Wytyczne: nie panaceum, ale solidna wiedza

Wytyczne postępowania w praktyce lekarzy i lekarzy dentystów, opracowane zgodnie z naukową metodologią, z zapewnieniem przejrzystości i oparte na wynikach wysokiej jakości badań, stanowią dobre i przystępne podsumowanie wiedzy medycznej o problemie, którego dotyczą.

Prof. Romuald Krajewski
Foto: Marta Jakubiak

Ponieważ działania lekarzy, w odróżnieniu od działań uzdrowicieli, pocieszycieli i czarowników, muszą mieć oparcie w zweryfikowanej wiedzy nauk medycznych, podstawowe znaczenie aktualnej wiedzy w zawodzie lekarza i lekarza dentysty jest podkreślane zarówno w zasadach etyki lekarskiej, jak i w przepisach prawa.

Wydawałoby się więc, że akceptacja i stosowanie wytycznych powinny być powszechną praktyką. Tak jednak nie jest i rola wytycznych w praktyce lekarskiej jest związana z wieloma nieporozumieniami. Powinniśmy starać się je wyjaśniać, gdyż trudności we wprowadzaniu standardów do praktyki powodują u zarządzających tendencję do podejścia nakazowego, np. określającego zasady postępowania medycznego w formie przepisów prawa.

W efekcie bardzo ważny aspekt niezbędnej w wykonywaniu zawodu lekarza i lekarza dentysty autonomii zawodowej staje się przedmiotem zarządzania i kontroli. Utrudnia to właściwe zrozumienie miejsca standardów wśród licznych zasad wykonywania zawodu.

W odniesieniu do praktyki lekarskiej obecnie raczej nie używa się terminu „standardy”, lecz mówi się o wytycznych, które mogą mieć różną siłę zaleceń, zależną od jakości danych naukowych będących podstawą ich sformułowania. Jeżeli posiadają wysoki poziom wsparcia w wynikach badań naukowych, powinny być stosowane w większości sytuacji, do których się odnoszą.

Jednak w praktyce zdarzają się też rzadsze sytuacje, w których postępowanie zgodne z wytycznymi byłoby niewłaściwe. Od lekarzy oczekuje się, że będą wiedzieli, jakie postępowanie jest zgodne z aktualnym stanem wiedzy i najprawdopodobniej najlepsze dla pacjenta, ale będą też umieli rozpoznać sytuacje nietypowe i dostosować swoje działanie do potrzeb pacjenta oraz uzasadnić, dlaczego wybrali takie, a nie inne postępowanie.

Umiejętność podejmowania decyzji w skomplikowanych sytuacjach jest podstawą prawidłowego wykonywania naszego trudnego zawodu. W środowiskach lekarzy w Polsce i w innych krajach często słyszy się opinie mówiące, że wytyczne chronią lekarzy przed zarzutami i roszczeniami oraz opinie wręcz przeciwne, że wytyczne stwarzają podstawę do stawiania zarzutów. Obie opinie są częściowo prawdziwe.

Lekarze znacznie częściej ponoszą odpowiedzialność za niestosowanie się do wytycznych, ponieważ przedstawiają one aktualną wiedzę medyczną i postępowanie zgodne z nimi będzie dla większości chorych najlepsze. Jednak jeżeli sytuacja pacjenta wymagała odmiennego działania, mogą także odpowiadać za postępowanie zgodne z wytycznymi.

Kolejnym nieporozumieniem jest twierdzenie, że wytyczne są tworzone w celu kontrolowania lekarzy. Rzeczywiście, takie wykorzystanie wytycznych może się pojawić, jeżeli stają się one przepisami prawa czy administracyjnymi zarządzeniami.

Najczęściej, poprzez ustalanie i promowanie najlepszych aktualnie dla większości pacjentów praktyk, służą one przede wszystkim pacjentom oraz lekarzom. W licznych działaniach lekarskich mają ograniczony zakres. Przykładem są złożone zabiegi chirurgiczne, w których najczęściej tylko wskazania i względnie proste elementy zabiegu mogą być określone na podstawie wyników badań, ale całe działanie jest zdecydowanie zbyt złożone, aby można było je ująć w ramy wytycznych.

Coraz częstszym powodem konieczności indywidualnego dostosowania postępowania są oczekiwania pacjentów i niektóre wytyczne uwzględniają alternatywne postępowanie, zależne od preferencji pacjentów. Jeszcze jeden problem wynika ze stałego, szybkiego postępu nauk medycznych i bardzo szybkiego wprowadzania nowych, tylko częściowo jeszcze sprawdzonych metod.

Innowacje są potrzebne i powinny być stosowane, ponieważ stwarzają szansę na poprawę wyników, dają możliwość leczenia tam, gdzie standardowe metody nie zadziałały albo nowa metoda wydaje się lepsza. Jednak duża część innowacji z czasem okazuje się znacznie mniej skuteczna, a niektóre wiążą się z nieznanymi początkowo problemami.

