Trudna walka o niższe koszty stosowania leków

Leków na rynku jest coraz więcej, są coraz skuteczniejsze, ale też – coraz droższe. Stają się poważnym obciążeniem – zarówno dla pacjentów, jak i dla systemów ochrony zdrowia najbogatszych nawet krajów Europy.

Foto: Magdalena Limanowska

Wydatki na leki to kilkanaście procent całkowitych kosztów systemów ochrony zdrowia (Niemcy – 13 proc., Francja – 16 proc.), a np. w Słowacji sięgają nawet 30 proc.

Niemal w każdym europejskim kraju leki w lecznictwie szpitalnym są bezpłatne, jednak już za przepisane w ambulatoryjnej opiece pacjent musi płacić.

Koszty są refundowane (ze środków publicznych lub z obowiązkowego ubezpieczenia), ale tylko częściowo. Pacjenci muszą dopłacać. Zasady refundowania, subsydiowania leków i współpłacenia przez pacjentów służą trzymaniu w ryzach finansów systemu i oddziaływaniu na zachowania – zarówno chorych, jak lekarzy i aptekarzy.

W Niemczech w 2011 r. na leki wydano 45 mld euro, brytyjski NHS wyłożył na nie 11 mld funtów, a sami mieszkańcy Wysp – 12 mld funtów (roczny indywidualny wydatek to 220 funtów). W 2012 r. w Danii wydatki na leki na mieszkańca wyniosły 195 euro.

Francuzi konsumują o 80 proc. więcej leków niż Brytyjczycy czy Niemcy, ponad 2 razy więcej niż Duńczycy, Holendrzy, Szwedzi (średnio za 470 euro rocznie).

W nowych krajach UE wydatki kwotowo są niższe, ale procentowo – wyższe, np. w Słowacji w lecznictwie otwartym ze środków publicznych wydano na leki 1 mld euro (183 euro na osobę). W skali Europy niezbyt to wiele, ale daje to 30 proc. publicznych wydatków Słowacji na zdrowie – najwięcej w OECD. W starych krajach UE udział środków publicznych w całkowitych wydatkach na leki oscyluje w granicach 70 proc., w wielu nowych nie osiąga 50 proc.

Refundacja wszędzie, ale nie taka sama

W Niemczech refundowane są niemal wszystkie leki – poza np. środkami na przeziębienie, ziołowymi, suplementami diety. Pacjent za leki na receptę współpłaci 10 proc. (5-10 euro za opakowanie); jest to największa pozycja opłat OOP (8 mld euro). Zwolnionych z niej jest 48 proc. Niemców (dzieci, seniorzy, ubodzy, ciężko lub przewlekle chorzy).

Średnia recepta ma wartość 48 euro. Leki w szpitalu są bezpłatne. W 2011 r. powszechny system ubezpieczeniowy pokrył 72 proc. wydatków na leki, prywatne fundusze ubezpieczeniowe – 7, a gospodarstwa domowe – 16.

W Wielkiej Brytanii leki są refundowane w 100 proc. – poza Anglią, która stosuje współpłacenie 7,2 funta za receptę, ale około połowa populacji jest ze współpłacenia zwolniona, np. dzieci, studenci, osoby po 60. roku życia, kobiety w ciąży i rok po porodzie, chorzy przewlekle, niezamożni. Kiedy potrzeba wielu recept w krótkim czasie, można wykupić okresowy abonament – wtedy recepta jest tańsza.

W Danii leki w szpitalu są bezpłatne, a za wypisywane przez lekarza trzeba zapłacić, ale ubezpieczenie zwraca ich koszt. Refundacja zależy od wydatków pacjenta: jeśli wydał na leki mniej niż równowartość 116 euro rocznie, refundacji nie ma (niepełnoletni otrzymuje zwrot 60 proc.).

Przy wydatkach do 189 euro refundacja wynosi 50 proc., do 408 euro – 75 proc., a powyżej – 85 proc.

Przyjmujący dużo leków mogą dostać pełną refundację ponad 477 euro rocznie. Można też na taką okoliczność wykupić dobrowolne ubezpieczenie. Za leki OTC przepisane przez lekarza także należy się refundacja.

Portugalia stosuje cztery kategorie refundacji na leki recepturowe zależne od skuteczności terapeutycznej: A – pacjent płaci 10 proc., B – 31, C – 73, D – 95. Przynależność leku do kategorii określa ministerstwo. W pełni refundowane są leki przeciwcukrzycowe, przeciwpadaczkowe, przeciwnowotworowe, stosowane w hemofilii, chorobie Parkinsona, hemodializie itp. Recepty od lekarzy prywatnych podlegają takim samym regulacjom.

Francja ceny leków refundowanych ustala administracyjnie, istnieje ministerialna lista pozytywna. Poziom refundacji zależy od medycznej korzyści leku i ciężkości schorzenia.

Ubezpieczenie powszechne pokrywa 65 proc. ceny leku na poważne choroby (tj. większości), 35 – na pospolite, 15 – na inne (gdy skuteczność raczej niska, ale jednak). Do niedawna pacjent najpierw sam płacił za leki, a poniesione koszty zwracało mu ubezpieczenie (publiczne i ew. prywatne), ostatnio coraz częściej ubezpieczyciel rozlicza się z aptekarzem, pacjent płaci więc taką część, do jakiej jest zobowiązany w ramach współpłacenia.

