Świadomy pacjent to połowa sukcesu terapeutycznego

Dążymy do tego, aby pacjent był świadomy swojej choroby i wynikających z niej zagrożeń i by współpracował z lekarzem – mówi prof. Robert Gil, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

We wrześniu odbył się w Katowicach Międzynarodowy Kongres PTK związany z obchodami 70-lecia towarzystwa. Jak uhonorowano ten jubileusz?

Założyliśmy, że będziemy obchodzić ten ważny dla nas jubileusz przez cały rok, a kongres był jednym z elementów tych obchodów. Nie chcieliśmy, aby wybijał się w postaci specjalnych wykładów, ale by przewijał się przez sesje naukowo-szkoleniowe niejako przy okazji. Głównym celem kongresu jest jego rola edukacyjna. Każdy kongres ma hasło.

Jak brzmiało tegoroczne?

Staraliśmy się, aby hasło kongresu korespondowało z programem. Obecne brzmiało: „Od prewencji do interwencji”. 70-lecie naszego Towarzystwa uhonorowaliśmy serią konferencji naukowych i prasowych, podczas których przedstawialiśmy dokonania Towarzystwa w ciągu siedmiu dekad.

W lutym tego roku rozpoczęliśmy rok jubileuszowy konferencją prasową w Centrum PAP w Warszawie. W kwietniu odbyła się tzw. Wiosenna Konferencja PTK, podczas której także nawiązaliśmy do jubileuszu, a na Międzynarodowym Kongresie PTK w Katowicach również wybrzmiał temat 70-lecia.

W związku z jubileuszem wypuściliśmy okolicznościowe znaczki i wydaliśmy książkę autorstwa prof. Krzysztofa Filipiaka, szefa Komisji Historycznej PTK, i mojej osoby, pod redakcją Małgorzaty Konaszczuk z „Pulsu Medycyny”, pt. „W pamięci. 70 lat Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego we wspomnieniach prezesów”. W książce tej żyjącym prezesom PTK zadano 12 pytań i w odpowiedziach zawarta jest kwintesencja działań Towarzystwa w poszczególnych kadencjach.

Co w takim razie zdominowało tegoroczny kongres?

Przygotowaliśmy 152 sesje naukowe, które prowadziło blisko 250 wykładowców, również z zagranicy. Mimo powodzi i związanych z nią utrudnień w kongresie uczestniczyło ponad 4 tys. lekarzy. Już na początku Zarząd PTK zdecydował o wyasygnowaniu z własnych środków i przekazaniu 50 tys. zł na rzecz powodzian, z konkretnym wskazaniem na Polską Akcję Humanitarną.

Przez trzy dni trwania kongresu dyskutowaliśmy głównie o tym, co się w kardiologii zmienia – w diagnostyce, technikach leczenia zabiegowego i farmakoterapii, a trzeba podkreślić, że zmiany te są istotne. Kongres PTK w Katowicach poprzedzał Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ETK), na którym przedstawiono nowe, ważne wytyczne dotyczące migotania przedsionków, przewlekłych zespołów wieńcowych, chorób tętnic obwodowych i aorty oraz nadciśnienia tętniczego. Oprócz sesji poświęconych zmianom były takie, które omawiały niuanse występujące podczas leczenia.

Należy też docenić sesje, które dotyczyły rozwiązań systemowych, np. sesja poświęcona Narodowemu Programowi Chorób Układu Krążenia, który do tej pory był „gdzieś pochowany” w gabinetach Ministerstwa Zdrowia i trudno było określić, jakie są perspektywy jego rozwoju. Prof. Adam Witkowski, prezes PTK w latach 2019-2021, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej w Narodowym Instytucie Kardiologii, który został nowym pełnomocnikiem ds. Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia, przedstawił plan działania, który ma nadrobić te zaległości.

Jak zmieniała się przez dziesięciolecia polska kardiologia?

