Śmierć obezwładnionego i możliwe przyczyny

Dlaczego u osób zatrzymywanych przez policję czasem dochodzi do zatrzymania krążenia i zgonu, a także o roli medyków w minimalizowaniu ryzyka ich powstawania opowiada dr n. med. Anna Smędra w rozmowie z Lidią Sulikowską.

Co jakiś czas słyszymy w mediach o osobach, u których dochodzi do zatrzymania krążenia i zgonu w czasie interwencji policji lub niedługo po takim zdarzeniu. Kogo dotyczą te sytuacje?

Typową ofiarą jest mężczyzna, młody dorosły lub w średnim wieku, nadmiernie pobudzony, często ubrany zbyt lekko do aktualnej pogody, z objawami delirium, zachowujący się irracjonalnie, niekontrolujący swoich zachowań. Może być agresywny, niszczyć przedmioty, atakować inne osoby w swoim otoczeniu. Zazwyczaj ma przyspieszony oddech, poci się, jest podniecony i bardzo silny, ma podwyższoną temperaturę ciała, nie męczy się, ma dużą tolerancję na ból. Nie współpracuje z funkcjonariuszami policji. Stawia opór pomimo unieruchamiania za pomocą chwytów blokujących stawy, co prowadzi nawet do złamań.

Czasami występuje tzw. zauroczenie lustrem/szkłem. Jego stan najczęściej wynika z zaburzeń psychicznych, szczególnie schizofrenii paranoidalnej albo choroby afektywnej dwubiegunowej w fazie manii, w momencie gdy zaprzestał terapii lub nie jest leczony prawidłowo. Powodem takiego zachowania może być też zażycie psychostymulantów – narkotyków, takich jak amfetamina, metamfetamina i kokaina, jak również dopalaczy. Choć obecnie do takich zdarzeń dochodzi najczęściej w kontekście interwencji policyjnych, to pierwsze doniesienia o podobnych przypadkach opisywano już w połowie XIX wieku i dotyczyły one zupełnie innych sytuacji.

Kogo spotykały?

Pacjentów placówek psychiatrycznych unieruchamianych przez personel medyczny z powodu ich zachowania – podniecenia ruchowego w połączeniu z dezorientacją. Czasem w takich sytuacjach dochodziło do zgonów. Sytuacja poprawiła się w latach 50. XX wieku, kiedy pojawiły się pierwsze skuteczne leki przeciwpsychotyczne. Z kolei w latach 80. ubiegłego wieku zrobiło się głośno o zgonach podczas zatrzymań policyjnych w USA u osób pod wpływem m.in. kokainy. To były czasy, gdy ten narkotyk i inne psychostymulanty stały się popularne.

Wówczas po raz pierwszy użyto pojęcia Excited Delirium, które określało przypadki nadmiernego podekscytowania ruchowego z objawami dezorientacji i zaburzeń świadomości po zażyciu substancji odurzających, a jakiś czas później Excited Delirium Syndrome (ExDS) – w przypadku zgonów u osób w takim stanie. Trzeba jednak zaznaczyć, że w klasyfikacjach ICD-10 i DSM-5 nie ma takiego rozpoznania. W Polsce najczęściej taki stan nazywamy pobudzeniem majaczeniowym albo stosujemy angielską nazwę ExDS.

Dlaczego właściwie takie osoby umierają?

Przez lata przewijały się różne hipotezy i tak naprawdę do dziś nie ma zgody w tej kwestii. Jedną z bardziej popularnych jest koncepcja katecholaminowa. Według jej założeń u osób w stanie Excited Delirium dochodzi do wzrostu adrenaliny i noradrenaliny, co powoduje tachykardię i zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego. W efekcie serce potrzebuje więcej tlenu. W odpowiedzi na ten stan tętnice wieńcowe ulegają rozszerzeniu przy jednoczesnym skurczu tętnic obwodowych, co zwiększa obciążenie następcze mięśnia sercowego.

Do tego dochodzą mikrouszkodzenia mięśni szkieletowych, co w dalszej kolejności skutkuje wzrostem stężenia potasu we krwi. Wszystkiemu towarzyszy wzrost temperatury ciała. Gdy w takim stanie organizm gwałtownie zaprzestaje wysiłku, a dzieje się tak po obezwładnieniu zatrzymywanego przez funkcjonariuszy, to ciągle wysoki poziom katecholamin prowadzi do spadku stężenia potasu, co dalej prowadzi do śmiertelnej arytmii.

