Warunki krótkiej kołdry

Szpitale liczą, czy wystarczy od pierwszego, czy też nowe stawki wynagrodzeń minimalnych wstrząsną budżetami placówek – pisze Małgorzata Solecka.

Jesteśmy na drodze do 7 proc. PKB na zdrowie i w rzeczywistości, w której te nakłady wynoszą już 6 proc. – przekonuje minister zdrowia Adam Niedzielski. Tymczasem szpitale liczą budżety. Wiem, że nic nie wiem – tak brzmiałaby najkrótsza prawdziwa odpowiedź na pytanie o stan finansów ochrony zdrowia. No, może nie zupełnie nic, bo coś tam jednak wiadomo.

Na przykład to, że – niezależnie w jakiej rzeczywistości porusza się minister zdrowia – odsetek PKB, jaki Polska przeznaczy na ochronę zdrowia w 2023 r., będzie oscylować wokół 5 proc. Różnica jednego punktu procentowego wynosi obecnie ok. 30 mld zł. Gdyby te środki były w systemie, szpitale nie patrzyłyby z tak dużym niepokojem na kalendarz, odliczając do 1 lipca.

Zgłoszą się z nowymi cennikami

Pierwszego dnia lipca zmieniają się stawki wynagrodzeń minimalnych pracowników ochrony zdrowia – tych, których dotyczy stosowna ustawa o sposobach ustalania minimalnego wynagrodzenia. Podobnie jak przed rokiem, po podwyżce wynagrodzeń ustawowych renegocjować będą chcieli również ci, którzy pracują na podstawie umów cywilnoprawnych. To jednak nie wszystko, bo w tym roku 1 lipca po raz kolejny wzrośnie płaca minimalna, a co za tym idzie, dostawcy wielu usług świadczonych w outsourcingu zgłoszą się do dyrektorów z nowymi cennikami.

Mają do tego prawo na podstawie ustawy o zamówieniach publicznych. Rosną też inne koszty – to efekt ciągle wysokiej, choć nieco niższej niż jeszcze kilka miesięcy temu inflacji. Dyrektorzy szpitali chcieliby mieć możliwość wystąpienia z takim samym wnioskiem o nowy cennik taryf za świadczenia do Narodowego Funduszu Zdrowia – ale to niemożliwe. Ba, na niespełna półtora miesiąca przed godziną „P” („podwyżki”) ciągle nie wiedzą, w jaki sposób Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) oszacuje ich koszty i co za tym idzie – jakie zaproponuje nowe wyceny świadczeń.

Minister zdrowia ocenia, że tylko koszt wzrostu wynagrodzeń wynikających z ustawy w skali półrocza wynosi trzy, cztery miliardy złotych. Tymczasem, jak podkreślają członkowie Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia, którzy zebrali się 8 maja, by rozmawiać o perspektywie wdrażania podwyżek, wynagrodzenia regulowane ustawą stanowią w tej chwili zdecydowaną mniejszość obciążeń kosztami pracy. Nawet 70 proc. z nich stanowią usługi zewnętrzne – czy to w postaci kontraktów cywilnoprawnych lekarzy i pielęgniarek, czy to usług świadczonych w outsourcingu.

Apel do decydentów

Samorządowcy i organizacje pracodawców mają pomysł, jak naprawić systemowe błędy prowadzące do coraz szerszego rozwierania się nożyc między kosztami leczenia a przychodami placówek medycznych z kontraktów: proponują (apel w tej sprawie w połowie maja skierowali do ministra zdrowia, premiera i prezydenta), by znowelizować ustawę o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w taki sposób, by przewidywała ona coroczną, obowiązkową indeksację wycen przez AOTMiT zgodnie ze wskaźnikami makroekonomicznymi.

Oprócz tego, jak podkreślają, minister zdrowia zachowałby prawo do zlecania Agencji retaryfikacji w przypadku zaistnienia „nadzwyczajnych okoliczności”. Agencja też dokonywałaby wyceny świadczeń np. w związku z pojawieniem się nowych technologii. Jednak stabilność ekonomiczną szpitali gwarantowałaby stała, dokonywana do końca kwietnia, waloryzacja obowiązujących wycen. Bez tej stabilności, jak tłumaczą przedstawiciele m.in. Związku Powiatów Polskich i Związku Województw RP, nie może być mowy ani o bezpieczeństwie pacjenta, ani o jakości świadczeń.

Choćby dlatego że – jak podkreślał na konferencji prasowej 16 maja, podczas której prezentowano pomysł zmian w ustawie o świadczeniach zdrowotnych, Krzysztof Rymuza, starosta pruszkowski, przedstawiciel Związku Powiatów Polskich – sytuacja finansowa szpitali powiatowych w ciągu czterech ostatnich lat dramatycznie się pogorszyła. – Nadzorowany przez nas szpital wykazuje 1,2 mln zł straty miesięcznie. Zadłużenie szpitali wzrasta logarytmicznie – mówił samorządowiec.

Realne koszty wycen

Na początku czerwca szpitale powiatowe planują przedstawić dokładną, ekspercką analizę swojej sytuacji finansowej, łącznie z poziomem zobowiązań. Bo Ministerstwo Zdrowia do połowy maja tego roku nie opublikowało „nowych” danych dotyczących wielkości zobowiązań szpitali publicznych – na stronie resortu jako aktualne są prezentowane dane za drugi kwartał 2022 r., a więc sprzed wejścia w życie poprzednich podwyżek, które zachwiały budżetami szpitali.

W nieoficjalnych rozmowach szefowie szpitali przyznają, że część wycen odczuwalnie wzrosła, jednak nadal pozostają one w olbrzymiej większości poniżej ponoszonych przez szpitale kosztów, a zdarzają się takie wyceny, które pokrywają jedną trzecią (i mniej) ponoszonych kosztów.