Od czasu gdy aktywnie działam w PTK, czyli od początku lat 90. XX wieku, przeżyłem kilka okresów, które były dla mnie czymś fascynującym i, co ciekawe, mało kto wtedy przypuszczał, że będą stanowiły przełomy w kardiologii, staną się standardami i będą ratowały ludzkie życie na tak dużą skalę. Warto wspomnieć, iż na początku mojej współpracy z PTK byliśmy „ubogim krewnym” zachodniej kardiologii.

Jednak już pod koniec lat 90. w Polsce zaczął się jej dynamiczny rozwój, głównie za sprawą łatwej dostępności materiałów edukacyjnych oraz możliwości udziału w międzynarodowych konferencjach naukowych. W kraju zwiększyły się nakłady na kardiologię i w rezultacie zaczęliśmy gonić czołówkę, a jednocześnie ta pogoń spowodowała, że dokonywaliśmy przełożenia doniesień naukowych na codzienną praktykę.

To za rządów AWS prof. Wojciech Maksymowicz, ówczesny minister zdrowia, otworzył drzwi kardiologii interwencyjnej, którą dziś mamy na bardzo wysokim, europejskim poziomie. Pełniąc funkcję szefa resortu zdrowia, szukał sposobu na unowocześnienie medycyny w postaci przyspieszenia procesu diagnostycznego i skrócenia pobytu w szpitalu, a inwazyjna diagnostyka kardiologiczna rozwiązywała wiele problemów dotyczących słabości ówczesnego systemu, np. pozwalała przyjmować większą liczbę pacjentów z chorobą wieńcową do diagnostyki i leczenia, w tym rewaskularyzacji.

Kiedy „nauczyliśmy się” diagnostyki inwazyjnej oraz zabiegów angioplastycznych w stabilnej chorobie wieńcowej, weszliśmy w całodobowe dyżury w ośrodkach dla pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, czego skutkiem było w latach 2005-2006 powstanie sieci takich ośrodków (było ich wówczas ponad 150 w całym kraju) i upowszechnienie 24-godzinnych dyżurów zawałowych. To było prawdziwe wyzwanie, ale jakże ekscytujące. Wysiłek setek kardiologów okazał się wielkim sukcesem na miarę nie tylko Europy. Siłą rzeczy, staliśmy się znani i cenieni na Zachodzie, co było dotychczas czymś niespotykanym.

A potem zimny prysznic.

Po ponad dekadzie okazało się, że wprawdzie wyniki wewnątrzszpitalne i krótkoterminowe naszych działań są dobre, jednak spora część pacjentów o zawale umiera w ciągu roku od wyjścia ze szpitala. I to był zimny prysznic dla kardiologów inwazyjnych, a jednocześnie szansa dla elektrofizjologów, którzy mocno zaakcentowali swoje znaczenie w czasie tego „dołka” inwazyjnego. Trzeba przyznać, że swoją aktywnością i zakresem wykonywanych zabiegów zaskoczyli Europę.

Krótko mówiąc, z bardzo odległych pozycji wynieśli swoją dziedzinę do czołówki. Kolejny przełom wiązał się z programem KOS-Zawał, utworzonym dla utrzymania efektu terapeutycznego osiągniętego w ośrodku kardiologii interwencyjnej. Kluczowe okazało się włączenie do niego obok kardiologów inwazyjnych również kardiologów zachowawczych oraz przedstawicieli rehabilitacji i prewencji kardiologicznej. I to był kolejny przełom.

W międzyczasie pojawiały się nowe leki, nowe metody zabiegowe w stenozie aortalnej czy w niedomykalności zastawki mitralnej i trójdzielnej. Warto również wspomnieć o niestety niezakończonym sukcesem, ale dwukrotnie ogłaszanym starcie programu koordynowanej opieki pacjenta z niewydolnością serca, KONS.

Co się kryje pod hasłem „Od prewencji do interwencji”?

Odwołując się do przysłowia „Czym skorupka za młodu nasiąknie, tym na starość trąci”, chodzi o profilaktykę pierwotną, diagnostykę dotyczącą zwłaszcza czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, którą powinno prowadzić się już od najmłodszych lat, jeszcze przed wystąpieniem epizodów klinicznych sercowo-naczyniowych serca. Ogromną rolę ma tu do odegrania edukacja. Wprowadzone lekcje o zdrowiu w IV klasie szkoły podstawowej będą ten cel realizować. Wprawdzie uważam, że powinno się edukować dzieci w tym zakresie jeszcze wcześniej, ale to i tak postęp.