Nie do każdego ta hipoteza przemawia.

Oczywiście. Podnoszona jest też koncepcja, że ci ludzie umierają w wyniku niedotlenienia spowodowanego niemożnością wykonywania ruchów oddechowych przez pozycję, w której się znajdują w czasie obezwładniania. Nie jest to nowa koncepcja, pierwsze artykuły na ten temat pojawiły się już na początku lat 90. XX wieku. Wskazywano w nich na niebezpieczeństwo unieruchamiania osób pobudzonych psychoruchowo w pozycji leżącej na brzuchu, ze skrępowanymi rękami, i związanym z nim ryzykiem wystąpienia asfiksji restrykcyjnej.

Często funkcjonariusze dodatkowo przytrzymują zatrzymywanego swoim ciałem, np. siadając na nim lub dociskając go kolanami do podłoża. W 2020 r. ta koncepcja odżyła po głośnej śmierci George’a Floyda, do której doszło podczas działań policji w Minneapolis (USA). Od tego czasu termin Excited Delirium znalazł się na cenzurowanym. Chociaż jego zgonu w ogóle nie tłumaczono wystąpieniem ExDS, to właśnie jego sprawa przyczyniła się do odchodzenia od używania tego terminu.

Pojawiły się zarzuty, że nadużywano terminu ExDS jako wytłumaczenia przyczyny zgonów w czasie interwencji policyjnych. Zaczęto je traktować jak rozpoznanie rasistowskie, dotyczące głównie czarnoskórych mężczyzn, zmywające winę z policjantów.

Tak. Jednocześnie ta historia stała się przyczynkiem do głębszej analizy interwencji policyjnych i zgonów z nimi związanych. Kilka miesięcy po śmierci George’a Floyda opublikowano głośną metaanalizę przypadków Excited Delirium zakończonych zgonem. Autorzy tego badania stwierdzili, że prawdopodobnie nie samo pobudzenie majaczeniowe było mechanizmem śmierci, ale uduszenie spowodowane obezwładnianiem w pozycji leżącej na brzuchu. Ten wniosek złagodzili jednak stwierdzeniem, że zgon wyłącznie wskutek Excited Delirium również jest możliwy, choć dotychczasowe obserwacje nie wspierają tej tezy.

Wyjaśnienie tych zgonów asfiksją restrykcyjną ma spore luki.

To prawda. Typowo przy zgonach w wyniku niedotlenienia na ciele powinny znajdować się wybroczyny krwawe, np. w obrębie twarzy, spojówek, błon śluzowych, a sam zgon powinien być poprzedzony drgawkami, prężeniem ciała. Najczęściej jednak takich zmian nie obserwowano. Stąd badacze zaproponowali jeszcze inny mechanizm – Prone Restraint Cardiac Arrest (PRCA). Mówi on, że pozycja leżąca na brzuchu, z rękami skrępowanym z tyłu, powoduje nie tyle hipoksję, co hiperkapnię, czyli stan zwiększonego stężenia dwutlenku węgla we krwi, i dalej kwasicę metaboliczną, co prowadzi do zatrzymania akcji serca.

W zeszłym roku pojawiły się nowe doniesienia sugerujące, że te zgony mogą mieć związek z mechanizmem podobnym jak w próbie Valsalvy. Tłumaczą one, że ucisk na ciało zatrzymywanej osoby powoduje zmniejszenie powrotu żylnego, co dalej prowadzi do zmniejszenia frakcji wyrzutowej serca, co skutkuje niedotlenieniem mózgu i śmiercią. Oczywiście, nie mamy pewności, czy za jakiś czas nie pojawi się inna teoria tłumacząca te zgony. Na razie nie ma konsensusu naukowego w tej sprawie. Bardzo możliwe zresztą, że na patomechanizm śmierci składają się czynniki z różnych koncepcji.

Dlaczego tak trudno ustalić konkretny mechanizm śmierci w takich sytuacjach?

