Psychiatria dzieci i młodzieży. Dziecko nie wie, że nie musi tak być

Kilka lat temu pierwszy kontakt z psychiatrą dzieci miały dopiero w szpitalu. Od tego czasu wiele się zmieniło. Opór przed szukaniem pomocy psychologicznej się zmniejsza – mówi dr hab. n. med. Barbara Remberk, przewodnicząca Sekcji Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

W ciągu ostatnich lat zaburzenia depresyjne i lękowe wśród dzieci i młodzieży wykazują tendencję wzrostową. Mieszczą się w tym także próby samobójcze. Co na to statystyki?

Jeśli chodzi o epidemiologię tych zjawisk, to nie mamy aktualnych twardych danych na ten temat. Były one opracowywane i publikowane w 2020 r. i w 2021 r. W tym ostatnim badania przeprowadzano jeszcze przed pandemią COVID-19, ale wciąż stanowią one dla nas ważną wskazówkę na temat zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży.

Obecnie opieramy się głównie na wynikach badań ankietowych, które potwierdzają, że w tej grupie wiekowej pacjentów licznie zgłaszane są objawy lękowe, depresyjne, samookaleczenia, obniżenie nastroju i związane z tym złe samopoczucie psychiczne oraz myśli samobójcze.

Odnosząc się do badania epidemiologicznego z 2021 r., to wykazało ono, że generalnie kilkanaście procent populacji cierpi na różnego rodzaju zaburzenia psychiczne, co upodabnia nas do innych krajów. Obserwujemy natomiast wzrost zgłaszalności do poradni i szpitali psychiatrycznych i kolejki oraz trudności w uzyskaniu specjalistycznej pomocy zarówno szpitalnej, jak i ambulatoryjnej.

W Polsce mamy zaledwie 35 oddziałów psychiatrii dziecięcej liczących około 1,2 tys. łóżek, z których wszystkie są zajęte, (pacjenci często leżą na dostawkach), a także niewystarczającą liczbę poradni psychiatrycznych, gdzie na wizytę czeka się miesiącami. Niezależnie od tego, o czym informują nas dane epidemiologiczne i wyniki ankiet, widać więc, że wyraźnie wzrosło zapotrzebowanie na pomoc psychiatryczną dzieciom i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi i że z istniejącą bazą coraz trudniej sprostać tym potrzebom.

Jakie są przyczyny tej epidemii zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży i czy jest to tylko nasz rodzimy problem?

Przyczyn jest wiele i nie do końca są one rozpoznane. Generalnie jednak mówi się o zaburzeniach psychicznych jako o chorobie cywilizacyjnej (o czym alarmuje WHO), która dotyka wiele krajów. Poszukiwania przyczyn idą w różnych kierunkach. Przykładowo jednym z nich jest wątek klimatyczny i zanieczyszczenie środowiska.

Zwraca się też uwagę na siedzący tryb życia, brak kontaktu z naturą, no i internet, choć zdania na ten temat są podzielone. Internet jest narzędziem, które można wykorzystywać w celach edukacyjnych, a w naszej pracy terapeutycznej służy do prowadzenia sesji z pacjentami bez konieczności organizowania bezpośrednich spotkań. Równocześnie internet wymienia się jako narzędzie niebezpieczne. Należy jednak rozróżnić, czym jest przyczyna, a czym czynnik spustowy.

Jako możliwe przyczyny problemów psychicznych dziecka lub młodego człowieka, w tym zachowań autoagresywnych, badania naukowe wskazują na nieprawidłowe funkcjonowanie rodziny, trudności w szkole, trudne relacje rówieśnicze, a także nieleczone wcześniej zaburzenia psychiczne. Do czynników ryzyka zachowań autoagresywnych należą też wcześniej podejmowane próby samobójcze czy samookaleczenia. W przeprowadzonym w USA badaniu dotyczącym przyczyn samobójstw dokonanych wśród dzieci w wieku 5-11 lat wykazano, że u wielu dzieci występowały zaburzenia psychiczne i wcześniejsze trudności, w tym kłopoty rodzinne, szkolne, rówieśnicze i doświadczenie traumy.