W prewencji wtórnej, prowadzonej u pacjentów z już przebytym epizodem sercowo-naczyniowym, w tym zawałem serca, ważne jest, aby interwencja medyczna nie ograniczała się do „udrożnienia zatkanej tętnicy” i wszczepienia zastawki czy stymulatora serca, ale by u tych chorych oceniać inne organy, dowiedzieć się, czy np. miażdżyca występuje tylko w naczyniach wieńcowych, czy również w obwodowych, czy też doprowadzających krew do nerek lub jelit. Chodzi o to, aby dzięki temu rozpoczynać leczenie wcześniej, np. w nadciśnieniu tętniczym, zapobiegając ciężkim powikłaniom, głównie udarom.

Bardzo ważne jest wypracowanie i utrzymywanie przez cały czas choroby dobrego kontaktu z pacjentami. W prewencji zwraca się szczególną uwagę na umiejętność dotarcia do świadomości pacjenta i przekonania go, że uczestniczy w procesie leczenia i że od współpracy z lekarzem w dużej mierze zależy jego efekt. Jeśli sam nie zadba o siebie, nie wprowadzi zaleceń lekarza, to jego szanse na polepszenie stanu zdrowia są mniejsze.

Musimy pamiętać, że tzw. medycyna naprawcza jest coraz doskonalsza, ale też coraz bardziej kosztowna, i należy robić wszystko, aby skutecznie leczyć na etapie, kiedy nie zachodzi potrzeba interwencji kardiochirurgów czy elektrofizjologów, zapobiegając poważnym epizodom sercowo-naczyniowym. Dążymy więc do tego, aby pacjent był świadomy swojej choroby i wynikających z niej zagrożeń i by współpracował z lekarzem. Musimy rozmawiać z pacjentami nie z pozycji siły i tego, kto ma rację, ale z pozycji partnera, który sam z siebie coś daje, a nie tylko oczekuje od drugiej strony.

Jakie kierunki działania są obecnie dominujące w kardiologii?

W kardiologii ogromny nacisk kładzie się na diagnostykę. Jej rola wciąż wzrasta. Coraz powszechniej mamy do czynienia z diagnostyką genetyczną, choć jesteśmy tu mocno w tyle. Naszemu Towarzystwu udało się wspólnie z Polskim Towarzystwem Genetycznym stworzyć schemat pewnych zaleceń – jak w kardiologii ta diagnostyka powinna funkcjonować, ale to dopiero pierwszy krok.

Dlatego działania PTK w przyszłym roku będą ukierunkowane na diagnostykę genetyczną. Dziedzina ta wymaga sporych nakładów finansowych, ale też intelektualnych. Dysponujemy bardzo skromnym zapleczem w postaci odpowiednio wykwalifikowanych kadr, ale Zachód pokazuje nam, że przyszłość należy do terapii celowanych, np. przy wykorzystaniu biologii molekularnej, które bezwzględnie wymagają diagnostyki genetycznej.

Innej drogi nie ma. Obserwujemy także dynamiczny rozwój nowych technik obrazowych związanych z radiologią, stosowanych w diagnostyce. Dzięki nim jesteśmy w stanie dziś rozróżnić siedem, a jak się uprzeć, to nawet 12 typów kardiomiopatii, której do niedawna rozróżnialiśmy zaledwie 3-4 typy.

Nowe techniki obrazowania z niespotykaną dotąd precyzją różnicują także objawy np. przyjmującej rozmiar epidemii niewydolności serca. Do niedawna wydawało się, że jedynym kryterium diagnostycznym jest obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory. Dziś wiemy, że frakcja wyrzutowa może być w normie, a można być w stanie niewydolności serca.

Choroby sercowo-naczyniowe są wciąż główną przyczyną zgonów. Jak wyjść poza ten schemat i czy są kraje, którym się to udało?

