Psychiatria dziecięca: czas na ocenę ilościową i jakościową

Psychiatryczne oddziały całodobowe dla dzieci i młodzieży są przepełnione, ponieważ II poziom referencyjny nie działa prawidłowo – mówi prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik, pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy w psychiatrii dzieci młodzieży, w rozmowie z Lidią Sulikowską.

Od kilku lat jest wdrażany nowy, trzystopniowy model systemu ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. W którym miejscu jesteśmy?

Zgodnie z przyjętymi założeniami reforma miała doprowadzić do stworzenia rozbudowanej sieci jednostek oferujących różne formy wsparcia pacjentom niepełnoletnim doświadczającym zaburzeń psychicznych oraz ich rodzinom, dostępnych blisko miejsca zamieszkania. Tak aby móc szybciej uzyskać pomoc na wczesnym etapie pojawiających się problemów, a w rezultacie przenieść ciężar opieki z leczenia szpitalnego do środowiskowego. Jesteśmy w trakcie przebudowy systemu.

W całej Polsce powstało już niemal 500 ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej – psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży, tworzących I poziom referencyjny. Pracują w nich psycholodzy, psychoterapeuci i terapeuci środowiskowi dzieci i młodzieży. Są one w miarę równomiernie rozmieszczone, ale niestety nie w każdym powiecie jest taka poradnia. Ten etap reformy można więc uznać za częściowo zakończony.

Mamy dwa rodzaje ośrodków I poziomu – typ A (równoważniki czterech etatów) oraz typ B (równoważniki dwóch etatów). Zdecydowano się na takie rozwiązanie ze względu na ograniczone możliwości kadrowe w niektórych regionach kraju. Oczywiście, teraz jest czas na analizę, co działa, a co należy poprawić.

Jakie są pierwsze spostrzeżenia na temat ich funkcjonowania?

Być może warto się zastanowić nad uzupełnieniem kadry o specjalistę zajmującego się uzależnieniami w tych ośrodkach, a także obowiązkiem utworzenia punktów zgłoszeniowo-koordynacyjnych w celu usprawnienia ścieżki pacjenta. Mam na myśli na przykład infolinię, gdzie odpowiednio przeszkolona osoba będzie umiała pokierować pacjenta w odpowiednie miejsce systemu. Można to nazwać wstępnym triażem.

Niektóre ośrodki stworzyły takie punkty, niestety nie są one dodatkowo wyceniane w kontrakcie z Narodowym Funduszem Zdrowia. Mam nadzieję, że tę sytuację uda się zmienić. W środowisku toczy się też dyskusja na temat wymogu dotyczącego liczby porad realizowanych w środowisku dziecka. Obecnie 15 proc. porad w poradniach psychologiczno-terapeutycznych ma być udzielanych w ten sposób. Pojawiają się jednak opinie, że ten wymóg powinien być obniżony o połowę.

Zgadza się pani z tym postulatem?

Mam wątpliwości. Jednak tu nie o moją opinię chodzi. Aby móc podejmować jakiekolwiek decyzje w tym zakresie, najpierw trzeba poznać dane na temat faktycznej liczby udzielanych porad w środowisku pacjenta przez poszczególne ośrodki. Niestety, brakuje rzetelnej informacji na ten temat. Być może w większości placówek ten wymóg jest bez problemu realizowany, a pojawiające się głosy postulujące obniżenie tego pułapu są w mniejszości? Nie wiem. Najpierw trzeba sprawdzić, ile podmiotów nie realizuje tego wymogu i dlaczego.

Dopiero wówczas możemy się zastanowić nad ewentualnymi zmianami. Niestety, brakuje dokładnej sprawozdawczości w tym zakresie. Potrzebne są zmiany w wymogach. Przed nami też analiza jakościowa funkcjonowania ośrodków. Nawiązując do tematu jakości, nalegam, aby nadal szkolenia terapeutów środowiskowych dzieci i młodzieży, psychologów klinicznych dzieci i młodzieży i specjalistów psychoterapii dzieci i młodzieży były prowadzone w ramach środków unijnych. To daje szansę na zwiększenie kadry.

Przejdźmy do II poziomu referencyjnego. Zgodnie z założeniami reformy obejmuje on centra zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży z poradnią zdrowia psychicznego, w wariancie z psychiatrycznym dziennym oddziałem rehabilitacyjnym lub bez niego. Niestety, w tym obszarze pojawia się sporo głosów krytycznych.

Rzeczywiście, ten fragment przebudowy systemu okazał się trudniejszy. Obecnie mamy ponad 80 poradni funkcjonujących bez oddziału dziennego i podobną liczbę poradni z oddziałem, a pamiętajmy, że dopiero na tym poziomie pojawia się specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży. Poradni, szczególnie tych z oddziałem dziennym, ciągle jest zbyt mało.