Znaczenie miało także nieprawidłowe przechowywanie broni w domu. Sam akt popełnienia samobójstwa w wielu przypadkach poprzedzała sytuacja konfliktowa w rodzinie, zwłaszcza próba zdyscyplinowania dziecka przez opiekunów. Jedno takie wydarzenie może być więc tym czynnikiem spustowym, który decyduje o jego życiu. A przecież wiemy, że zaburzenia psychiczne można leczyć, a przedmioty niebezpieczne przechowywać właściwie.

W jakim stopniu do pogarszającego się stanu zdrowia psychicznego osób w młodym wieku przyczyniła się pandemia COVID-19, nauka zdalna i izolacja w okresach nasilonego rozprzestrzeniania się wirusa oraz lęk przed wojną toczącą się w Ukrainie?

Z naszych obserwacji klinicznych wynika, że po pandemii dzieciom trudno było wrócić do szkół i normalnego życia, odnaleźć się na nowo wśród rówieśników. Najgorzej radziły sobie z tym dzieci najbardziej wrażliwe, które już wcześniej miały trudności, a pandemia je tylko utrwaliła. Co do oddziaływania wojny w Ukrainie na psychikę dzieci i młodzieży, to nie ma polskich badań na ten temat.

Z rozmów z pacjentami wiemy jednak, że wiele z nich reagowało lękiem. Ale z obserwacji klinicznych wynika, że nie jest to dominujący wątek. Dzieci bardziej się martwiły sytuacją życiową tu i teraz oraz zagrożeniami wynikającymi ze zmian klimatu, które postrzegają w sposób katastroficzny. Przeraża ich brak wody, czystego powietrza, prądu, ogrzewania, żywności czy dostępu do internetu.

Czy zaburzenia psychiczne to także cena, którą płacimy za zdobycze cywilizacji – łatwą dostępność telefonii komórkowej, internetu i social mediów?

Wszystko ma swoją cenę i być może płacimy zdrowiem psychicznym za te zdobycze cywilizacji. Jednym z zagrożeń widocznych w mojej pracy jest przemoc internetowa. Trudno jej przeciwdziałać. Jeśli już jakieś prześmiewcze treści, kompromitujące zdjęcia lub filmiki trafią do internetu, nie ma możliwości technicznych, aby zatrzymać ich rozpowszechnianie. Przemoc bezpośrednia czyniona w realu nie jest anonimowa, w przypadku rzeczywistości wirtualnej trudniej odnaleźć i powstrzymać sprawców.

Są także strony internetowe, na których młodzi ludzie dzielą się opiniami na temat samookaleczeń i myśli samobójczych. Niestety takie strony sprzyjają podejmowaniu działań w tym kierunku. Wprowadzając możliwość udzielania pomocy zdalnie, aplikacje, które pozwalają taką pomoc uzyskać oraz monitorować stan psychiczny osoby z zaburzeniami, pandemia ułatwiła też kontakt w sytuacjach nasilenia się objawów np. dotyczących samookaleczeń i podniosła sprawność naszych działań.

A czy możliwe jest, że wirtualna rzeczywistość zbyt mocno wchodzi w realne życie i zaburza relacje z rówieśnikami, rodzicami, a nawet samym sobą?

Na pewno znaczna część komunikacji odbywa się teraz w sieci. Moi pacjenci mówią np. „Mam trzy przyjaciółki. Jedna mieszka w Szczecinie, druga w Zakopanem, a trzecia to ta z podwórka”. Funkcjonowanie w świecie cyfrowym nie wyklucza więc kontaktu bezpośredniego z drugim człowiekiem.

Wiele gier komputerowych, w które gra młodzież, angażuje grupę osób, więc młody człowiek nie pozostaje sam na sam z komputerem. Wśród pacjentów, z którymi mam do czynienia, nadużywanie urządzeń cyfrowych jest wtórne w stosunku do innych problemów życiowych lub zaburzeń psychicznych.

