Ruski mir. Wojna w Ukrainie początkiem wyzwań w ochronie zdrowia

Zapewnienie pomocy uchodźcom z Ukrainy, których liczba już po kilku dniach od rozpoczęcia lutowej rosyjskiej agresji zaskoczyła wszystkich tak jak pierwsze pociski spadające na Kijów, to początek wyzwań dla ochrony zdrowia w Polsce – pisze Mariusz Tomczak.

Opublikowana 30 lat temu książka Francisa Fukuyamy „Koniec historii i ostatni człowiek” jest jedną z najbardziej szkodliwych, które pojawiły się w debacie publicznej po 1989 r. Nie dlatego, że rzeczywistość rozszarpała na strzępy prezentowaną tam koncepcję, zgodnie z którą po kompromitacji komunizmu demokracja miała stać się dominującym i pozbawionym konkurencji systemem politycznym na świecie, lecz ze względu na fakt, że m.in. pod wpływem Fukuyamy część elit uwierzyła, iż po upadku ZSRR widmo wybuchu wojny w Europie zniknęło na zawsze.

Kto wie, może gdyby nie geopolityczna krótkowzroczność wielu polityków i naiwność społeczeństw, które dopuszczają ich do sprawowania władzy, historia potoczyłaby się inaczej i ukraińscy lekarze mogliby nadal spokojnie pomagać swoim pacjentom, zamiast – jak ma to miejsce po 24 lutego – leczyć rany powstałe po wybuchu bomb, kulach z karabinu czy zawaleniu się bloku ostrzelanego przez artylerię.

Rakietą w szpital, karabinem w karetkę

Ukraińscy lekarze nie siedzą w ciepłych dyżurkach. Diagnozują i operują w warunkach wojennych, pomagają chorym pacjentom w ewakuacji do piwnic i schronów, dzieląc z nimi chwile grozy w trakcie ataków rakietowych. Są tacy, którzy chwycili za broń, niektórzy wyjechali za granicę. Zdaniem ministra zdrowia Ukrainy w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia tej wojny Rosjanie ostrzelali ok. 60 szpitali. WHO potwierdziła, że w trakcie pierwszych 2,5 tygodni doszło do co najmniej 31 ataków na placówki medyczne.

Nie spierając się o dokładność danych, które w trakcie prowadzenia działań wojennych są trudne do weryfikacji, nie ulega wątpliwości, że zarówno pacjenci, jak i personel medyczny, nie za bardzo mogą liczyć na taryfę ulgową ze strony wojsk Federacji Rosyjskiej. Znane są przypadki strzelania do karetek przewożących rannych i do samochodów dostarczających tlen do szpitali covidowych. Filmy i zdjęcia umieszczane w ostatnich dniach w internecie przez mieszkańców Ukrainy oraz dziennikarzy przenoszą w świat barbarzyństwa.

Czerwony krzyż jak płachta na byka

Rosyjska agresja na Ukrainę nie rozpoczęła się kilka tygodni temu, lecz w 2014 r., gdy pozbawione dystynkcji wojskowych „zielone ludziki” wkroczyły na część terytorium tego kraju. Półwysep Krymski został dość szybko zajęty, a następnie zaanektowany przez Federację Rosyjską, ale na wschodzie Ukrainy nie poszło już tak gładko. W trakcie ośmiu lat walk między siłami wiernymi rządowi w Kijowie a separatystami popieranymi przez Kreml zginęło kilkanaście tysięcy osób. Lekarze byli bezsilni.

W tym czasie dochodziło do ataków na medyków, np. przed trzema laty po ostrzelaniu karetki wojskowej zginęła lekarka i kierujący autem żołnierz. Nie powinno dziwić, że po 24 lutego w różnych częściach Ukrainy szpitale bywają celem ataku, a czerwony krzyż na białym tle nie daje gwarancji bezpieczeństwa. Ba, niektórzy medycy, w obawie o los swój i rannych usuwają lub zamalowują ten symbol, wiedząc, że na rosyjskich żołnierzy działają one jak płachta na byka.

Osiem lat: od iluzji do realizmu

Wielu Polakom, nie wspominając już o Niemcach czy Francuzach, konflikt w Donbasie wydawał się abstrakcyjny, bo to ponad 1,2 tys. km od wschodniej granicy UE. Punkt widzenia zmienił się diametralnie, gdy kilka tygodni temu pierwsze pociski spadły m.in. na Kijów. 24 lutego chyba wszyscy zadaliśmy sobie pytanie: co planuje prezydent Władimir Putin? Pierwszego dnia od rozpoczęcia pełnoskalowej agresji wojsk Federacji Rosyjskiej jedna z rakiet spadła niedaleko polskiej granicy (ok. 40 km), w pobliżu miasta Sambor w okręgu lwowskim.