Obawiają się też, że mimo wzrostu ilości pieniędzy w kasie NFZ – zarówno w tym, jak i w przyszłym roku – nie ma co liczyć na odczuwalną poprawę w wysokości wycen. Po pierwsze dlatego, że pieniądze będą potrzebne na sfinansowanie zapowiedzianych obietnic (darmowe leki dla osób powyżej 65. roku życia oraz niepełnoletnich), po drugie – że ów wzrost zostanie przeznaczony na zakup większej liczby świadczeń w imię spłacania długu zdrowotnego.

 – Być może większa ilość świadczeń jest potrzebna, ale muszą być one lepiej wycenione. Jeśli różnica między realnymi kosztami a uzyskiwaną płatnością jest zbyt duża, to nie da się tej różnicy pokryć z przychodów uzyskanych dzięki większej „sprzedaży”. Przeciwnie, strata będzie się stale powiększać w myśl starej dyrektorskiej maksymy: „mam duże długi, bo dużo leczę” – tłumaczą.

Nie ma optymizmu

Zarządzający szpitalami i przedstawiciele organów założycielskich chcieliby, jak podkreślają, „transparentnych” i „rzetelnych” mechanizmów zmian wycen – takich, które umożliwiają podejmowanie racjonalnych decyzji zarządczych. Jednak czy takie mechanizmy są możliwe w sytuacji, gdy rzeczywisty poziom finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych cały czas oscyluje wokół 5 proc. PKB, czyli w warunkach ekstremalnie krótkiej kołdry finansowej?

Ręczne sterowanie środkami – uznaniowe, ale pozwalające na gaszenie pożarów – jest w takiej sytuacji wręcz konieczne do utrzymania status quo. Sygnały płynące z polskiej gospodarki nie pozwalają na hurraoptymizm – w pierwszym kwartale roku PKB w ujęciu rocznym nieznacznie się skurczył (-0,2 pkt. proc., co jest znacząco lepszym wynikiem, niż prognozowali ekonomiści, ale jednak mamy do czynienia ze „wzrostem ujemnym”). Płace rosną nadal wolniej niż inflacja i jedynym pozytywnym sygnałem jest stabilność rynku pracy – dużych zwolnień i wzrostu bezrobocia na horyzoncie nie widać.

Można więc zakładać, że perturbacji ze spływem składki zdrowotnej do ZUS nie będzie, ale raczej nie można zakładać, że będzie on na tyle wysoki, by zapełnić całą dziesięciomiliardową wyrwę między przychodami a wydatkami NFZ – ten rok płatnik zakończy więc z kontrolowaną stratą. Co będzie w przyszłym roku?

Do 1 czerwca Ministerstwo Zdrowia i NFZ czekają na informacje z Ministerstwa Finansów dotyczące danych makroekonomicznych, na których będzie się opierać plan finansowy Funduszu na 2024 rok, i jednocześnie na informację, czy w przyszłym roku budżet państwa przekaże Funduszowi dotację wynikającą z ustawy 7 proc. PKB na zdrowie – a jeśli tak, to w jakiej będzie ona wysokości. Ministerstwo Zdrowia sygnalizuje, że liczy na „znaczące” zasilenie kasy Funduszu przez budżet, ale na ile te rachuby są zasadne?

PKB na zdrowie

Podstawą wyliczeń będzie PKB za 2022 r. – GUS podał w połowie maja, że wyniósł on 3 bln 78 mld zł. Minimalny próg zapisany w ustawie na 2024 r. to 6,2 proc. (PKB sprzed dwóch lat), czyli ok. 190 mld zł, gdy zakładane wydatki publiczne na 2023 r. wynoszą niespełna 170 mld zł i są większe przy raczej słabym tempie wzrostu gospodarczego (szacowany jest na 1-1,2 proc.) o blisko 15 mld zł od wydatków z roku poprzedniego. Tymczasem na 2024 r. prognozy dotyczące wzrostu PKB są już dużo bardziej optymistyczne (3,5 proc.).

Rządowi w realizowaniu ustawy 7 proc. PKB na zdrowie będzie też cały czas sprzyjać wysoka inflacja: według najnowszych prognoz Komisji Europejskiej inflacja roczna w 2023 r. wyniesie w Polsce blisko 12 proc., natomiast w 2024 r. będzie niższa (ok. 6,5 proc., ale KE w swoich prognozach nie uwzględniła zapewne skutków proinflacyjnych obietnic wyborczych, dotyczących przede wszystkim waloryzacji zasiłku „500 plus” do 800 zł oraz skutków spodziewanego, dużego wzrostu płacy minimalnej – wysokość tej ostatniej będzie znana dopiero we wrześniu, ale duża część ekspertów prognozuje, że już w styczniu 2024 r. może sięgnąć ona nawet 4,2 tys. zł).

Co prawda eksperci Federacji Pracodawców Polskich w swoich prognozach zakładają, że w 2024 r. do realizacji celu ustawowego może zabraknąć ponad 15 mld zł (celu ustawowego, czyli 6,2 proc. PKB z 2022 r.), jednak te prognozy wydają się być zbyt pesymistyczne, a artykułowana przez wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego pod koniec kwietnia nadzieja na obietnicę „znaczącej” dotacji z budżetu państwa na etapie tworzenia planu finansowego – przedwczesna.

Może się okazać, że szacunki Ministerstwa Finansów wykażą – po raz kolejny – że 6,2 proc. PKB na zdrowie uda się osiągnąć bez dotacji celowej. Dlaczego miałoby to być niemożliwe, skoro w 2023 r., przy zastosowaniu tej samej metodologii „uda się” – wszystko na to wskazuje – „wykręcić” niemal 6,5 proc. PKB?

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”