Różne oblicza chorób układu oddechowego u dzieci

Choroby układu oddechowego to najczęstsze schorzenia u dzieci, dlatego pulmonologia dziecięca odgrywa bardzo ważną rolę w systemie opieki zdrowotnej – mówi prof. Katarzyna Krenke, prezeska Polskiego Towarzystwa Pneumonologii Dziecięcej, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Jakie choroby układu oddechowego dominują obecnie u dzieci?

Większość chorób układu oddechowego u dzieci to infekcje, których częstość występowania i charakter zależy od patogenów chorobotwórczych panujących w danym sezonie. Minionej zimy dominowały zakażenia wirusem RS, które powodowały dużą liczbę zapaleń oskrzelików, także o ciężkim przebiegu, co przekładało się na częste hospitalizacje.

W sezonie grypowym, ale także po innych infekcjach wirusowych spodziewamy się powikłań bakteryjnych w postaci zapaleń płuc często powikłanych płynem w jamie opłucnej, co ma wpływ na wzrost liczby dzieci leczonych w oddziałach pulmonologicznych. W ostatnich latach na świecie rośnie liczba ciężkich, martwiczych zapaleń płuc oraz ropniaków opłucnej, co obserwujemy także w naszym kraju.

Pulmonolodzy dziecięcy zajmują się także dużą grupą ostrych i przewlekłych nieinfekcyjnych schorzeń układu oddechowego takich jak astma, mukowiscydoza, dysplazja oskrzelowo-płucna, śródmiąższowe choroby płuc, wady układu oddechowego i wiele innych. Dzieci z tymi chorobami są hospitalizowane przez cały rok, ale w sezonie infekcyjnym często dochodzi do zaostrzeń tych chorób i wtedy hospitalizacje są częstsze.

Które z nich są groźniejsze?

Trudno to jednoznacznie określić. Zarówno w grupie ostrych infekcji układu oddechowego takich jak zapalenia płuc, oskrzelików czy powikłane zapalenia płuc jak i chorób przewlekłych, np. wad układu oddechowego, śródmiąższowych chorób płuc czy astmy ich przebieg może być łagodny i ciężki. Część dzieci z chorobami układu oddechowego z powodu niewydolności oddychania może czasem wymagać leczenia na oddziałach intensywnej terapii.

Najczęstsza przewlekła choroba układu oddechowego u dzieci, czyli astma, w większości przypadków przebiega łagodnie, ale grupa dzieci chorująca na astmę ciężką ma bardzo nasilone objawy, wymaga intensywnego leczenia łącznie z lekami biologicznymi. Poza tym należy pamiętać, że następstwa chorób układu oddechowego, szczególnie przewlekłych, mogą być odczuwalne w dorosłym życiu.

Na co są najbardziej narażone dziecięce oskrzela i płuca?

Dziecięcy układ oddechowy jest szczególnie wrażliwy na zanieczyszczenia środowiska. Pod tym określeniem kryje się wiele szkodliwych czynników. Jako pulmonolodzy jesteśmy szczególnie wyczuleni na dym papierosowy. Niezależnie od tego, czy chodzi o czynne palenie czy bierne jest on bardzo szkodliwy.

Dzieci narażone na dym tytoniowy są bardziej podatne na infekcje dróg oddechowych. Zarówno bierne, jak i czynne palenie, może zaostrzać objawy astmy, prowadząc do częstszych i cięższych jej ataków oraz zwiększać ryzyko rozwoju astmy u dzieci, które wcześniej nie miały tej choroby. Dzieci narażone na bierne palenie i palące często mają mniejszą pojemność płuc i gorsze wyniki w badaniach czynnościowych układu oddechowego w porównaniu do dzieci bez tego narażenia.

Palenie może przyczynić się do rozwoju przewlekłych chorób, takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc w późniejszym życiu. Może także wpływać negatywnie na ogólny rozwój fizyczny dzieci, wzrost i masę ciała. Należy też pamiętać, że ekspozycja na dym tytoniowy w domu zwiększa ryzyko zespołu nagłej śmierci niemowląt i ma negatywny wpływ na wiele innych narządów i układów.

Jaką mamy obecnie jakość powietrza, którym oddychamy?

