Ryzyko podróżowania

W związku z coraz większą liczbą podróżujących czeka nas rozwój medycyny tropikalnej. Z prof. Krzysztofem Korzeniewskim, kierownikiem Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej Wojskowego Instytutu Medycznego w Gdyni, rozmawia Lidia Sulikowska.

Foto: Archiwum prywatne

Czy polscy lekarze potrafią rozpoznawać choroby tropikalne?

Aby właściwie rozpoznać choroby tropikalne, oprócz znajomości obrazu klinicznego należy mieć również umiejętności diagnostyczne oraz sprzęt i odczynniki do badań. Każdy przypadek gorączki niewiadomego pochodzenia u pacjenta, który wrócił z tropiku, powinien być diagnozowany w kierunku malarii badaniem mikroskopowym grubej kropli i cienkiego rozmazu.

Przewlekłe biegunki powinny być diagnozowane m.in. w kierunku parazytoz jelitowych metodą dekantacji w mikroskopii świetlnej w przypadku pierwotniaków i flotacji w kierunku helmintów. Kto lekarzy i diagnostów ma tego nauczyć, skoro specjalizacja z parazytologii jest zawieszona od wielu lat, a specjalizacja z medycyny morskiej i tropikalnej dopiero zaczyna raczkować po wielu latach niebytu?

W ubiegłym roku uczestniczyłem w Kongresie Medycyny Tropikalnej w Szwajcarii. Przedstawiano ponad 1100 prac. Byłem jedynym Polakiem i było to przygnębiające. Ale gorąco wierzę, że rozwój medycyny tropikalnej w związku z coraz większą liczbą podróżujących jeszcze przed nami.

Co mają jednak robić podróżni, którzy mają problem tu i teraz?

W Polsce mamy dwa wiodące ośrodki zajmujące się diagnostyką i leczeniem chorób tropikalnych i pasożytniczych. W Poznaniu działa Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Uniwersytetu Medycznego, a w Gdyni mamy Oddział Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. I to właśnie do tych dwóch jednostek w pierwszej kolejności powinni trafiać pacjenci z objawami chorobowymi o nieznanej etiologii, kojarzący wystąpienie zmian z pobytem w strefie klimatu gorącego.

Nie zawsze to jednak wystarcza. Konsultowałem w ubiegłym roku pacjentkę, która wróciła z Karaibów z objawami sugerującymi chikungunya. W Polsce nie było możliwości wykonania badań diagnostycznych, ponieważ laboratoria ze względów ekonomicznych nie utrzymują zapasu odczynników, które nie rokują szans na wykorzystanie. Musiałem więc zaproponować wykonanie badań w Niemczech.

Które rejony świata są dla zdrowia Polaków niebezpieczne i dlaczego?

Dla nas, podobnie jak i innych przedstawicieli klimatu umiarkowanego, szczególnie groźne są obszary strefy międzyzwrotnikowej w Afryce, Azji, Ameryce Południowej i Oceanii. Panują tam ciężkie warunki klimatyczne oraz niskie standardy sanitarne. Dzięki podróżom międzykontynentalnym świat stał się globalną wioską, a ceny biletów lotniczych tanich linii i liczne promocje spowodowały, że na daleką podróż w chwili obecnej stać już coraz więcej mieszkańców naszego kraju.

Znalezienie się w krótkim czasie w takim miejscu, przy braku profilaktyki, może skutkować problemami zdrowotnymi – od błahych nieżytów górnych dróg oddechowych, biegunek czy oparzeń słonecznych, po poważne schorzenia wymagające hospitalizacji.

Jak duże są zagrożenia w poszczególnych regionach?

Analizy prowadzone przez GeoSentinel Surveillance Network wskazują na występowanie określonych zmian chorobowych w zależności od regionów świata. Choroby biegunkowe częściej występują u podróżnych powracających z Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, malaria dominuje w Afryce Subsaharyjskiej, natomiast choroby skóry częściej występują u osób podróżujących na Karaiby.

W Europie także są miejsca niebezpieczne?

