SOR-y: resortowi zdrowia chodzi tylko o pieniądze
Zaopatrzenie w nocnej i świątecznej pomocy jest usługą tańszą dla NFZ, iż zaopatrzenie w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) – mówi prof. Dariusz Timler, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej, kierownik Zakładu Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w rozmowie z Lucyną Krysiak.
Ministerstwo Zdrowia zapowiada zmiany w funkcjonowaniu szpitalnych oddziałów ratunkowych. Czego należy się spodziewać?
Środowisko medyczne zrzeszone w Polskim Towarzystwie Medycyny Ratunkowej (PTMR) od dłuższego już czasu dostrzega konieczność reorganizacji tego sektora ochrony zdrowia i konsekwentnie zgłasza uwagi mające na celu poprawę sytuacji medycyny ratunkowej w Polsce. Jesteśmy więc zgodni z resortem zdrowia co do tego, że zmiany są niezbędne. Uważamy jednak, że powinny być one poprzedzone konsultacjami społecznymi przed ogłoszeniem projektu. Powinny także uwzględniać postulaty naszego Towarzystwa.
A nie uwzględniają?
Jest wiele postulatów dotyczących zmian w systemie funkcjonowania ratownictwa medycznego, które od lat proponujemy, ale nie są one realizowane. Przykładowo środowisko PTMR zgłasza konieczność doprecyzowania minimalnej liczby personelu w zależności od obciążenia SOR-u. Istnieje takie rozwiązanie legislacyjne w przypadku oddziałów intensywnej terapii, ale nie ma w przypadku SOR-u, gdzie opieramy się na ogólnikach różnie interpretowanych.
Resort zdrowia proponuje przeorganizowanie m.in. systemu kwalifikowania pacjentów zgłaszających się na SOR-y. Jeśli ich stan nie zagraża życiu, powinni być odsyłani do podstawowej opieki zdrowotnej lub nocnej i świątecznej opieki, które miały powstać przy SOR-ach. Co zrobiono w tym kierunku?
Resort założył zmianę sposobu kwalifikowania pacjentów zgłaszających się na SOR na podstawie systemu segregacji medycznej, tzw. triage (ESI wersja 4). Niestety, jest to błędne założenie. Triage służy kwalifikacji chorych do różnych kategorii priorytetów działania, a nie do decyzji odnoszących się do wymogu hospitalizacji. Oczywiście, z reguły wyższy priorytet jest związany z koniecznością hospitalizacji, ale nie oznacza, że niższy priorytet taką hospitalizację wyklucza. Dodatkowo nie wszędzie powstały ośrodki nocnej i świątecznej opieki i trudno się spodziewać, że powstaną w najbliższym czasie. Projekt wymaga więc w tym zakresie dopracowania i uszczegółowienia.
Kto miałby dokonywać segregacji pacjentów?
W założeniach pracy SOR-u triage w Polsce dokonuje ratownik medyczny lub pielęgniarka/pielęgniarz. Ale wiąże się z tym wiele innych punktów spornych dotyczących reorganizacji, których w praktyce należałoby się obawiać. Pragnę jeszcze raz podkreślić, że triage nie ocenia ani nie weryfikuje stanu zdrowia pacjenta co do potrzeby leczenia szpitalnego, ale jedynie dzieli pacjentów na różne priorytety zaopatrzenia. Nie można więc na podstawie triage odsyłać chorego do różnych placówek, jak to zakłada w reformie SOR-ów resort zdrowia. Z punktu widzenia medycyny jest to błąd, który może mieć poważne konsekwencje, ponieważ spowoduje tzw. zgony do uniknięcia. Dodatkowo taka reorganizacja obniża jakość świadczonych usług. W nocnej i świątecznej pomocy często pracują młodzi, niedoświadczeni lekarze, którzy nie mają kompetencji lekarzy medycyny ratunkowej uzyskanych w czasie pięciu lat kształcenia specjalizacyjnego. Obawiam się, że zmiana, którą proponuje resort, ma przede wszystkim wymiar finansowy. Zaopatrzenie w nocnej i świątecznej pomocy (NiŚP) jest usługą tańszą dla NFZ niż zaopatrzenie w szpitalnym oddziale ratunkowym – SOR.