Powietrze, którym oddychamy, należy do najbardziej zanieczyszczonych w Europie. Zanieczyszczenie, zwłaszcza pyłami zawieszonymi (PM10 i PM2.5), dwutlenkiem azotu (NO2) oraz ozonem (O3), może prowadzić do częstszych infekcji dróg oddechowych u dzieci. Drobne cząstki zanieczyszczeń penetrują głęboko do płuc, powodując podrażnienie i zapalenie.

Podobnie, jak w przypadku dymu tytoniowego, zanieczyszczenia powietrza przyczyniają się do rozwoju i zaostrzeń astmy oraz wielu innych przewlekłych chorób układu oddechowego, wpływają też negatywnie na funkcję płuc. Szczególnie szkodliwy wpływ mają spaliny samochodowe emitowane przez silniki diesla, m.in. poprzez „wzmacnianie” działania alergenów.

Badania pokazują wyraźny związek pomiędzy jakością powietrza a chorobami układu oddechowego u dzieci. W regionach, gdzie zmniejszono emisję zanieczyszczeń w powietrzu, zmalała zapadalność na choroby układu oddechowego, głównie astmę i inne choroby obturacyjne. Zmalało także ryzyko infekcji układu oddechowego u dzieci.

Co zmieniło się w diagnostyce i metodach leczenia alergii i astmy?

W chorobach alergicznych dysponujemy coraz bardziej nowoczesnymi i wyrafinowanymi metodami diagnostycznymi. Przykładem są testy molekularne umożliwiające bardziej precyzyjne identyfikowanie alergenów na poziomie białkowym. Dzięki temu można dokładniej określić, na jakie konkretne składniki alergenu dziecko jest uczulone. Rozszerzył się zakres badań czynnościowych układu oddechowego. Oprócz spirometrii dostępna jest także oscylometria, badanie, które są w stanie wykonać młodsze dzieci.

Opracowano aplikacje mobilne służące do monitorowania objawów i kontroli leczenia astmy. Dysponujemy bardzo nowoczesnymi urządzeniami do inhalacji leków wziewnych. Coraz bardziej dostępne jest leczenie biologiczne do leczenia astmy ciężkiej. Duży postęp dokonał się także w zakresie immunoterapii swoistej. Należy jednak podkreślać, że leki u dzieci chorych na astmę będą działały pod warunkiem ich regularnego i prawidłowego stosowania. Ta przewlekła choroba przebiega z okresami zaostrzeń i bez objawów. W okresie remisji wielu rodziców odstawia leki. Robią to często także nastoletni astmatycy.

Powodem odstawiania leków jest m.in. sterydofobia. Glikokortykosteroidy są najskuteczniejszymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi w astmie. Zdecydowana większość dzieci wymaga leczenia małymi dawkami tych leków, przez co jest to leczenie bezpieczne. Rezygnując z leczenia rodzice narażają swoje dzieci na ograniczenia wydolności fizycznej i wiele innych niekorzystnych następstw wynikających z nieleczenia astmy.

A co z paleniem przez dzieci w wieku szkolnym e-papierosów. Jaka jest skala problemu i co dzieje się u nich z układem oddechowym?

Liczby są szokujące. W ubiegłym roku sprzedano w Polsce około 100 mln sztuk elektronicznych papierosów. To są wyroby, których marketing jest nastawiony na młodych ludzi. Są kolorowe, odpowiednio smakują, ładnie pachną, nie wydzielają przykrego zapachu charakterystycznego dla tradycyjnych papierosów. Jednak większość z nich zawiera nikotynę, środek bardzo silnie uzależniający. Jest więc duże prawdopodobieństwo, że dziecko używające e-papierosów z czasem sięgnie po tradycyjne wyroby tytoniowe.

Jest to bardzo perfidna gra producentów, aby wciągać dzieci i młodzież w ten nałóg. Najnowsze badania wskazują, że aż 20-30 proc. z nich sięga po papierosy elektroniczne, a w grupie 13-19-latków ten wskaźnik wynosi nawet 50 proc. Oprócz uzależnienia substancje zawarte w papierosach elektronicznych mogą wywołać, np. zespół ostrego uszkodzenia płuc, który często wymaga leczenia w oddziale intensywnej terapii, a nierzadko choroba ta może prowadzić do zgonu.