W kolejnych dniach pociski trafiły m.in. w jednostkę wojskową we Włodzimierzu znajdującą się kilkanaście kilometrów od Polski. Dym po eksplozji był doskonale widoczny po naszej stronie granicy. I choć w żadnym polskim domu nie wypadły z okien szyby, sporo osób przejrzało na oczy. Wojna w Ukrainie, przynajmniej w naszej części Europy, przewartościuje spojrzenie na rzeczywistość. Kończy się pewien etap dziejów i rozpoczyna nowy, pełen wielu wyzwań, których ogrom jeszcze nie przebija się do społecznej świadomości.

Milion uchodźców w 7 dni

Wsparcie dla Ukrainy w dużym stopniu koncentruje się na udzielaniu pomocy, nie tylko medycznej, zarówno uchodźcom, jak i osobom pozostającym w objętym wojną kraju (o tym, jak pomaga środowisko lekarskie, w tym Naczelna Izba Lekarska i izby okręgowe, piszemy na www.gazetalekarska.pl), ale kwestią czasu jest wypłynięcie na wierzch wielu wyzwań. Do wyobraźni mocno przemawia to, że w ciągu zaledwie siedmiu dni od rosyjskiej inwazji, z Ukrainy uciekło ponad 1 mln osób, z czego ok. 600 tys. do Polski (to niewiele mniej niż liczy Wrocław).

Szczególną uwagę zwraca bardzo wysoka dynamika liczby uciekinierów. Już po kilku dniach od rosyjskiej agresji UNHCR (główna agenda ONZ zajmująca się uchodźcami) wskazała, że to najszybszy exodus ludności w XXI w., a kilka kolejnych dni później, że w takim tempie nie uciekano z żadnego europejskiego kraju ogarniętego konfliktem zbrojnym od II wojny światowej. W 20. dniu inwazji z Ukrainy uciekło 3 mln osób, w tym 1,8 mln do Polski (dane ONZ). Komisja Europejska prognozowała docelową liczbę uchodźców na 6,5 mln, ale może ona wzrosnąć, jeżeli skala działań wojennych utrzyma się lub nasili.

Więcej pacjentów, więcej wyzwań

Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia, im więcej uchodźców, tym więcej potencjalnych pacjentów, którzy w dodatku na jego funkcjonowanie raczej nie będą łożyć, skoro część z nich stanowią małoletnie dzieci, nie brakuje seniorów i schorowanych ludzi, a wielu nie ma kopiejki przy duszy, bo z dnia na dzień stracili dobytek życia, choć wcześniej nie opływali w luksusy. Niektórzy stracili poza domem także swoich najbliższych.

Napływ ogromnej liczby uchodźców z Ukrainy stanowi wyzwanie dla zdrowia publicznego w Polsce. Pandemia COVID-19 wciąż trwa, nie tak dawno przetaczała się V fala, a tymczasem od końca lutego naszą południowo-wschodnią granicę masowo przekraczają osoby z kraju, w którym wskaźnik wyszczepienia (34,5 proc.) jest jednym z najniższych w Europie. Zainteresowanie przyjęciem szczepionki przeciw COVID-19 jest nikłe. Wiceminister zdrowia Waldemar Kraska przyznał, że w dwa tygodnie zaszczepiło się, najczęściej dawkami przypominającymi, ponad 600 osób. To tyle, co nic.

Koronawirus, odra, różyczka, polio

Przed wybuchem globalnej pandemii COVID-19 Ukraina zmagała się z epidemią odry. Od 2017 do 2019 r. zachorowało na nią ponad 115 tys. osób, a kilkadziesiąt osób zmarło. Z dużym prawdopodobieństwem przyjmuje się, że większość populacji miała kontakt z wirusem odry, którego część polskich lekarzy „zna” tylko z podręczników. Wiele ukraińskich dzieci nie jest zaszczepiona nie tylko przeciw odrze, ale również przeciw innym chorobom zakaźnym, np. różyczce czy polio. To nie ich wina. To efekt splotu wielu okoliczności, w tym kryzysu panującego w ukraińskiej ochronie zdrowia, braku zaufania do państwowych placówek medycznych czy szerzenia plotek o nieskuteczności, a wręcz szkodliwości szczepień.

Jak Rosjanie zniechęcali do szczepień?