Jak zapowiedź zmian przyjęło środowisko związane z medycyną ratunkową?
Środowisko nie podważa faktu, że potrzebna jest zmiana organizacji pracy w tych oddziałach, ale zauważa, że istnieje wiele rozwiązań, które należy przedyskutować i ewentualnie wprowadzić. Proszę pamiętać, że w Polsce SOR jest tzw. wentylem bezpieczeństwa ochrony zdrowia. Przykładowo wielu pacjentów zgłasza się do tych oddziałów, gdyż są odsyłani z poradni specjalistycznych pomimo posiadania skierowania i nie mają dokąd się udać po pomoc. Należałoby ocenić skalę zjawiska i znaleźć rozwiązanie, które przeciwdziałałoby takiemu mechanizmowi postępowania. Nie możemy dyskutować o medycynie ratunkowej w Polsce bez oceny ochrony zdrowia jako całości, która funkcjonuje przecież na zasadach naczyń połączonych.
Pierwotnie termin reorganizacji SOR-ów był wyznaczony na styczeń 2024 r. Jednak przesunięto go o rok, ale na razie niewiele mówi się na ten temat. Czy to jest cisza przed burzą?
O kształcie i terminach wprowadzania zmian w ochronie zdrowia zawsze decyduje kalendarz polityczny. Odsyłanie pacjenta z SOR-ów do NiŚP czy do lekarza rodzinnego może spowodować opóźnienie w udzielaniu pomocy medycznej i w konsekwencji powikłania lub zgony, których można było uniknąć. Dodatkowo spowoduje to niezadowolenie pacjentów, którzy stanowią również elektorat. Pamiętajmy, że mamy starzejące się społeczeństwo i znaczna część tych pacjentów to osoby po 65. roku życia, dla których dotarcie do NiŚP może być poważnym problemem.
Czy można przewidzieć, co będzie w styczniu 2025 r., czy medycynie ratunkowej grozi chaos?
Niezależnie od okoliczności medycyna ratunkowa przetrwa. Personel medyczny zatrudniony w tym sektorze ochrony zdrowia pracuje jednak w stresie i w dużym obciążeniu. Ta niepewność jutra nie sprzyja jakości świadczonych usług. Liczę jednak na to, że w konsekwencji znajdziemy optymalne rozwiązanie, nawet jeśli po nowym roku będziemy musieli zmierzyć się z chaosem.
Zgodnie z założeniami resortu zdrowia szpitalnymi oddziałami ratunkowymi powinni kierować lekarze ze specjalizacją z medycyny ratunkowej, a wielu z nich nie posiada takiej specjalizacji. Czy SOR-om, które kadrowo nie byłyby w stanie spełnić tego wymogu, grozi likwidacja?
SOR, który kierowany jest przez lekarza bez specjalizacji z medycyny ratunkowej, powinien być przekształcony w izbę przyjęć, a nie likwidowany. Nie można nazywać oddziału szpitalnego SOR-em, gdy nie ma ani jednego specjalisty w tej dziedzinie. Brnięcie w utrzymanie tego rozwiązania obniża też jakość leczenia. Aby ukazać absurd tej sytuacji, wystarczy posłużyć się przykładem innych oddziałów. Czy może funkcjonować oddział kardiologii, neurochirurgii czy urologii w sytuacji, kiedy nie ma tam ani jednego specjalisty w każdej z tych dziedzin? Odpowiedź nasuwa się sama.
