Wyłącz ten levonor

Najbardziej lubię przekazywać bardzo dobre wiadomości. W intensywnej terapii, którą głównie zajmuję się zawodowo, to stosunkowo rzadkie chwile. Może dlatego tak je cenię? – pyta Jakub Sieczko.

W oddziale, w którym pracuję, raz dziennie spotykamy się z rodzinami chorych i informujemy najbliższych o stanie pacjenta. Jak dobrze, kiedy można powiedzieć: „Udało nam się dziś odłączyć pani brata od respiratora, oddycha samodzielnie” albo „Państwa ojciec, który przeżył zatrzymanie krążenia, jest w pełni przytomny, nawiązał z nami kontakt logiczny, rokowania są dobre”!

Lubię patrzeć na spadające wskaźniki stanu zapalnego, wyłączać wlewy leków wazoaktywnych (bo nie są już potrzebne), patrzeć na to, jak nerki pacjenta podejmują znów swoją czynność i można zakończyć hemodiafiltrację. Lubię ten uśmiech na twarzach córek, żon czy braci, lubię to, jak ściskają sobie z radości dłonie, jak nam dziękują za to, że miało być źle, a jest dobrze. Dla takich chwil zostajemy lekarzami, prawda?

Czasami, gdy aż tak dobrze nie jest, mówimy rodzinom, że sytuacja jest trudna, ale robimy, co w naszej mocy, żeby ich najbliższy przeżył. Opowiadamy, jak po kolei wspieramy każdy z niewydolnych układów, że spotykamy się na obchodach i konsyliach, że stosujemy absolutnie wszystko, co intensywna terapia trzeciej dekady XXI wieku ma do zaoferowania. To chce usłyszeć każdy człowiek, którego najbliższy jest na granicy życia i śmierci – że my, lekarze i lekarki, których los postawił na drodze tego najbliższego, nie ustajemy w wysiłkach. I rzeczywiście – zwykle nie ustajemy.

Nie zawsze, ale o tym zaraz. Są też rozmowy, których nie znoszę. Nie po to dwadzieścia lat temu zdecydowałem się przecież na kierunek lekarski, żeby mówić ludziom takie okropne rzeczy! Bo jak to w ogóle brzmi? „Zrobiliśmy wszystko, co w naszej mocy, ale pana ojciec nie odpowiedział na leczenie”, „Uważamy, że dalsza terapia byłaby terapią uporczywą”, „Wszystko wskazuje na to, że pana córka wkrótce umrze, a jedyne, co możemy zrobić, to zapewnić jej możliwie godną i komfortową śmierć. Na tym będziemy się teraz koncentrować”.

To są zdania, których nie chce słyszeć żaden ojciec czy syn ani nie chce wypowiedzieć ich żaden lekarz ani lekarka. Nikomu nie są one potrzebne. No, prawie nikomu – o tym też zaraz. Najprościej jest więc zawrzeć pewien pakt. Mam wrażenie, że zaskakująco często w naszym kraju taki pakt między rodzinami pacjentów a zespołami lekarskimi się zawiera. To oczywiście pakt niespisany, będący skutkiem niedopowiedzeń. To pakt o udawaniu – udaje jedna strona.

Lekarze i lekarki udają bowiem, że chory ma jeszcze szansę na przeżycie, choć jeśli pracują w intensywnej terapii przynajmniej kilka lat (a może i miesięcy), wiedzą, że to nieprawda. To bardzo wygodne – nie trzeba odbywać tych okropnych rozmów!

Może i nie ma się dla rodzin chorych informacji dobrych (o udanej ekstubacji, o powrocie funkcji neurologicznych, o skutecznej antybiotykoterapii), ale przecież ciągle się „walczy”, „stara”, „robi, co w naszej mocy”, a rokowania są „niepewne”. Rodziny, choć przeżywające swoją własną gehennę (bo przecież każdy telefon ze szpitala może być telefonem ostatnim), chwytają się tej nadziei. Chcą to słyszeć.

Może i od dużych dawek noradrenaliny czy wazopresyny obumierają już pacjentowi końcówki palców u nóg i rąk, może aparat do terapii nerkozastępczej pracuje już sześćdziesiątą dobę, może gniją już odleżyny, a widoków na odłączenie chorego od respiratora nie ma, ale po co o tym rozmawiać? Komu to szkodzi, że wszystko to pozostaje w sferze niedopowiedzeń? Zespół lekarski ma alibi, rodziny wierzą, że będzie dobrze, kto na tym traci? Nikt! No, prawie nikt. Jest jedna osoba, o której, zawierając ten pakt o udawaniu, się zapomina. To pacjent.