Pytanie, czy w Europie są miejsca niebezpieczne w ostatnim okresie staje się coraz bardziej aktualne, ale nie tylko z powodu zagrożeń epidemiologicznych. Według Amerykanów, obecnie jednym z najniebezpieczniejszych miast na świecie jest Bruksela. Tak więc doczekaliśmy się czasów, kiedy wybierając się w zagraniczną podróż w celach rekreacyjnych lub służbowych, oprócz informacji o zagrożeniu chorobami, zaczynamy również zwracać uwagę na zagrożenia związane z możliwością wystąpienia ataków terrorystycznych.

Jeśli chodzi o występowanie zagrożeń zdrowotnych, notowane są one głównie w basenie Morza Śródziemnego. Rodzime przypadki malarii w Grecji w 2013 r., dengi we Francji i Chorwacji w 2010 r., czy leiszmaniozy skórnej we Włoszech przestały już budzić zaskoczenie. To nie wszystko, np. wiosną tego roku w Kosowie miałem do czynienia z licznymi zachorowaniami napływowego personelu wojskowego na gorączkę Q, której źródłem były owce, kozy i bydło z okolicznych pastwisk.

Jakie są najczęstsze choroby i jakie jest ryzyko zachorowania?

Omawiając zagrożenia zdrowotne czy występowanie jednostek chorobowych, czytelniejszy jest podział nie ze względu na regiony świata, tylko na drogi przenoszenia chorób: przez owady, czyli mamy tu do czynienia z chorobami wektorowymi, drogą pokarmową, oddechową, płciową, drogą zanieczyszczonej wody i gleby, zakażonej krwi, a także choroby odzwierzęce.

Do najczęstszych chorób wektorowych występujących w strefie tropiku i subtropiku należą malaria, denga, chikungunya i ostatnio medialna ZIKA – wszystkie przenoszone przez komary – oraz leiszmanioza, przenoszona przez muchówki. Choroby przenoszone drogą pokarmową to głównie kosmopolityczne WZW typu A, dur brzuszny, parazytozy jelitowe oraz cholera – choroba szczególnie niebezpieczna dla mieszkańców krajów wysoko rozwiniętych, charakterystyczna dla strefy klimatu gorącego.

Choroby układu oddechowego to w zdecydowanej większości kosmopolityczne, wirusowe i bakteryjne zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. Wśród chorób przenoszonych drogą płciową dominuje kosmopolityczna chlamydioza, rzeżączka, kiła, a także AIDS. Drogą zanieczyszczonej wody i gleby najczęściej dochodzi do zarażenia parazytozami jelitowymi, natomiast w strefie tropikalnej kąpiel w zbiornikach wody słodkiej może prowadzić do zarażenia schistosomatozą.

Choroby przenoszone drogą zakażonej krwi mogą być związane z wykonywaniem iniekcji niesterylną igłą, strzykawką, czy przetaczaniem krwi od zakażonego dawcy. Wśród chorób odzwierzęcych największe zagrożenie stanowi wścieklizna. W środowisku podróżnych częste są też przypadki obrażeń ciała spowodowane przez ukąszenia gadów i stawonogów, jak również odczyny alergiczne po ukłuciu komarów, użądleniu owadów błonkoskrzydłych czy oparzeniu meduz.

Jak wielu podróżnych choruje?

Szacuje się, że 15-70 proc. Ryzyko zachorowania zależy m.in. od warunków bytowych, planowanych aktywności, chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej, szczepień ochronnych oraz ogólnego stanu zdrowia. W zdecydowanej większości podróżni mają schorzenia o łagodnym przebiegu, np. przeziębienie, nieinfekcyjne biegunki, oparzenia skóry, które leczą we własnym zakresie. Kilka procent osób szuka pomocy w placówkach służby zdrowia.

Dla przykładu, badania przeprowadzone przez specjalistów medycyny tropikalnej z Europy Zachodniej wykazały, że na 100 tysięcy podróżnych z krajów wysoko rozwiniętych udających się do krajów Trzeciego Świata na miesiąc, u 50 tysięcy rozwinie się problem zdrowotny o niewielkim nasileniu, a 8 tysięcy będzie szukało pomocy medycznej. 1,1 tysiąca chorych będzie niezdolnych do pracy bezpośrednio po powrocie z podróży, a 300 będzie hospitalizowanych podczas wyjazdu lub po powrocie.

