolnić ten proces?

Ograniczanie niepełnosprawności jest możliwe właśnie dzięki lekom innowacyjnym – biologicznym i inhibitorom kinaz JAK – i od tego, jak szybko pacjent otrzyma takie leczenie. Włączenie do leczenia biologicznego odbywa się poprzez szpital, a na miejsce w szpitalu trzeba czekać. Aby tego uniknąć i skrócić kolejkę do leczenia, są potrzebne sprzyjające działania płatnika, np. poprzez wprowadzenie procedury jednodniowego pobytu w warunkach ambulatoryjnych w celu wykonania badań i kwalifikacji do tego rodzaju terapii.

Ta procedura jest jednak niedoszacowana i tym samym nieopłacalna. Poza tym leczenie biologiczne w ramach programów lekowych jest skierowane do pacjentów z agresywną postacią reumatoidalnego zapalenia stawów, łuszczycowego zapalenia stawów czy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Dlaczego tylko z agresywną postacią? Gdyby, wzorem krajów zachodnich, do leczenia biologicznego włączano osoby z umiarkowaną aktywnością tych chorób, byłaby większa szansa na uniknięcie ich poważnych konsekwencji.

Ilu mamy reumatologów i jakie są możliwości ich kształcenia?

Mamy 1200 specjalistów reumatologii, ale reumatologia nie jest specjalnością kochaną przez lekarzy kończących studia, więc miejsca specjalizacyjne często są niewykorzystane. PTR prowadzi Szkołę Młodych Reumatologów, organizując wykłady dla osób specjalizujących się w tej dziedzinie. Chcemy zachęcić lekarzy do pójścia tą drogą, jednak oni wiedzą, że jest ona wyboista. Na całym świecie partnerem decydenta-płatnika są towarzystwa naukowe, w Polsce jest nim konsultant krajowy, który podlega Ministerstwu Zdrowia i z nim uzgadniane są priorytety postępowania.

Zauważalne jest, że do towarzystw rzadko kieruje się pytania dotyczące wielu ważnych spraw odnośnie działania systemu opieki zdrowotnej, a jeśli już, to i tak często ich opinie nie są uwzględniane. A szkoda, bo właśnie towarzystwa naukowe są najbliżej najnowszych trendów w diagnozowaniu i leczeniu chorób i powinny uczestniczyć w ich wytyczaniu.