To prawda, że w kardiologii postęp jest niewiarygodny i nowe techniki diagnostyczne oraz nowoczesne terapie kardiologii interwencyjnej są w Polsce powszechnie dostępne. Prawdą jest też jednak, że wciąż przybywa pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, dla wielu z nich w przeszłości nie było ratunku, np. w przypadku stenozy aortalnej, a dziś są oni leczeni i żyją, a pieniędzy w systemie nie przybywa.

Mimo że zawały serca są wciąż główną przyczyną zgonów, większe nakłady finansowe niż na kardiologię są kierowane np. na onkologię. Nie mówię, żeby pieniądze zabierać jednym, a dawać innym, ale trzeba wyasygnować środki na działania, które obniżą śmiertelność i wydłużą czas przeżycia np. po zawale. Dotyczy to także nagłej śmierci sercowo-naczyniowej, która zabiera tragiczneżniwo.

Należy też pamiętać, że kardiologia często współistnieje z onkologią (kardioonkologia), ponieważ pacjenci z nowotworowi mają również schorzenia sercowo-naczyniowe i trzeba ich wspólnie leczyć. W PTK powołaliśmy Sekcję Kardioonkologii i jesteśmy z tego dumni. Dynamika jej rozwoju dowodzi, że to był strzał w dziesiątkę. Podział środków finansowych wymaga więc ponownego rozpatrzenia, rozumienia sytuacji oraz nowych rozwiązań systemowych.

To trudne, nawet krajom bardziej zamożnym nie udaje się przełamać schematu, w którym choroby sercowo-naczyniowe są głównym zabójcą. Lepsze są tam natomiast wskaźniki przeżywalności pacjentów. Polka żyje średnio 82 lata, Polak niewiele ponad 74 lata, średnia dla obu płci wynosi w Polsce około 79 lat, a w Europie Zachodniej kobieta żyje średnio 84 lata, mężczyzna ponad 80 lat, a średnia wynosi około 84 lat. Decyduje o tym wiele czynników, nie tylko nakłady finansowe, ale także wspomniana już świadomość społeczna zagrożeń i dbałość o własne zdrowie.

Rozwój i nowoczesność wymagają od lekarzy ciągłego kształcenia się. Czy PTK nadąża z realizacją swoich celów szkoleniowych za nowymi technologiami?

Nie chciałbym być sędzią we własnej sprawie, ale PTK liczy 5,5 tys. członków i jest największym w Polsce lekarskim towarzystwem naukowym. Kardiologia to specyficzna specjalizacja, która wymaga od specjalisty w tej dziedzinie zapału, cierpliwości, determinacji, samozaparcia i poświęcenia czasu, by każdego dnia mierzyć się z szybko następującymi po sobie zmianami.

Jeśli chcesz być dobry, musisz się wciąż uczyć, dokształcać, i tej wiedzy nigdy nie jest dosyć – niezależnie od wieku i zdobytych już umiejętności. W sposób naturalny wybierają więc tę specjalizację lekarze z określonymi predyspozycjami. Mają pewien rys charakterologiczny, pozwalający im dobrze czuć się w pracy, która wkrótce staje się ich pasją. Kiedy ktoś mnie pyta o moje hobby, odpowiadam – kardiologia.

Wielu moich kolegów mówi podobnie. Ich zaangażowanie i wieczny głód wiedzy są nadzwyczajne. PTK jest ogromnym wsparciem w dostępie do najnowszej wiedzy i jej przekazywaniu. Oprócz kongresów co chwila odbywają są warsztaty, konferencje, webinary. Jako prezes towarzystwa mam jeszcze wiele do zrobienia w tej kadencji, ale najbardziej leży mi na sercu poprawa sytuacji pacjentów ze wstrząsem kardiogennym.

Śmiertelność w tej grupie chorych wynosi w Polsce 65 proc., a w krajach Europy Zachodniej 38 proc. Jest szansa, by to zmienić za sprawą narodowego programu wstrząsu kardiogennego, nad którym pracuje PTK. Liczę, że jeszcze w końcówce tego roku wejdziemy w pilotaż.