Przegląd systematyczny dla lekarza i pacjenta

Niedawno w „Gazecie Lekarskiej” opisano, na czym polegają przeglądy systematyczne, jak powstają i dlaczego są uważane za źródło wiarygodnej informacji medycznej. Przeglądy te mogą wykorzystać z pożytkiem dla pacjentów lekarze w codziennej praktyce i decydenci w opiece zdrowotnej.

Foto: pixabay.com

Organizacja Cochrane stara się upowszechniać wyniki przeglądów nie tylko wśród osób związanych zawodowo z medycyną. Dzięki temu ma podnieść się świadomość społeczna na temat zdrowia.

Jak przeglądy systematyczne wpływają na praktykę medyczną?

Przeglądy systematyczne są stałym i niezbędnym elementem wykorzystywanym przy tworzeniu wytycznych praktyki klinicznej. Każde zalecenie w wytycznych, będące odpowiedzią na pytanie kliniczne (opisana populacja, interwencja, z czym porównujemy i w jaki sposób mierzymy wyniki), powinno być sformułowane w oparciu o przegląd systematyczny, a nie wyniki pojedynczych badań czy przekonania ekspertów niepoparte przeszukaniem dostępnych danych naukowych.

Dzięki temu wytyczne są bardziej wiarygodne, niemniej proces ich tworzenia jest bardzo czasochłonny. Aby wyjść naprzeciw potrzebom autorów wytycznych, grupa GRADE (ang. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation working group), zajmująca się ich metodologią, zaproponowała przedstawianie wyników przeglądu (skutków zdrowotnych interwencji) i oceny jakości danych w postaci charakterystycznej tabeli. T

akie tabele od pewnego czasu umieszczane są w każdym przeglądzie Cochrane i mają usprawnić proces opracowania wytycznych. Przeglądy systematyczne są też elementem analiz farmakoekonomicznych, wykorzystywanych w podejmowaniu decyzji o polityce zdrowotnej.  Z przeglądów mogą jednak także korzystać pojedynczy lekarze w swojej codziennej praktyce, zwłaszcza gdy nowe dane naukowe wyprzedzają znacząco aktualizację wytycznych albo gdy wytyczne nie rozstrzygają problemu, który trzeba rozwiązać.

Na przykład na oddziały intensywnej terapii nierzadko, zwłaszcza w okresie zimowo-wiosennym, przyjmowani są chorzy z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ang. acute respiratory distress syndrome, ARDS), związanym z zakażeniem wirusem grypy.

Coraz więcej danych świadczy o korzyściach ze stosowania glikokortykosteroidów w pozaszpitalnym zapaleniu płuc i ARDS, niemniej – zwłaszcza w drugim przypadku – budzi to kontrowersje. Opublikowany w 2016 r. przegląd Cochrane wskazuje na zwiększenie ryzyka zgonu, związane z podawaniem steroidów chorym na grypę, choć dane pochodzą z badań obserwacyjnych i wyniki mogą być obarczone błędem. Opublikowanie przeglądu może też mobilizować do szybkiej zmiany obowiązujących rekomendacji.

Przykładem jest przegląd Cochrane dotyczący wymiany kaniuli naczyniowych u chorych wymagających dożylnego podawania leków.Wykazano w nim, że nie ma żadnych danych naukowych przemawiających za rutynową wymianą „wenflonu” co 3 do 4 dni. Jego autorzy zasugerowali rozważenie, czy nie wprowadzić do praktyki klinicznej zasady, że „wenflony” wymieniane są tylko, gdy występują wskazania kliniczne, np. objawy zakażenia lub zapalenia.

Wynikami tego przeglądu zainteresował się brytyjski National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) i umieścił w wytycznych dotyczących zapobiegania zakażeniom w angielskich szpitalach funkcjonujących w ramach National Health Service (NHS) zalecenie, aby kaniule dożylne wymieniać nie rutynowo, ale kiedy są ku temu wskazania kliniczne. Ta zmiana praktyki klinicznej może mieć poważne skutki ekonomiczne. Oszacowano, że jeśli nowa strategia postępowania z kaniulami dożylnymi zostałaby w pełni wdrożona we wszystkich szpitalach NHS w Anglii, to oszczędności wyniosłyby około 40 mln funtów w ciągu pięciu lat.

