Ubezpieczenia. Wobec skutków zakażenia

Wraz z pandemią COVID-19 pojawiło się wiele ofert ubezpieczenia lekarzy i lekarzy dentystów, czy to od ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2, czy od spowodowanej zarażeniem utraty zarobków. Warto wobec tego przybliżyć istotne warunki takich umów i regulacje prawne nimi rządzące. Pomoże to ocenić proponowane warunki ubezpieczenia.

Foto: pixabay.com

Z godnie z art. 15 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej umowa ubezpieczenia i jej ogólne warunki powinny być jednoznaczne i zrozumiałe.

Sformułowania niejednoznaczne interpretuje się na korzyść ubezpieczonego. Nie można zawrzeć umowy bez wnikliwego zapoznania się z jej treścią oraz ogólnych warunków, a przynajmniej z kartą produktu ubezpieczeniowego, która ułatwia ocenę postanowień umowy.

Co obejmuje ubezpieczenie?

Umowa ubezpieczenia musi określać przedmiot ubezpieczenia. Tu warto zwrócić uwagę, jaki okres niezdolności do pracy uprawnia do świadczeń z ubezpieczenia. Może okazać się, że ustalone na odpowiednim poziomie kwoty świadczeń z ubezpieczenia zostaną wypłacone dopiero wtedy, gdy pobyt ubezpieczonego w szpitalu przekroczy dwa tygodnie lub gdy choroba niewymagająca hospitalizacji potrwa więcej niż 30 dni.

Trzeba też zwrócić uwagę na to, czy obowiązek wypłaty świadczenia przewidzianego umową wiąże się z przyczyną pierwotną szkody, z jej powstaniem czy ujawnieniem. Moment ten musi być wyraźnie wskazany w umowie i żeby cokolwiek uzyskać od ubezpieczyciela, musi przypaść w okresie obowiązywania umowy. Jest to szczególnie istotne w przypadku umów ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, które obejmować mogą także szkody zgłoszone w okresie ubezpieczenia (art. 822 § 3 Kc). Wymaga to także odpowiednio długiego przechowywania polis – aż do upływu terminu przedawnienia roszczeń.

Wyłączenia odpowiedzialności

Niezwykle istotne znaczenie mają wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Są to wymienione w umowie lub jej ogólnych warunkach zdarzenia, które mimo że ziściło się ubezpieczone ryzyko, powodują odmowę wypłaty świadczeń. W umowie ubezpieczenia utraty zarobków może to być wykonywanie jakichkolwiek czynności zarobkowych.

Czas trwania umowy

Kolejną istotną kwestią jest okres zawarcia umowy i jej ewentualne przedłużenie. Zwykle umowy ubezpieczenia zawierane są na czas określony. Zawierają jednak często postanowienia, które powodują ich automatyczne przedłużenie, jeśli ubezpieczony w określonym w umowie terminie nie zawiadomi ubezpieczyciela, że rezygnuje z ubezpieczenia na kolejny okres. Mogą też wygasać z upływem okresu, na jaki zostały zawarte, jeśli ubezpieczony wyraźnie nie oświadczy, że chce kontynuować ubezpieczenie. Nie można tu z góry zakładać rozwiązań znanych z ubezpieczenia posiadaczy pojazdów mechanicznych.

Zmiana treści umowy i ogólnych warunków ubezpieczenia jest możliwa tylko w przypadkach przewidzianych w przepisach lub z ważnych powodów przewidzianych w umowie lub w OWU. Takie same zasady dotyczą wypowiedzenia umowy ubezpieczenia. W przypadku zmiany OWU ubezpieczony musi być powiadomiony o treści zmiany i mieć możliwość rozwiązania umowy (art. 3841 Kc w zw. z art. 812 § 9 Kc). Przepisy dają też prawo „namysłu” ubezpieczonemu przy umowach dłuższych niż na 6 miesięcy – można od nich odstąpić do 30 (w życiu prywatnym) lub 7 (w życiu zawodowym) dni od jej zawarcia.

Zdarza się, że składka ubezpieczeniowa rozkładana jest na raty. Opóźnienie w zapłacie raty nie spowoduje automatycznie wygaśnięcia umowy. Może się tak stać wyłącznie wtedy, gdy przewiduje to umowa, ale najpierw ubezpieczyciel musi wezwać do zapłaty w terminie 7 dni z zagrożeniem, że brak zapłaty spowoduje ustanie jego odpowiedzialności. Istotne jest też zawiadomienie o wypadku ubezpieczeniowym.

Uchybienie w tym zakresie może skutkować zmniejszeniem świadczenia, jeśli przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Trzeba również pamiętać, że w razie sporu z ubezpieczycielem przepisy przewidują możliwość wytoczenia powództwa przed sąd miejsca zamieszkania ubezpieczonego, nie trzeba się wobec tego fatygować do sądu właściwego dla siedziby ubezpieczyciela.

Jarosław Klimek, radca prawny OIL w Łodzi