Jest opisany przypadek nastolatka, który w konsekwencji używania e-papierosów musiał mieć przeszczepione płuca. W naszym oddziale hospitowaliśmy dzieci, u których po e-papierosach wystąpiło krwawienie do pęcherzyków płucnych. Jedna z tych osób po leczeniu wróciła do nałogu i krwawienie wystąpiło ponownie.

Wdychanie substancji zawartych w e-papierosach powoduje też zaostrzenia objawów astmy, działa drażniąco na skórę, śluzówkę, może wywołać oparzenia. Należy podkreślić, że e-papierosy to nowy produkt, dopiero badany i jeszcze nie wiemy jakie będą odległe następstwa tego nowego nałogu. Są opisane przypadki ciężkiej choroby jaką jest zarostowe zapalenie oskrzelików po kilku latach używania e-papierosów i ten związek jest już udowodniony.

Mamy powtórkę z historii. Kiedy na rynek wchodziły papierosy tradycyjne reklamowano je jako wyroby zdrowe, nawet dla kobiet w ciąży, po latach okazało się jakie szkody wyrządzają. Obecnie tak reklamuje się e-papierosy, przedstawia się je jako zdrowszą alternatywę dla papierosów tradycyjnych. Problemem jest to, że dokładnego składu wielu e-papierosów nie znamy, a dawki nikotyny w nich zawarte często wielokrotnie przekraczają dozwolone normy.

Wiele infekcji układu oddechowego leczy się antybiotykami. Czy problem antybiotykoodporności dotyczy również pulmonologii?

Problem antybiotykoodporności stał się powszechny, ale Polska wśród krajów Unii Europejskiej, niestety w tym przoduje. Według raportów europejskiego CDC należymy do krajów zużywających tych leków najwięcej w przeliczeniu na jednego mieszkańca (piąte miejsce wśród krajów Unii Europejskiej). Nie dość, że ordynujemy ich za dużo, to często przepisujemy leki o szerokim spektrum działania, podawane są zbyt długo i w za małych dawkach.

Aby nie generować antybiotykoodporności świętą zasadą jest, by przepisywać antybiotyki o jak najwęższym zakresie działania, ale oczywiście skuteczny w danej jednostce chorobowej, przez krótki czas i w odpowiednio dużych dawkach. Antybiotyki są wydawane na receptę, od lekarzy zależy więc jak będą stosowane.

Potrzebna jest edukacja w tym zakresie, także pacjentów, bo oni często nalegają na przepisanie antybiotyku, tym bardziej, że nie chodzi tylko o antybiotykooporność, ale antybiotykoterapia ma także wiele innych niekorzystnych następstw. Należą do niech zaburzenia mikrobiomu, do którego obecnie przywiązuje się wielką wagę oraz zwiększenie ryzyka zachorowania na wiele chorób np. astmę, jeśli antybiotyk jest podany dziecku w pierwszych miesiącach życia.

Przed wieloma dziecięcymi chorobami układu oddechowego chronią szczepienia? Jak obecnie wygląda wyszczepialność wśród dzieci.

Ruch antyszczepionkowy jest silny, skutkiem czego w 2023 r. blisko 90 tys. polskich dzieci nie zostało zaszczepionych i co gorsze ich liczba z roku na rok rośnie. Patrzymy na to z niepokojem ponieważ szczepienia w dużym stopniu eliminują zakażenia układu oddechowego. W pierwszej dobie życia noworodków jest zalecane szczepienie przeciwko gruźlicy, dzięki czemu ciężkie postacie tej choroby występują u dzieci w naszym kraju rzadko. Znacznie gorzej wyglądają szczepienia przeciwko krztuścowi przez co choroba ta pomału wymyka się spod kontroli.

Aktualnie mamy coraz więcej dzieci hospitalizowanych z tego powodu. Najciężej chorują dzieci, które jeszcze nie zostały zaszczepione. Można temu zapobiec szczepiąc kobiety w ciąży. Notujemy także wzrost zachorowań na odrę, która u niezaszczepionych dzieci może przebiegać z ciężkim zapaleniem płuc.

Także ospa wietrzna daje poważne powikłania bakteryjne w postaci zapaleń płuc. Ważne są również szczepienia przeciwko grypie, po której najcięższe powikłania dotyczą właśnie dzieci, szczególnie najmłodszych. W sezonie grypowym w oddziałach pulmonologicznych zawsze mamy falę pogrypowych powikłań, m.in. martwiczych zapaleń płuc przebiegających gwałtownie.