Czyli należy się liczyć z tym, że w związku z niespełnieniem wymogów stawianych przez resort zdrowia dotyczących specjalizacji z medycyny ratunkowej od stycznia 2025 r. wiele SOR-ów stanie się izbami przyjęć.
Można się tego spodziewać i jest to dobre rozwiązanie, bo pacjenci przestaną być wreszcie wprowadzani w błąd. Jeśli w oddziale nie ma lekarza specjalisty medycyny ratunkowej, a pomocy medycznej udziela np. chirurg, pediatra czy ortopeda, to nie można mówić, że gwarantuje się choremu odpowiednią jakość leczenia. Tak samo lekarz ze specjalizacją medycyny ratunkowej nie może zastąpić chirurga czy pediatry. PTMR, wychodząc naprzeciw problemom kadrowym, proponowało wprowadzenie obowiązku dla kierownika SOR, który nie jest specjalistą medycyny ratunkowej, jej rozpoczęcie. Pozwoliłoby to w przyszłości spełniać wymogi dotyczące posiadania specjalizacji w tej dziedzinie, a przy okazji rozwiązałoby problemy z tym związane.
PTMR zajęło zdecydowane stanowisko w tej sprawie i w maju 2023 r. wystosowało pismo do ówczesnego ministra zdrowia. Z jakim skutkiem?
PTMR od dawna postuluje usunięcie funkcjonującego w ratownictwie medycznym fikcyjnego terminu „lekarz systemu”. Nie ma takiej terminologii nigdzie na świecie, a w Polsce wprowadzono ją ustawą z 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Zezwala ona, by „lekarzem systemu” mógł być lekarz posiadający specjalizację lub tytuł specjalisty z medycyny ratunkowej, który ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji w tej dziedzinie albo który ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji w anestezjologii i intensywnej terapii, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii lub pediatrii. Termin wymyślony lata temu jest najbardziej szkodliwym pomysłem, z jakim mamy do czynienia w ochronie zdrowia w ostatnich latach. Niestety, nikt nie przeanalizował skutków tej regulacji prawnej. A szkoda, bo wprowadzając reformę SOR-ów, można by się odnieść do tych analiz, by dalej nie popełniać tych samych błędów i nie trzymywać fikcji
Jest jeszcze sprawa dostępności SOR-ów do lądowisk. Jaki jest aktualny stan rzeczy?
W wielu miejscach wciąż są trudności z budową lądowisk. Ministerstwo Zdrowia okresowo dotuje ich budowę i możemy w chwili obecnej powiedzieć, że warunek dostępności do lądowiska jest już spełniony dla wielu SOR-ów. Jednak potrzebne są dalsze dotacje i wsparcie w tym zakresie.
Wobec zapowiadanych zmian dla SOR-ów najważniejsze jest być albo nie być. Równie ważna jest jednak jakość świadczonych tam usług, o co usilnie zabiega Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej. W jaki sposób?
Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej przede wszystkim konsekwentnie postuluje o godne warunki pracy na SOR-ach. Po ponad 20 latach od powstania tych placówek medycznych mamy już doświadczenie w tym zakresie i jako środowisko możemy być partnerem dla Ministerstwa Zdrowia w poszukiwaniu optymalnych rozwiązań, ponieważ dobrze poznaliśmy realia ochrony zdrowia w Polsce. Wymaga to jednak dobrej woli środowisk politycznych i wysłuchania naszych postulatów. Nie martwimy się o medycynę ratunkową. Coraz więcej krajów dostrzega znaczenie tej specjalności medycznej i wprowadza podstawową specjalizację w tej dziedzinie (Hiszpania, Portugalia, Holandia). Pandemia SARS-CoV-2 jednoznacznie udowodniła potrzebę istnienia SOR i specjalistów medycyny ratunkowej, którzy w czasie największego zagrożenia stanowili pierwszą linię obrony w wielu krajach.