Uważam, że działalność dziennych oddziałów jest za słabo wyceniana, przez co nie ma zbyt dużego impulsu do ich tworzenia. Problematyczny jest także sposób finasowania placówek II poziomu. Zdecydowano się na model rozliczania za pomocą metody fee-for-service. Już przed reformą jako środowisko psychiatrów dziecięcych zwracaliśmy uwagę, że ta forma nie będzie zachęcała do tworzenia nowych jednostek.

Dla porównania – ośrodki I poziomu są finansowane hybrydowo, fee-for-service plus ryczałt. To daje większy komfort działania, co zresztą widać po tym, ile ich powstało. Dodatkowo w przypadku placówek II poziomu doszło do przeregulowania sprawozdawczości. Jest ona zbyt drobiazgowa, przez co zajmuje specjalistom za dużo czasu.

W myśl reformy III poziom referencyjny tworzą całodobowe psychiatryczne oddziały szpitalne dla dzieci i młodzieży. Jest ich obecnie 34. Ilu brakuje?

W zasadzie nie potrzebujemy dużo więcej oddziałów całodobowych. Celem reformy było przeniesienie ciężaru z opieki szpitalnej do środowiskowej. To się powoli dzieje.

Kierownicy tych oddziałów od lat alarmują, że mają bardzo dużo pacjentów, a reforma na razie raczej nie poprawiła tej sytuacji.

Psychiatryczne oddziały całodobowe dla dzieci i młodzieży są przepełnione, ponieważ II poziom referencyjny nie działa prawidłowo. Mamy dobrze rozwinięty system ośrodków I poziomu, który dostarcza podstawowej pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej pacjentom. Część dzieci i nastolatków wymaga jednak opieki lekarza psychiatry lub pobytu w oddziale dziennym, co powinny zapewniać ośrodki II poziomu referencyjnego. Niestety, jest ich za mało. Tworzy się wąskie gardło, przez co kumulują się pacjenci w oddziałach całodobowych.

Jeśli popatrzymy na dane liczbowe dotyczące świadczeń z zakresu psychiatrii dzieci i młodzieży, to widzimy, że w niektórych rejonach kraju realizuje się ich bardzo dużo, a w innych znacznie mniej. Skąd biorą się dysproporcje?

Możemy się domyślać, że chodzi o liczbę ludności i jej rozproszenie na określonym terenie, ale powody mogą być różne w zależności od regionu kraju. To zagadnienie wymaga wnikliwej analizy. Doszliśmy do takiego etapu reformy, aby powiedzieć: sprawdzam. Przeanalizować, ile świadczeń jest realizowanych na danym obszarze, i porównać je między sobą. Dopiero wówczas będziemy mogli odpowiedzieć na pytanie, dlaczego w miejscu A potrzeby są zapewniane, a w miejscu B brakuje świadczeniodawców chętnych do realizacji kontraktów w ramach NFZ.

W ubiegłym roku Ministerstwo Zdrowia przedstawiło standardy organizacyjne i merytoryczne dla ośrodków wszystkich poziomów referencyjnych nowego modelu ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Jak je pani ocenia?

Charakteryzuje je wysoki poziom ogólności, ale właśnie tak one powinny wyglądać. Są drogowskazem pokazującym, jak wzorcowo powinny funkcjonować jednostki I, II i III poziomu referencyjnego. Oczywiście, nie jest wykluczone, że w przyszłości będziemy je modyfikować. Zmiana systemowa w psychiatrii dzieci i młodzieży nie jest jeszcze zakończona.

Co jeszcze wymaga poprawy?

Nie funkcjonuje przepływ danych na temat pacjentów pomiędzy poszczególnymi poziomami referencyjnymi, nie mówiąc już o komunikacji międzysektorowej – ze szkołą, opieką społeczną, kuratorem i sądem. Nikt nie chce się dzielić informacjami ze względu na przepisy dotyczące ochrony danych osobowych. Efekt jest taki, że cała wiedza o pacjencie opiera się na informacjach przekazanych przez rodzica lub opiekuna ustawowego. Nie tak to powinno wyglądać. Aby upłynnić wymianę danych, potrzebujemy stosownych rozporządzeń. To olbrzymia bariera do pokonania. Mamy przed sobą sporo pracy.

Prof. Małgorzata Janas-Kozik – specjalista pediatrii i psychiatrii dzieci i młodzieży, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach w Centrum Zdrowia Dziecka i Rodziny w Sosnowcu, pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy w psychiatrii dzieci i młodzieży, członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego, członek Rady Ekspertów Naczelnej Rady Lekarskiej.