A gruźlica, czy w XXI wieku ta choroba jeszcze istnieje wśród dzieci?

Szczepienie przeciwko gruźlicy w pierwszej dobie życia zabezpiecza przed ciężkimi postaciami tej choroby takimi jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, czy prosówką gruźliczą. Zmniejsza też ryzyko zachorowania na postacie płucne gruźlicy w późniejszym okresie, ale go nie eliminuje.

Obecnie trwają prace nad szczepionkami bardziej skutecznymi przeciwko tej chorobie, która wprawdzie u dzieci występuje rzadko (100 zarejestrowanych przypadków do 19 r.ż. w 2022 r. w Polsce), ale niepokojące jest, że w ubiegłym roku po raz pierwszy w naszym kraju leczone były dzieci z gruźlicą wielolekooporną.

Jakie miejsce zajmuje pulmonologia w systemie opieki zdrowotnej? Był czas, że chciano zamykać przychodnie i ośrodki wskazując na ich nierentowność.

Choroby układu oddechowego to najczęstsze schorzenia u dzieci, dlatego pulmonologia dziecięca odgrywa bardzo ważną rolę w systemie opieki zdrowotnej, zapewniając specjalistyczną opiekę dużej grupie dzieci. Rzeczywiście były próby zamykania niektórych ośrodków pulmonologicznych. Przykładem jest pulmonologiczny oddział dziecięcy w Otwocku. Jednak na szczęście nie doszło to do skutku, życie pokazało jak ważne jest to miejsce, szczególnie teraz, gdy są tam leczone dzieci z gruźlicą lekooporną.

Wiele chorób układu oddechowego, szczególnie ostrych infekcji, może być leczona w oddziałach pediatrycznych, a w dużych miastach i ośrodkach akademickich są oddziały pulmonologiczne, do których trafiają dzieci z najbardziej problematycznymi schorzeniami. Dzieci w stanach ostrych przyjmowane są tam na bieżąco, ale na planową hospitalizację często trzeba oczekiwać nawet kilka miesięcy.

Problemem jest też dostępność do pulmonologicznych poradni specjalistycznych, których jest mało i są one nierównomiernie rozmieszczone. Dostrzegamy też potrzebę wyodrębnienia ośrodków wyspecjalizowanych w chorobach rzadkich układu oddechowego ponieważ wiele oddziałów pulmonologicznych nie ma odpowiedniego doświadczenia i sprzętu do ich diagnozowania i leczenia.

Tak naprawdę tylko opieka dla dzieci z mukowiscydozą jest zorganizowana odpowiednio, inne choroby rzadkie, np. śródmiąższowe choroby płuc, pod którymi kryje się szereg trudnych do leczenia schorzeń, są często leczone w oddziałach nie do końca do tego przygotowanych. Stworzenie sieci ośrodków, które objęłyby opieką rzadkie choroby układu oddechowego rozwiązałoby ten problem.

Polskie Towarzystwo Pulmonologii Dziecięcej skupia nie tylko pulmonologów. Kogo jeszcze?

Choroby układu oddechowego u dzieci są powszechne dlatego naszą działalnością interesują się pediatrzy, alergolodzy, lekarze rodzinni, którzy mają z nimi do czynienia w codziennej praktyce. Muszą więc być w stałym kontakcie z pulmonologami, do których kierują problematycznych pacjentów. Lekarze innych specjalności chętnie uczestniczą w konferencjach, spotkaniach, zjazdach organizowanych przez PTPD. Są one miejscem dzielenia się najnowszą wiedzą i wymiany doświadczeń.

Obecnie PTPD postawiło sobie za jeden z celów opracowanie schematów postępowania w różnych chorobach układu oddechowego, aby ujednolicić i uporządkować podejście diagnostyczne i terapeutyczne. Jeśli chodzi o choroby rzadkie nawiązaliśmy współpracę międzynarodową, dzięki czemu możemy skorzystać z doświadczenia i wiedzy kolegów z zagranicznych ośrodków.

Obecnie powstaje Międzynarodowe Towarzystwo Pneumonologii Dziecięcej, do którego jesteśmy zaproszeni. Będzie to współpraca szeroko pojęta, również naukowa i mam nadzieję, że przełoży się na poprawę opieki nad naszymi pacjentami.