Zmiany wiedzy medycznej wymagają więc stałego i częstego aktualizowania wytycznych, ale nie umniejszają ich wartości. Część nowych technologii i leków znajdzie się w aktualizowanych wytycznych. W praktyce decyzja o zastosowaniu nowej metody albo standardowego postępowania albo jakiejś kombinacji metod zależy od oceny sytuacji pacjenta przez lekarza.

O ile sposoby postępowania opisane w wytycznych mają bardzo dobre uzasadnienie i sprawdzone bezpieczeństwo, są pewniejsze, zastosowanie innowacji zwykle jest związane z większą niepewnością i lekarz będzie musiał w przypadku zarzutów lub roszczeń wykazać na podstawie uznanych źródeł wiedzy medycznej, że podjął działanie korzystne dla chorego.

Zwolennicy modelu praktyki medycznej opartej na indywidualnym doświadczeniu często podkreślają, że medycyna jest sztuką i lekarze muszą mieć całkowitą swobodę w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Stwierdzenie to jest słuszne jako ogólna zasada, ale zbyt często swoboda bywa tu rozumiana jako arbitralna dowolność. Podejście takie ma w medycynie długą tradycję i nie uwzględnia coraz lepiej poznawanych ograniczeń, którym każdy człowiek i lekarz podlega.

Wynikają one z zawodności pamięci, motywowanego i życzeniowego myślenia, wyolbrzymiania znaczenia pojedynczych zdarzeń, przeceniania znaczenia autorytetu itp. Efektem są bardzo duże różnice w częstości wykonywania procedur, zużyciu środków, nieuzasadnione zróżnicowanie wyników leczenia i bezpieczeństwa pacjentów, często przytaczane jako silny argument za podejmowaniem odgórnych, nakazowych działań standaryzacyjnych.

Przy ogromnym postępie nauk medycznych praktyka lekarska nadal jest sztuką. Nie jest to jednak sztuka podobna do artystycznej wolności, lecz znacznie trudniejsza sztuka stosowania wyników badań naukowych w indywidualnej sytuacji pacjenta.

Prawidłowo sporządzone wytyczne stanowią dobre podsumowania aktualnej wiedzy medycznej. Ogarnięcie źródeł tej wiedzy i ocena ich wartości są już poza zasięgiem indywidualnych lekarzy. W odniesieniu do większości problemów, z którymi na co dzień mamy do czynienia, konieczne jest opieranie się na syntetycznych opracowaniach.

Wytyczne są tworzone przez ekspertów na podstawie bardzo rozległego, trudnego do zgromadzenia i interpretacji materiału z badań naukowych. Ich dostępność, znajomość i wykorzystanie bardzo ułatwiają lekarzom podejmowanie w praktyce decyzji najlepszych dla pacjenta. Część lekarzy uważa, że wytyczne stanowią dobre podsumowanie, ale i uproszczenie wiedzy medycznej.

Zwłaszcza dla osób praktykujących w ośrodkach rozwijających nauki medyczne i wdrażających nowe metody oraz dla pracujących w bardzo wyspecjalizowanych, wąskich dziedzinach czas potrzebny na uzyskanie wystarczająco dużej i solidnej wiedzy niezbędnej do opracowania wytycznych plus czas na samo ich opracowanie i opublikowanie może być zbyt długi.

Dla większości zwarte podsumowanie w formie wytycznych jest jednak najlepszym, najłatwiej dostępnym źródłem wiedzy medycznej. Wytyczne nie stanowią jedynej podstawy wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty.

Nie są też nakazami ani nie zwalniają z obowiązku oceny sytuacji każdego pacjenta. Stanowią bardzo dobre wsparcie w podejmowaniu decyzji w praktyce lekarskiej i umożliwiają osiąganie najlepszych wyników z zachowaniem możliwie najwyższego bezpieczeństwa pacjentów. W ogromnej liczbie publikowanych wytycznych i zaleceń zdarzają się i takie, których jakość jest niezadowalająca. Ocena jakości też wymaga fachowej, eksperckiej wiedzy.

Dlatego w Naczelnej Izbie Lekarskiej tworzymy ośrodek, który będzie zajmował się gromadzeniem i oceną polskich wytycznych, będzie promował ich tworzenie oraz wykorzystywanie i będzie publikował na portalu NIL wytyczne spełniające wymagania jakościowe. Ustalanie zasad postępowania w praktyce lekarskiej powinno należeć do lekarzy i być jednym z przejawów odpowiedzialnej autonomii naszego środowiska.

Prof. Romuald Krajewski
Ośrodek ds. Wytycznych w Praktyce Medycznej NIL

Sejm uchwalił nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzającą tzw. sieć szpitali. O tym, co zmieni się z punktu widzenia lekarzy i pacjentów, piszemy tutaj.