Przeciętny Słowak wydaje na zdrowie z własnej kieszeni ponad 200 euro, z czego większość na leki. Są to opłaty za receptę (0,17 euro), współpłacenie za leki refundowane, bezpośrednie koszty leków OTC. Lekarz rodzinny może kontynuować przez 6 miesięcy kurację przepisaną przez specjalistę. Jeśli nie respektuje tego ograniczenia, może się spotkać z odmową refundacji. Leki od lekarza prywatnego są pełnopłatne.

Sposoby trzymania kosztów w ryzach

Wzrost wydatków na leki rządy europejskie próbują ograniczać poprzez regulacje sprzyjające hamowaniu wzrostu cen. W Niemczech wytwórcy leków mają obowiązek udzielania kasom chorych rabatów i zniżek oraz uiszczania opłat na rzecz określonych beneficjentów (np. lump sum).

Nie ma listy leków refundowanych; skutecznie zastępuje ją kontrola kosztów.

Pułapy wydatków na leki są co roku negocjowane między lekarzami i kasami chorych, zindywidualizowane dla różnych praktyk i specjalizacji. Proponowaniu pacjentom tańszych leków sprzyjać mają różne zachęty, np. odpowiednio skonstruowane marże farmaceutów. Szpitale same negocjują ceny z hurtownikami lub producentami.

W Wielkiej Brytanii podstawą kontroli cen leków recepturowych jest schemat ustalony między rządem i stowarzyszeniem brytyjskich producentów farmaceutyków. Taryfy refundacji ustala ministerstwo. GP są zachęcani do przepisywania generyków, farmaceuci mają obowiązek zastępowania leku oryginalnego tańszym generycznym.

W Danii szpitale prowadzące własne apteki stworzyły hurtownię do ich obsługi, co pozwala zawierać duże kontrakty i uzyskiwać niższe ceny.

W Portugalii krajowy receptariusz obowiązuje tylko w szpitalach publicznych, ale wprowadza się receptariusze lokalne, co daje oszczędności. Kontroli wydatków służą limity budżetu i sankcje za ich przekroczenie.

Największe oszczędności przynosi stosowanie generyków; zachęca do tego najwyższa refundacja (kategoria A). Umieszczenie na recepcie nazwy międzynarodowej (INN, international non-proprietary name) pozwala aptekarzowi proponować lek tańszy.

Ustala się też ceny maksymalne: lek nie może być droższy niż średnia w 4 krajach (Hiszpania, Grecja, Francja, Włochy). 

Zmianie zwyczajów dotyczących wypisywania recept, ograniczeniu lekarskiej dowolności oraz zachęcaniu pacjentów do zmiany stylu konsumpcji służy we Francji promowanie racjonalnego stosowania leków oraz określanie w regionach limitów wydatków na leki w praktykach lekarskich.

Na receptach lekarze wpisują INN, za co otrzymują wyższą stawkę za wizytę. Aptekarze mogą leki markowe zastępować generykami – przy gwarancji marży. Ministerstwo promuje samoleczenie, pozwalając aptekom na sprzedaż leków OTC.

Taka polityka daje oszczędności od 0,5 do 1 mld euro rocznie.

W Słowacji decyzję co do refundacji podejmuje Ministerstwo Zdrowia, oceniając przydatność leku. Cena jest ustalana centralnie na postawie średniej z 6 najtańszych podobnych specyfików sprzedawanych w UE. Tutaj, jak wszędzie w Europie (poza Polską), więcej wydaje się na leki recepturowe niż na OTC.

Polska w czołówce konsumpcji

Leki w szpitalach są dla pacjenta bezpłatne, na receptę w lecznictwie ambulatoryjnym są refundowane przez NFZ: inaczej specyfiki z listy podstawowej – ponad wyznaczony ryczałt obciążający pacjenta, inaczej z listy uzupełniającej. Koszt pozostałych w całości pokrywają pacjenci.

Pewne grupy chorych (np. cierpiący na niektóre choroby przewlekłe, psychiczne lub rzadkie) mogą być zwolnione z współpłacenia. O refundacji leku decyduje Ministerstwo Zdrowia.

W ciągu 20 lat zaopatrzenie poprawiło się, lecz dostęp do leków innowacyjnych jest ograniczony: wg W.A.I.T. (ang. Waiting to Access Innovative Therapies) w Czechach i Słowacji w latach 2003-2007 wprowadzono takich leków 8 razy więcej niż w Polsce. Mimo to spożycie leków wzrasta.

W 2004 r. przyjmowało je 54 proc. Polaków, a w 2009 r. – 71 proc. W 2009 r. na 200 mln recept wykupiliśmy 456 mln opakowań. Jeszcze więcej zużyliśmy leków OTC: jak ostatnio doniosła prasa, w 2014 r. kupiliśmy 680 mln opakowań za 11,4 mld zł.

W konsumpcji farmaceutyków na osobę zajmujemy czwarte miejsce w Europie – za Francją, Niemcami, Włochami.

Przyczyniają się do tego i lekarze, przepisujący leki bez umiaru, i pacjenci, stosujący samoleczenie. A wysokie ceny leków importowanych i ograniczona refundacja sprawiają, że wydatki na leki bardzo obciążają kieszenie Polaków. Niektórych po prostu na nie nie stać.

Maria Domagała

Na podstawie: Health systems in Transition: France 2010, Germany 2014, Polska 2012, Portugal 2011, Slovakia 2011, United Kingdom 2011 oraz www.oecd-library.org, www.gazeta.pl (dostęp 4.3.2015).

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 4/2015