Co powinno zaniepokoić rodzica, opiekuna lub nauczyciela, będąc sygnałem, że z psychiką dziecka jest coś nie tak i należy poszukać pomocy specjalisty?

To zależy od tego, o jakich trudnościach zdrowia psychicznego mówimy. Zaburzenia neurorozwojowe (z bardziej znanych są to ADHD, zespół Aspergera i inne zaburzenia ze spektrum autyzmu) to trudności trwałe. W tej sytuacji rozwój dziecka nie przebiega w sposób typowy, funkcjonuje ono inaczej niż rówieśnicy. Do pogorszenia samopoczucia może dojść, kiedy wzrastają wymagania otoczenia – np. przy pójściu do szkoły, rozpoczęciu nauki w liceum, wzroście wymagań społecznych ze strony otoczenia.

Drugi tryb trudności dotyczy zaburzeń, które mają swój określony początek i niekiedy epizodyczny przebieg. Zmiana sposobu funkcjonowania dziecka, zachowanie, które jest inne niż dotychczas, powinno być sygnałem dla rodzica, opiekuna, nauczyciela, że coś się dzieje. Zmiana ta może oznaczać depresję, inne zaburzenia psychiczne czy nadużywanie substancji psychoaktywnych. Pamiętajmy jednak, że zmiana funkcjonowania dziecka może także wynikać z przyczyn innych niż chorobowe. Różne sytuacje życiowe, rówieśnicze, szkolne czy rodzinne mogą spowodować, że dziecko zmieniło swoje zachowanie.

Należy w tym miejscu także rozważyć, czy nie są to zachowania towarzyszące dorastaniu. Jeżeli jednak zmiana jest wyraźna i utrwalona, a dziecko przestaje rozmawiać z rodzicami, izoluje się, wycofuje, krzyczy, tupie, odmawia wykonywania codziennych czynności czy pogarszają się wyniki w nauce, to są to sygnały, że z jego psychiką dzieje się coś złego i trzeba się temu przyjrzeć. Te sygnały są różne, czasem trudno uchwytne, ciche. Niekiedy dziecko psychicznie źle się czuje, ale nic nie mówi, bo – nie mając wiedzy i doświadczeń osoby dorosłej – po prostu myśli, że tak musi być.

Czy leczenie dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi różni się od leczenia dorosłych?

Znacząco, i to poczynając od diagnozy. Wymagana jest dogłębna analiza sytuacji rodzinnej, szkolnej. Zachowania, które w ocenie lekarza są nietypowe, mogą wynikać z nietypowych zwyczajów w rodzinie czy też z różnic kulturowych. W procesie leczenia ogromną rolę przywiązuje się do współpracy z rodzicami, współpracy ze szkołą i do psychoterapii. Farmakoterapia jest wprowadzana dopiero po wykorzystaniu tych form działań i też różni się od farmakoterapii dorosłych.

Jakie działania podejmowane są w kierunku zmian w psychiatrii dziecięcej i jaki wpływ na ich kształt mają sami psychiatrzy?

Reforma w psychiatrii dziecięcej toczy się od kilku lat i w jej przygotowaniu brali udział psychiatrzy. Podstawą tej reformy jest otwarcie się na psychiatrię środowiskową. Trzon opieki mają sprawować środowiskowe poradnie psychologiczne, powstałe w wielu powiatach. Chodzi o to, aby pacjenci mieli takie poradnie blisko miejsca zamieszkania. W ośrodkach tych pracują psycholodzy i terapeuci środowiskowi.

To jest ta podstawowa zmiana. Dotychczas w całej Polsce powstało 300 takich poradni, ale potrzeby są większe, co widać po wydłużających się kolejkach. Dopiero kolejnym krokiem jest konsultacja psychiatryczna, a w ostateczności – hospitalizacja. Przyjęcie dziecka do szpitala ma być postępowaniem ostatniego rzutu, zakłada się, że należy leczyć dzieci na wcześniejszym etapie zaburzeń i ograniczyć częstość sytuacji, kiedy hospitalizacja jest potrzebna.