W ostatnich latach ogromna fala fake newsów płynęła za pośrednictwem internetu m.in. ze strony finansowanych przez Kreml fabryk trolli. Potwierdzono to na setki sposobów. Od stuleci dezinformacja stanowi ważny element towarzyszący każdej wojnie, często wyprzedzający podjęcie działań militarnych. Cel jest zawsze ten sam: podzielić społeczeństwo, bo skłóconych łatwiej ujarzmić.

W jakimś stopniu to rosyjskie trolle i boty przyczyniły się do rozkwitu handlu fałszywymi świadectwami szczepień za naszą południowo-wschodnią granicą na skalę zupełnie nieporównywalną do wystawiania „lewych” certyfikatów covidowych w UE. W 2018 r. medyczna ekspertka UNICEF szacowała odsetek fikcyjnych świadectw szczepień na 30 proc. Wśród uciekających w ostatnich dniach przed „Orkami”, jak część Ukraińców nazywa mające ich „wyzwalać” wojska rosyjskie, są osoby przyznające się do kupna takiego „dokumentu”. Tłumaczą, że obawiali się zaszczepić m.in. z powodu pogłosek, że preparaty są podrobione.

Co daje specustawa?

Wkrótce po rozpoczęciu rosyjskiej agresji, NFZ poinformował, że zasady udzielania i rozliczania świadczeń medycznych wobec obywateli Ukrainy będą identyczne jak w przypadku polskich pacjentów. Placówki, do których trafili pierwsi uchodźcy, stanęły w obliczu sytuacji, której mało kto się spodziewał. Bariera językowa zwiastowała początek problemów, za którymi pojawiło się wiele innych, np. kwestia wypisywania recept, także na leki ratujące życie, osobom niemającym dokumentów ani pieniędzy. Część z uciekających choruje przewlekle, ale nie każdy zapamiętał, jakie przyjmuje leki.

12 marca weszła w życie, z mocą obowiązywania od 24 lutego, specustawa przyznająca prawo do świadczeń medycznych, refundacji leków i zaopatrzenia w wyroby medyczne obywatelom Ukrainy, którzy przybyli do Polski w związku z agresją Rosji, na zasadach przysługującym osobom ubezpieczonym. Przepisy obejmują dość szeroką kategorię osób, w tym nieposiadających obywatelstwa ukraińskiego małżonków obywateli Ukrainy, co w tym kraju nie należy do rzadkości. Oni również skorzystają z POZ na zasadach osoby spoza listy aktywnej świadczeniodawcy. Lekarze rodzinni są jednak bardzo mocno zawiedzeni, bo specustawa nie rozwiązała wielu problemów.

Połowa hospitalizowanych to dzieci

Analitycy Banku Pekao oceniają, że dla finansów publicznych koszt przyjęcia 2 mln uchodźców z Ukrainy może wynieść w tym roku ok. 24 mld zł. W przyszłym też. Na razie nie ma kompleksowej oceny skutków finansowych dla systemu ochrony zdrowia z tytułu objęcia opieką medyczną uchodźców z Ukrainy. Wiadomo, że zapłaci za to Narodowy Fundusz Zdrowia ze środków budżetu państwa, czyli z kieszeni podatników. Minister zdrowia Adam Niedzielski chce, by UE zwracała koszt leczenia uchodźców z Ukrainy.

NFZ szacuje, że miesięczny koszt zapewnienia świadczeń i leków dla ok. 1 mln osób sięgnie ok. 200 mln zł w skali miesiąca, a w ciągu 1,5 roku – 3 mld zł. Trudno powiedzieć, czy te prognozy sprawdzą się w kontekście liczby uchodźców i ich potrzeb. W ciągu pierwszych trzech tygodni od rozpoczęcia rosyjskiej agresji do polskich szpitali (głównie na Podkarpaciu) trafiło ok. 1,8 tys. osób zza południowo-wschodniej granicy. Połowa to dzieci. Zdarzali się pacjenci dializowani i z nowotworami.

Coraz szerzej otwarte drzwi

W związku z obecnością uchodźców i przyznaniem im dostępu do publicznej opieki zdrowotnej trzeba liczyć się z wydłużeniem kolejek do świadczeń, choć nie wszędzie i nie w jednakowym stopniu. Oczekiwanie, że w obliczu rzeszy dodatkowych pacjentów i przy niezmienionym stanie kadr medycznych nic się nie zmieni, wydaje się pobożnym życzeniem. Zjawisko może być mniej widoczne w następstwie wyjazdu części uchodźców z Polski, przenoszenia pacjentów do szpitali w głąb kraju czy relokacji osób wymagających leczenia do innych krajów UE.