PTMR ma bardzo bogatą ofertę, jeśli chodzi o konferencje. Czy ma to związek z podnoszeniem kwalifikacji lekarzy medycyny ratunkowej i dążeniem do wyrównywania standardów opieki lekarskiej z krajami Europy Zachodniej?
PTMR organizuje konferencje w celu ustawicznego dokształcania naszych członków. Jest to niezbędne, aby zachować wysoki poziom wiedzy i umiejętności. Natomiast nie wszystkie standardy opieki krajów Europy Zachodniej powinniśmy bezkrytycznie przenosić na grunt Polski. Europa Zachodnia w wielu obszarach lecznictwa ma także swoje problemy i nie powinniśmy bezkrytycznie dążyć do wprowadzania wszystkich tamtejszych rozwiązań, gdyż nie są one dostosowane do naszych realiów. Np. w Danii na SOR przyjmowani są pacjenci wyłącznie przywiezieni ambulansem. Istnieje również dodatkowy numer telefonu, oprócz 112, z którego korzystają pacjenci w lżejszych przypadkach. Doświadczona pielęgniarka, która tam pracuje, 24 godziny na dobę rozwiązuje problemy, wybierając stosowną dla pacjenta wizytę u lekarza rodzinnego, wizytę w poradni specjalistycznej lub wysyłając ambulans. Koncepcje zmian w medycynie ratunkowej powinny być dostosowane do potrzeb pacjentów i realiów związanych z funkcjonowaniem ochrony zdrowia jako całości. Należy je rozpoznać i ocenić, zanim podejmie się decyzję o wyborze kierunku zmian w organizacji pracy SOR-ów.
Czego najbardziej brakuje polskiej medycynie ratunkowej?
Przede wszystkim potrzebne jest zrozumienie znaczenia medycyny ratunkowej we współczesnym świecie. Pandemia COVID-19 oraz wojna w Ukrainie pokazały, że medycyna ratunkowa jest niezbędna i jako jedyna w systemach ochrony zdrowia gwarantuje bezpieczeństwo. W wielu krajach w szpitalach buduje się nawet 200-łóżkowe SOR-y (np. w Ankarze w Turcji) i przeznacza ogromne środki na wyposażenie oddziałów medycyny ratunkowej. W Polsce brakuje zrozumienia znaczenia SOR-ów dla ochrony zdrowia i co się z tym wiąże – odpowiednio silnego wsparcia dla tej specjalizacji. Przykładowo medycyna ratunkowa nie znajduje się w grupie zawodów szczególnie obciążonych ciężką pracą, wymienionych przez Ministerstwo Zdrowia, co umożliwia przejście na wcześniejszą emeryturę. A jest to oczywiste chociażby z uwagi na wskaźnik liczby pacjentów na dobę. Mało jest również specjalizacji medycznych, które można realizować za pomocą tzw. krótkiej ścieżki kształcenia po medycynie ratunkowej. W niektórych krajach lekarze medycyny ratunkowej mają też przywileje, np. przysługuje im wcześniejsza emerytura, tak jak w przypadku pracy w wojsku, policji, straży pożarnej czy więziennictwie. Przed Polskim Towarzystwem Medycyny Ratunkowej stoi więc jeszcze wiele wyzwań.
* * *
Dr hab. n. med. Dariusz Timler jest prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej. Ukończył studia medyczne w 1994 r. na Akademii Medycznej w Łodzi. Od 2002 r. ma tytuł specjalisty w dziedzinie chirurgii ogólnej, zaś od 2003 r. – specjalisty medycyny ratunkowej. W 2001 r. uzyskał stopień doktora nauk medycznych, a w 2017 r. – doktora habilitowanego. Obecnie pełni funkcje p.o. kierownika Zakładu Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof oraz p.o. kierownika Uczelnianego Laboratorium Dydaktyki Medycyny Stanów Nagłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. D. Timler jest członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej od 2013 r., został także prezesem Łódzkiego Oddziału Terenowego PTMR.