Czyli w reformie tej postawiono na rozwijanie podstawowego poziomu referencyjności.

Tak. Kilka lat temu najczęściej pierwszy kontakt dziecka z psychiatrą to była izba przyjęć przy oddziale psychiatrycznym, obecnie zmieniła się świadomość społeczeństwa. Zmniejszył się też opór przed szukaniem pomocy psychologicznej.

Jak powinna wyglądać dobrze funkcjonująca psychiatria dziecięca po zmianach?

Wraz ze zmianami systemowymi dobrze funkcjonującą psychiatria powinna być odpowiednio finansowana. Wprawdzie została podniesiona wycena świadczeń i zrobiło się luźniej w psychiatrycznych oddziałach całodobowych, co oznacza, że poradnie psychoterapeutyczne zaczynają spełniać swoją funkcję, ale to za mało, aby system zaczął w pełni sprawnie funkcjonować.

Specyfiką psychiatrii jest sezonowość, co oznacza, że wszelkie zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży nasilają się jesienią i zimą, co należy przewidywać i tych miejsc w oddziałach w tym okresie planować więcej. Należy też dostosowywać do tego finansowanie, które wciąż nie jest na wystarczającym poziomie.

W Polsce mamy 500 psychiatrów dzieci i młodzieży, z czego nie wszyscy pracują w swojej specjalności. Jak z tak skromną kadrą budować nowy system oparty na leczeniu ambulatoryjnym?

Stąd pomysł włączenia do systemu psychologów, psychoterapeutów i terapeutów środowiskowych. Liczba psychiatrów dziecięcych wzrasta, kilka lat temu było ich około 400, teraz jest ponad 500, ale jest to proces, który wymaga czasu. Ministerstwo Zdrowia traktuje psychiatrię dziecięcą priorytetowo.

W moim ośrodku wszystkie miejsca rezydenckie w tej specjalności zostały w tym roku wykorzystane, a więc zainteresowanie psychiatrią dziecięcą jest. Jednak mogłoby być większe, gdyby uczelnie medyczne w programie nauczania psychiatrii dziecięcej poświęciły więcej miejsca, a nie – jak to się zdarza – kilka godzin w całym sześcioletnim cyklu kształcenia.

Co dalej z psychiatrią dziecięcą?

Wszyscy podkreślają znaczącą rolę prewencji, której podstawą jest zapewnienie dzieciom bezpieczeństwa emocjonalnego i finansowego. Wchodząc głębiej – chodzi o zapobieganie przemocy w rodzinie, bezrobociu, biedzie, ale też uzależnieniom, głównie alkoholizmowi czy narkomanii u dorosłych w rodzinie i w populacji dzieci i młodzieży. W działania te wpisuje się także prewencja samobójstw. W Polsce funkcjonuje Narodowy Program Zapobiegania Zachowaniom Samobójczym, ale jego działalność jest na początkowym etapie.

Bardzo ważne jest funkcjonowanie szkół, które są coraz mniej bezpieczne, stwarzają ryzyko przemocy, kontaktu z narkotykami. Dlatego wprowadza się do szkół więcej psychologów, którzy mają w porę wychwytywać osoby potencjalnie zagrożone i w określonych sytuacjach oferować im pomoc poprzez wczesną interwencję. Wiele też mówi się o rozwijaniu kompetencji dotyczących radzenia sobie z emocjami dzieci. Skuteczna prewencja powinna więc dotyczyć wielu obszarów.

Dr hab. n. med. Barbara Remberk – przewodnicząca Sekcji Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (PTP), była konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. W pracy koncentruje się na leczeniu zaburzeń okresu adolescencji, a obszarem jej badań naukowych są w szczególności psychozy o wczesnym początku