50 osób będzie ewakuowanych medycznie do kraju, a 1 osoba umrze z powodu choroby lub obrażeń ciała. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że główną przyczyną zgonu podróżnych są choroby układu krążenia oraz wypadki komunikacyjne i utonięcia. Choroby zakaźne i pasożytnicze stanowią w tym zestawieniu 1 proc. przyczyn zgonów podróżnych.

Czy do Polski często są zawlekane choroby tropikalne?

Stosunkowo rzadko. Nie jesteśmy krajem atrakcyjnym dla ludzi emigrujących z Afryki, Azji czy Ameryki Południowej, wciąż też nie wyjeżdżamy w te rejony masowo na urlopy czy do pracy. Inaczej niż w przypadku Niemiec, Francji, Wlk. Brytanii czy krajów skandynawskich. Żeby to zobrazować, wystarczy np. porównać liczbę importowanych przypadków malarii w poszczególnych krajach Europy. W latach 2000-2010 we Francji raportowano 56 636 zachorowań na malarię, w Wielkiej Brytanii – 19 131, w Niemczech – 7581, w niezbyt liczebnej Danii – 1174, a w Polsce tylko 245.

Łatwo więc przeoczyć choroby, z którymi nie ma się na co dzień do czynienia. Dlatego malaria, denga, chikunguya są często rozpoznawane jako gorączki niewiadomego pochodzenia. Leiszmanioza skórna, ze względu na polimorfizm zmian, jest często leczona jako zakażenie bakteryjne lub wirusowe. Bardzo dużym doświadczeniem trzeba wykazać się przy diagnostyce filarioz limfatycznych (wuchererioza, brugioza).

Z jakimi przypadkami mamy do czynienia w Polsce?

Według danych Głównego Inspektoratu Sanitarnego w 2015 r. w Polsce raportowano 28 przypadków malarii oraz 12 – dengi. W ostatnich latach nie rejestrowano przypadków cholery, dżumy, wirusowych gorączek krwotocznych, ziarnicy wenerycznej, gorączki Zachodniego Nilu, żółtej gorączki, a więc chorób, które z mocy ustawy podlegają obowiązkowi zgłaszania, ale nie występują w Polsce. Zdarzały się pojedyncze przypadki chikungunya czy leiszmaniozy skórnej.

W ramach swojej pracy wyjeżdża pan badać polskich żołnierzy stacjonujących w rejonach niebezpiecznych. Na co chorują?

Dominują parazytozy jelitowe, których źródłem jest zanieczyszczona woda, gleba oraz zarażona ludność miejscowa. W latach 2010-2015 u ponad 25 tys. polskich żołnierzy pełniących służbę w Azji Centralnej i w Afryce Subsaharyjskiej leczyliśmy ponad 1400 przypadków zarażeń helmintami obłymi, płaskimi i patogennymi pierwotniakami.

W ubiegłym roku mieliśmy też dwa przypadki malarii w Republice Środkowej Afryki, w kwietniu bieżącego roku dwa przypadki gorączki Q w Kosowie. To są zachorowania incydentalne. Badamy też lokalną ludność cywilną, m.in. Afgańczyków, Kosowarów, i na tej podstawie dobieramy właściwą profilaktykę dla naszych żołnierzy.

W ramach pomocy humanitarnej, a jednocześnie realizując nadzór epidemiologiczny w celu określenia czynników ryzyka, w latach 2012-2014 zbadaliśmy 3146 Afgańczyków zamieszkujących prowincję, w której stacjonowali nasi żołnierze. 39 proc. badanych było zarażonych dokładnie takimi samymi gatunkami pasożytów, które rozpoznawaliśmy u polskich żołnierzy. W Republice Środkowej Afryki w latach 2014-2015 przeprowadziliśmy badania u 3159 mieszkańców i wykryliśmy 70 proc. zarażonych.

W Kosowie pomoc humanitarną opartą na diagnostyce i leczeniu dzieci w wieku szkolnym prowadzimy od ubiegłego roku. Do chwili obecnej zbadaliśmy 1560 osób notując wskaźniki zarażeń na poziomie kilkunastu procent. Akcje prowadzone wśród ludności miejscowej pozwalają nam usprawnić działania prewencyjne wśród naszych żołnierzy. Te z kolei przekładają się na ograniczenie zawlekania chorób do Polski.