A co dla pacjentów?

Pacjent poszukujący informacji dotyczących problemów medycznych często sięga do internetu. Brak fachowej wiedzy jest przyczyną podatności na reklamy i na wpływ osób wypowiadających się na forach internetowych, które często nie są ekspertami z zakresu zdrowia. Lekarz prowadzący zwykle ma kontrolę nad lekami na receptę przyjmowanymi przez pacjenta, ale na rynku znajduje się wiele innych preparatów, które mają wspomagać zdrowie.

Na ich wybór lekarz często nie ma wpływu, stąd niezwykle istotna jest edukacja pacjentów oraz możliwość odesłania ich do wiarygodnego źródła informacji. Ponad 30 proc. pacjentów poszukuje informacji z ciekawości i chęci pogłębienia swojej wiedzy, często jednak język, który jest zbyt fachowy lub obcy, uniemożliwia wyjście w poszukiwaniach poza krąg łatwo dostępnych, sponsorowanych źródeł.

Od wielu lat znaczącym problemem jest brak rzetelnej informacji naukowej podanej prostym, niespecjalistycznym i zrozumiałym dla pacjentów językiem.

Organizacja Cochrane wychodzi naprzeciw tym potrzebom, dołączając do wszystkich przeglądów streszczenia przedstawione prostym językiem (ang. plain language summary, PLS). Przeznaczone są one dla osób, które nie posiadają fachowej wiedzy medycznej – w jasny i zwięzły sposób przedstawiają najważniejsze informacje. Na polskiej stronie internetowej organizacji Cochrane (www.cochrane.org/pl) znajduje się wyszukiwarka (w prawym, górnym rogu strony).

Wprowadzając np. hasło „zielona herbata”, można odnaleźć 3 PLS dotyczące roli tego napoju w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych oraz nowotworów, a także w walce z nadwagą i otyłością. Można się z nich dowiedzieć m.in., że utrata masy ciała u osób dorosłych, którym podawano preparaty na bazie zielonej herbaty, była podobna jak w grupie kontrolnej, a niewielkie różnice najprawdopodobniej nie były istotne klinicznie.

W innych streszczeniach można przeczytać np., że dawka kofeiny równoważna kubkowi kawy dodana do standardowej dawki leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol lub ibuprofen, nasila ich działanie uśmierzające ból albo iż karmienie piersią przed szczepieniem i w jego trakcie pomaga w łagodzeniu bólu u większości niemowląt, natomiast stosowanie suplementów z koenzymem Q10 nie wpływa na ciśnienie tętnicze, a suplementacja wielonienasyconych kwasów tłuszczowych nie zmienia ryzyka występowania alergii, astmy, zapalenia skóry i alergii pokarmowej u dzieci do 10. roku życia.

Dla osób, które znają język angielski, dostępna jest także strona www.cochrane.org, gdzie można znaleźć znacznie większą liczbę streszczeń.PLS mogą być zatem pomocą zarówno dla chorego, jak i dla lekarza, który może odesłać swojego pacjenta do wiarygodnego źródła informacji, wolnego od reklam. Organizacja Cochrane (w tym jej polska filia) stara się promować te streszczenia w portalach społecznościowych oraz poprzez kontakty z organizacjami zrzeszającymi chorych.

Podsumowanie

Przeglądy systematyczne stanowią nie tylko niezbędne narzędzie dla autorów wytycznych praktyki klinicznej i decydentów polityki zdrowotnej. Dostarczają one także wiarygodnych informacji bezpośrednio lekarzom i pacjentom, pomagając w świadomym podejmowaniu decyzji dotyczących zdrowia w sposób niezależny od sponsorowanych i niesprawdzonych opinii.

Miłosz Jankowski
Cochrane Polska, OPS UJ CM

Wiktoria Leśniak
Cochrane Polska, OPS UJ CM

Artykuł informacyjny Ośrodka ds. Wytycznych w Praktyce Medycznej NIL