Pojawiają się opinie, by ukraińskim lekarzom szeroko otworzyć drzwi do naszych placówek medycznych, a zwłaszcza do szpitali. Dla osób, które po 24 lutego przekroczyły granicę Ukrainy z Polską i nie posiadają oryginałów dokumentów potwierdzających tytuły zawodowe czy okresy zatrudnienia, Ministerstwo Zdrowia wprowadziło ułatwienia. Apostille lub legalizacja dyplomu lekarza i dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty nie jest wymagana (wystarczą kopie), a w okresie 6 miesięcy po zakończeniu wojny należy dostarczyć oryginał lub kopię potwierdzoną notarialnie.

Bezpieczeństwo polskich pacjentów

Nie ulega wątpliwości, że obecność lekarzy z Ukrainy w naszym kraju może być niezwykle cenna dla zapewnienia opieki medycznej swoim rodakom i innym osobom porozumiewającym się po ukraińsku czy rosyjsku. Jak wskazuje Naczelna Rada Lekarska, sytuacja za naszą południowo-wschodnią granicą i potrzeby zdrowotne uchodźców wymagających opieki medycznej, uzasadniają wprowadzenie niestandardowych rozwiązań prawnych, ale nie obniżenia poziomu bezpieczeństwa udzielania świadczeń zdrowotnych polskim pacjentom.

Samorząd lekarski podkreśla, że przyznanie uprawnień zawodowych pozwalających na leczenie pacjentów z Polski powinno wiązać się ze znajomością naszego języka. W tym niezwykle dramatycznym dla Ukraińców czasie nie wszyscy stawiają pytanie o bezpieczeństwo polskich pacjentów, bo łatwo narazić się na zarzuty braku empatii i bycie zakamuflowanym zwolennikiem Putina. Tymczasem poziom i program kształcenia na kierunku lekarskim za wschodnią granicą jest zupełnie inny niż w Polsce, czas odbywania specjalizacji trwa rok czy dwa, czyli znacznie krócej niż u nas, a znajomość języka polskiego nie jest wśród Ukraińców powszechna. To są fakty.

Ukraina również potrzebuje lekarzy

Nie można zapominać o bezpieczeństwie zdrowotnym pacjentów w Ukrainie. Nie wszyscy Ukraińcy opuszczą swoją ojczyznę, niezależnie od tego, co się wydarzy w przyszłości. Kto będzie leczył mieszkańców Kijowa (do niedawna żyło tam 3 mln osób, a przecież nie wszyscy uciekli), Charkowa (1,4 mln), Odessy (1 mln) i wielu innych miast, miasteczek i wsi, jeśli co trzeci lub co czwarty lekarz wyjedzie na stałe? Czy tworzenie zachęt do emigracji z Ukrainy nie ociera się o drenaż mózgów i nie jest wątpliwe etyczne wobec obywateli kraju, w którym każde lekarskie ręce są na wagę złota w obliczu trwającej wojny, a po zakończeniu działań zbrojnych, co kiedyś w końcu nastąpi, osoby z wykształceniem medycznym również będą mocno poszukiwane?

W jaki sposób pogodzić niesienie pomocy materialnej, finansowej i wojskowej dla Ukrainy z jednoczesnym „wysysaniem” części miejscowych elit, do których niewątpliwie należą lekarze? Czy rosyjskiemu najeźdźcy nie chodzi właśnie o to, by ukraińską ziemię jak najbardziej wyjałowić, a społeczeństwo zastraszyć, skłaniając do wyjazdu przedstawicieli zawodów kluczowych do sprawnego funkcjonowania państwa?

Szlachetne intencje to za mało

To pytania, na które odpowiedź nie jest prosta i oczywista. Wymagają szerszej perspektywy i głębszej refleksji. Być może dlatego niezwykle rzadko padają w debacie publicznej, ale z upływem czasu raczej się nasilą, niż ucichną. Warto, by nie uciekały od nich osoby apelujące do rządu o kolejną zmianę przepisów, tak by medycy zza naszej południowo-wschodniej granicy z marszu stali się lekiem na zapaść kadrową w polskich szpitalach, równocześnie pogłębiając braki w ukraińskich lecznicach, a do środowiska lekarskiego w Polsce o uznanie, że lekarz z Ukrainy jest takim samym specjalistą co ci kończący polskie uczelnie.

Pomagać trzeba tak, by zaatakowanej Ukrainie nie działa się krzywda. Niektóre decyzje podejmowane przez polityków w Polsce i innych krajach Unii Europejskiej mogą na długie lata zaważyć na przyszłości naszego sąsiada i zdrowiu jego obywateli. Potrzeba dużo wyobraźni i rozwagi, nie tylko szlachetnych intencji.

Mariusz Tomczak