W przypadku tego typu zgonów nie możemy przeprowadzić żadnych badań doświadczalnych. Nasza wiedza z oczywistych przyczyn oparta jest tylko na obserwacjach zaistniałych zgonów, których jest niewiele. Z kolei do badaczy nie dochodzą informacje o osobach uratowanych. Dodatkowo proponowane mechanizmy są takimi, które nie dają wykładników możliwych do stwierdzenia podczas sekcji zwłok. Sekcje zazwyczaj nie wykazują wtedy żadnych zmian, które pozwalałyby ustalić przyczynę śmierci, a rozpoznanie stawia się z wykluczenia innych przyczyn – chorobowych i urazowych.

Pojawiają się opinie, że przy unieruchamianiu osób pobudzonych nie powinno się używać metody doprowadzającej do pozycji leżącej na brzuchu z rękami skrępowanym z tyłu.

Jest to jednak metoda z wyboru stosowana przez policję. Problemem jest nie tyle jej stosowanie, co nieprawidłowe stosowanie. Jeżeli policjant przeprowadzi interwencję prawidłowo, to będzie ona bezpieczna. Oczywiście należy pamiętać, że każdy środek przymusu bezpośredniego, w tym także siła fizyczna, niesie pewne zagrożenia i może być zastosowany tylko w określonych i uzasadnionych sytuacjach.

Jest pani współautorką poradnika dla policjantów dotyczących interwencji wobec osób z zaburzeniami psychicznymi lub niekontrolującymi swoich zachowań z innych przyczyn. Zaznaczono w nim, żeby – o ile to możliwe – wzywać zespół ratownictwa medycznego, planując zatrzymanie takiej osoby.

Tak, poradnik ten miał dwa wydania. Pierwsze z 2018 r. przeszło bez echa, ale drugie z 2021 r., można powiedzieć, że „trafiło pod policyjne strzechy”. W poradniku tym, wydanym przez Szkołę Policji w Słupsku („Interwencje wobec osób z zaburzeniami psychicznymi lub niekontrolujących swoich zachowań z innych przyczyn”, red. J. Gil), wspólnie z Jarosławem Berentem i Damianem Bartnickim zaproponowaliśmy zasady bezpiecznego prowadzenia interwencji wobec pobudzonych osób. Współdziałanie z zespołem ratownictwa medycznego jest tam także wpisane. Zasady te zostały pod koniec listopada 2021 r. zalecone przez zastępcę komendanta głównego policji do stosowania.

Jakie jest najlepsze postępowanie medyczne w przypadku takich osób?

Ważne, aby mieć świadomość, że takie sytuacje się zdarzają. Mogą się z nimi zetknąć zespoły ratownictwa medycznego, pracownicy szpitalnych oddziałów ratunkowych, psychiatrzy. To nie musi być sytuacja interwencji policyjnej. Może się zdarzyć, że pracownicy ochrony zdrowia będą musieli unieruchomić nadmiernie pobudzonego pacjenta. Warto wówczas mieć z tylu głowy, że taki stan w połączeniu z unieruchomieniem może wywołać zgon.

Kluczową sprawą w przypadku tych osób jest podanie leków powodujących farmakologiczne wyciszenie, zamiast długotrwałego unieruchomienia. Piśmiennictwo zaleca podanie w takich przypadkach midazolamu. Po wyciszeniu farmakologicznym należy taką osobę jak najszybciej przewieźć do szpitala, cały czas monitorując jej parametry życiowe, i reagować adekwatnie do innych stwierdzonych nieprawidłowości, np. jeśli pacjent doznał urazu, należy zabezpieczyć w odpowiedni sposób urażone okolice ciała, zaś jeśli ma znacznie podwyższoną temperaturę, należy go ochładzać.

Trudno określić przyczynę zgonu w przebiegu interwencji policyjnej u osób pobudzonych i halucynujących?

Jak już wspomniałam, zazwyczaj jest to rozpoznanie z wykluczenia. Jeżeli nie stwierdzimy żadnych zmian urazowych i nie znajdziemy żadnych chorób, które by tłumaczyły zgon, ani nie odkryjemy niczego podejrzanego w badaniach toksykologicznych, to wówczas możemy podejrzewać, że za śmierć odpowiadają skutki pobudzenia psychoruchowego. Oczywiście należy zbadać okoliczności, w jakich doszło do śmierci, w szczególności dotyczące zachowania takiej osoby przed śmiercią. Niestety, nie można zaobserwować żadnych śladów w organizmie, które by jednoznacznie wskazywały na takie rozpoznanie. Nie ma patognomonicznych wykładników tego stanu, dlatego posiłkujemy się metodą wykluczeniową.