To jego palce obumierają, to jego plecy rozpływają się w odleżynach, to jego boli, to on cierpi, to on ma dość. Czasem już nie umie tego zakomunikować, ale nie trzeba mieć wielce rozwiniętej empatii, żeby sobie to wyobrazić. Wiem, że to nie jest reguła. Są w Polsce oddziały intensywnej terapii, które rozumieją, że trzeba się zatrzymać, trzeba powiedzieć rodzinie całą, nieprzyjemną prawdę.

Są specjaliści i rezydenci anestezjologii i intensywnej terapii, którzy znają „Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii”. Wiedzą, że zaprzestanie terapii daremnej to nie eutanazja, ale akt miłosierdzia i działanie w pełni zgodne ze sztuką lekarską.

Są tacy i takie, którzy nie zawierają z rodzinami paktu o udawaniu leczenia, choć tak przecież byłoby łatwiej. Są tacy, którzy pamiętają, że od świętego spokoju zespołu lekarskiego i samopoczucia rodzin chorych ważniejszy jest sam pacjent. Że to on powinien być obiektem naszego zainteresowania i że nadchodzi moment, w którym trzeba każdego dnia zadawać sobie pytanie, czy to nie czas się zatrzymać?

Nie odkrywamy wówczas żadnej Ameryki – wspomniane wytyczne precyzują, kiedy należy to zrobić, i zawierają odpowiedni protokół zaprzestania terapii daremnej, który można dołączyć do dokumentacji medycznej. Są też inne miejsca.

Oddziały intensywnej terapii, gdzie pakty o udawaniu się zawiera – czasem na długie miesiące, a nawet lata (sic!). My udajemy, że leczymy, rodziny wierzą, że szanse jeszcze są, pacjent cierpi. Wszystkie miejsca w oddziale od wielu miesięcy są zajęte, więc dla pacjentów potrzebujących prawdziwej, a nie udawanej intensywnej terapii, łóżek brakuje. Nie, nie będę wskazywał palcem, wymieniał nazwisk ani nazw oddziałów.

Rozejrzyjcie się wokół siebie. Znacie przecież takie miejsca, prawda? Często nawet zgadza się w nich finansowanie, dyrektor szpitala nie ma więc wobec zarządzających taką placówką żadnych uwag. Kręci się. Podejmowaniu trudnych decyzji nie sprzyja też system pracy kontraktowej. Wiele osób przychodzi na dyżur do danego miejsca na dobę, robi swoje, wraca tam za tydzień albo półtora, w międzyczasie będąc jeszcze w dwóch czy trzech miejscach pracy. Pracujemy wszędzie, czyli trochę nigdzie.

Jeśli znacie takie oddziały, to porozmawiajcie kiedyś z ich personelem pielęgniarskim. Jak sądzicie – jak uporczywe prowadzenie terapii daremnej wpływa na pielęgniarki i pielęgniarzy? Czy chodzą do swojej pracy z przyjemnością? Czy uważają, że ma ona sens? Czy miewają chwile refleksji, że ich pacjentom i pacjentkom dzieje się ogromna krzywda? Czy mają ochotę się szkolić, rozwijać zawodowo? Jakie jest ich morale? I przede wszystkim – czy szanują swojego ordynatora albo specjalistów, z którymi przychodzi im dyżurować?

Nie wiem, czy odpowiedzą wam prawdę. Pracują bowiem w atmosferze, w której udawanie stało się drugą naturą. Przesiąkają tym. Jest im w końcu wszystko jedno. A dla pacjenta, który nie ma żadnych szans na przeżycie, każdy kolejny dzień to następne pasmo cierpień i nikt nie ma odwagi, żeby zrobić to, co zrobić należy: spotkać się z rodziną umierającego człowieka, powiedzieć prawdę, dać najbliższym szansę się pożegnać, a potem wyłączyć ten Levonor. Zostajemy lekarzami i lekarkami również po to.

Jakub Sieczko, anestezjolog

Napisz do autora: sieczko.gazetalekarska@gmail.com