Takie działania systemowe mają sens i utwierdzają mnie w przekonaniu, że jeśli doszłoby do masowych przyjazdów imigrantów z Azji i Afryki do Polski, zespół którym kieruję, ma obecnie największe doświadczenie w diagnostyce i leczeniu parazytoz jelitowych u obcokrajowców w zestawieniu z innymi ośrodkami na terenie naszego kraju.

Jak przygotować się na wyjazd? Warto w tej sprawie odwiedzić lekarza?

Warto, i to najlepiej specjalistę medycyny tropikalnej. Lekarz rodzinny lub lekarz innych specjalności, który nie pogłębia swojej wiedzy w zakresie chorób tropikalnych i pasożytniczych, nie jest najlepszym źródłem wiedzy.

Mimo to, jeśli sprawdzi on niezbędne informacje na medycznych stronach internetowych i podzieli się nimi z pacjentem, będzie lepszym źródłem wiedzy niż przechwalający się na forach internetowych podróżnicy, którzy nie mając wykształcenia medycznego oraz wiedzy na temat profilaktyki, diagnostyki i leczenia chorób kosmopolitycznych i tropikalnych, zgodnych z obowiązującymi standardami i procedurami, uważają że mają prawo doradzać innym.

Jak lekarz może pomóc potencjalnemu podróżnikowi?

Trzeba przekazać informacje o właściwej profilaktyce zdrowotnej i zabezpieczeniu medycznym, co jest uzależnione od trasy i celu podróży, długości jej trwania, terminu wyjazdu i powrotu, rodzaju zakwaterowania, uprzednio wykonanych szczepień i aktualnego stanu zdrowia, m.in. chorób przewlekłych, stosowanych leków, zaburzeń odporności, ciąży. Lekarz powinien zaproponować terminarz szczepień ochronnych, chemioprofilaktykę przeciwmalaryczną, poradzić, jak właściwie skompletować apteczkę na wyjazd.

Powinien również poinformować, że w przypadku wystąpienia w trakcie wyjazdu lub po powrocie do kraju gorączki niewiadomego pochodzenia, przewlekłych biegunek, nie gojących się zmian skórnych lub innych problemów zdrowotnych, które mogą być związane z zagranicznym pobytem, pacjent powinien zgłosić się na konsultację lekarską. Istotą działań lekarza, który konsultuje podróżnych, jest nie tylko wypisanie recept na leki i szczepionki przed wyjazdem, ale również pokierowanie procesem diagnostyczno-leczniczym pacjenta po jego powrocie.

Kiedy szczepić się i przeciw jakim chorobom?

Cykl szczepień najlepiej zakończyć na 4 tygodnie przed podróżą. W wybranych krajach Afryki i Ameryki Południowej obowiązkowe są szczepienia przeciw żółtej gorączce, a osoby udające się do Arabii Saudyjskiej na pielgrzymkę do Mekki muszą zaszczepić się przeciwko meningokokom. Pozostałe szczepienia należą do zalecanych.

Wśród nich najpopularniejsze są wakcynacje przeciw WZW A, durowi brzusznemu, cholerze, tężcowi, WZW typu B i wściekliźnie. Podróżni udający się do rejonów endemicznego występowania błonicy, poliomyelitis, choroby meningokokowej powinni wykonać szczepienia przeciw ww. chorobom zakaźnym.   Jeśli już wcześniej byliśmy szczepieni, należy przyjąć odpowiednie dawki uzupełniające i przypominające.

Czy są jakieś specjalne wytyczne dla kobiety w ciąży?

Ciężarne powinny mieć zapewniony stały dostęp do opieki położniczej, czyli raz w miesiącu do 28. tygodnia ciąży, dwa razy w miesiącu do 36 tygodnia i dalej raz w tygodniu aż do porodu. Największe ryzyko związane z poronieniem jest obserwowane w pierwszym trymestrze ciąży. Kobiety ciężarne ciężej znoszą pobyt w strefie klimatu gorącego, co jest związane z obniżoną tolerancją wysiłku oraz przyspieszoną czynnością serca.

Przeciwwskazaniami do długich, międzykontynentalnych podróży ciężarnych są: poronienie, poród przedwczesny lub ciąża ektopowa w wywiadzie, zatrucie ciążowe, nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca w poprzedniej ciąży, poronienie zagrażające lub krwawienie maciczne w obecnej ciąży. Ważne jest ustalenie wskazań i przeciwwskazań do planowanej chemio- i immunoprofilaktyki.

Szczepień należy unikać w I trymestrze ciąży, kiedy istnieje największe ryzyko uszkodzenia płodu. Żywe szczepionki powinny być przeciwwskazane we wszystkich trymestrach ciąży. Podczas przyjmowania leków przeciwmalarycznych należy unikać zajścia w ciążę, a także tydzień po zakończeniu stosowania doksycykliny, 3 tygodnie po zakończeniu przyjmowania atovaquone/proguanilu, 3 miesiące po zakończeniu przyjmowania meflochiny.

A w przypadku dzieci?

Ich bezpieczeństwo zależy w głównej mierze od przytomności umysłu rodziców i opiekunów. Podróż z dziećmi poniżej 5. roku życia do dżungli, na pustynię, w wysokie góry, gdzie istnieją liczne zagrożenia dla zdrowia i życia, a w pobliżu nie ma specjalistycznej placówki medycznej, świadczy o całkowitym braku wyobraźni dorosłych.

Ocena występujących zagrożeń w miejscach planowanych destynacji powinna uwzględniać nie w pełni wykształcony układ odpornościowy małych podróżnych, dla których najlepszym miejscem do spędzania czasu powinny być ośrodki wypoczynkowo-rekreacyjne. Oczywiście podróż z dziećmi powinna uwzględniać odpowiednie działania profilaktyczne i lecznicze dostosowane do ich wieku.

Czy zawsze trzeba wprowadzać profilaktykę przeciwmalaryczną?

W większości krajów Afryki Subsaharyjskiej malaria występuje całorocznie, ale jest również wiele krajów, gdzie transmisja choroby występuje okresowo albo do pewnej wysokości, zazwyczaj do 2000 m n.p.m. Wyjątek stanowią niektóre rejony Etiopii, Erytrei, Kenii, Afganistanu, Pakistanu i Boliwii, gdzie przypadki transmisji choroby notuje się na wysokości powyżej 2000 m n.p.m.

Należy mieć również świadomość, że malaria nie występuje w całej strefie międzyzwrotnikowej. 80 proc. przypadków choroby wg WHO jest raportowanych w 17 krajach, a 40% w trzech: Demokratycznej Republice Konga, Indiach i Nigerii.

W ostatnim czasie karierę medialną zrobił wirus ZIKA. Jest się czego obawiać?

Sądzę, że odpowiedź poznamy jeszcze w tym roku, po sierpniowej olimpiadzie w Rio de Janeiro. W marcu 2016 r. liczbę zakażonych wirusem ZIKA (ZIKV) szacowano na 1,6 mln, w tym 1,5 mln w Brazylii. Do zakażenia, prócz drogi transmisyjnej, czyli poprzez komary z rodzaju Aedes, również wektory dengi, chikungunya, żółtej gorączki, prawdopodobnie dochodzi też poprzez kontakty seksualne, transfuzję krwi oraz drogą wertykalną z matki na płód, powodując u dziecka mikrocefalię.

Jeśli potwierdzi się przenoszenie zakażenia drogą płciową, to rzeczywiście możemy mieć problem. Największe obawy budzą powikłania neurologiczne u dzieci urodzonych przez zakażone matki oraz u osób dorosłych. W chwili obecnej wiele hipotez opartych jest jednak na teorii prawdopodobieństwa. Poczekajmy na olimpiadę w Brazylii.

– Jakich szczepionek świat medycyny tropikalnej obecnie najbardziej potrzebuje i dlaczego nie udało się ich jeszcze opracować?

Absolutnym numerem jeden w zakresie potrzeb na polu wakcynacji są obecnie szczepionki przeciw malarii i AIDS. Najwięcej zachorowań i zgonów z powodu obu chorób notuje się w Afryce Subsaharyjskiej. Czy gdyby obie jednostki chorobowe dominowały w bogatych krajach Ameryki Północnej lub Europy Zachodniej, szczepionki byłyby już opracowane i wprowadzone do powszechnego użycia? Niestety, nie umiem odpowiedzieć na to pytanie.

Fachowe dane na temat zagrożeń i profilaktyki dla wyjeżdżających w rejony niebezpieczne można znaleźć tutaj.