Zarządzanie szpitalem. Czy masz dobrego dyrektora?

Zatrudniono na chirurgii nowego lekarza, specjalistę od operacji bariatrycznych. Fajnie, brakowało w zespole takich umiejętności. I jeszcze na internie koleżanka zrobiła endokrynologię. No i jest nowy dyrektor. Wcześniej pracował w powiecie jako kierownik działu, ale ma podobno dobre pomysły…

Trudno omawiać sprawy oczywiste. A tematem jest dyrektor szpitala i jego wpływ na funkcjonowanie placówki, którą kieruje.

Jakie to ma znaczenie dla lekarzy? Czy jest dobrym menadżerem czy złym? Czy lekarze potrzebują dobrego dyrektora szpitala? A może wystarczy, żeby się nie wtrącał i wyrażał zgodę na nasze – lekarskie – potrzeby?

Administrowanie vs zarządzanie

Jeden z wyborów, przed którym stoimy wobec planów reformy szpitali, jest taki – administrować czy zarządzać szpitalem? Jaka jest różnica? I co mają do tego lekarze? Otóż bardzo dużo. Lekarze to grupa o dużym formalnym i nieformalnym wpływie na kształt systemu ochrony zdrowia. I teraz jest czas na wyrażenie swojego wyboru – administrowanie czy zarządzanie?

W dużym uproszczeniu (definicje własne): administrowanie to pośrednictwo w dysponowaniu zasobami zgodnie z dyspozycjami „odgórnymi”; zarządzanie to autonomiczne podejmowanie decyzji w związku ze zmieniającymi się okolicznościami.

Zarządzanie (w odróżnieniu od administrowania) wiąże się z ryzykiem – nie ma zarządzania bez ryzyka. Celem zarządzania jest efektywność administrowania – sprawność – zrealizowanie ustalonych zadań. Efektywne zarządzanie szpitalem to w uproszczeniu większa dostępność leczenia i jego jakość. To lepsza praca lekarzy we wszystkich jej wymiarach. To lepsze efekty leczenia. Bez tego ochrona zdrowia nie ma sensu.

Co potrafi dyrektor

A dyrektor? To oczywiste, że w przypadku nowego lekarza oceniane są kwalifikacje, umiejętności, opinia wśród kolegów. Nikt się nie zastanawia, jakie ma pomysły. Dlaczego więc w ocenie dyrektora, który przecież w tym samym zakładzie – szpitalu ma kierować tym lekarzem, na plan pierwszy nie są wysuwane kompetencje?

Starosta zadał mi pytanie podczas pierwszej rozmowy: jakie pan ma pomysły? Ja? Żadnych. Broń Boże szpital przed pomysłowym dyrektorem. Dyrektor ma mieć kompetencje, doświadczenie. To wszystko, co zawiera się w „evidence-based management”, tak jak dla lekarza w „evidence-based medicine”. W Polsce toczy się dyskusja o roli kompetencji menedżerskich w procesie zarządzania szpitalami.

Dyrektor szpitala jest wybierany w konkursie, ale w większości nie gwarantuje to wyboru kompetentnego menedżera.  Za to gwarantuje lojalność. Czy to wystarczy? Wobec kogo? A może to bez znaczenia? Skoro pieniędzy w systemie jest za mało, a koszty rosną, to i Salomon…

Gdyby tak było, to wszystkie podmioty (publiczne i niepubliczne) generowałyby straty. To znaczy, że niepublicznych by już nie było (a stanowią większość podmiotów ambulatoryjnych w polskim systemie ochrony zdrowia i ponad 20 proc. szpitali), a publiczne wszystkie byłyby nadmiernie zadłużone – a tak nie jest w większości przypadków. I wreszcie, kto jest najważniejszy w tej lojalności? Pacjent?

Zadłużył, ale porządny…

Słyszymy, że to „zły dyrektor – zadłużył szpital”. Czyli jakie decyzje podjął lub jakich zaniechał, że to on zadłużył? Bo jeżeli przyjął do pracy „poleconych, wyjątkowo zdolnych”, a już miał nadmiar zatrudnionych – to fakt, zadłużył. A może nie podejmował działań motywujących pracowników do wykonania umowy z NFZ – to fakt, zadłużył. A może płacił wyższą niż rynkową stawkę godzinową lekarzom i pielęgniarkom – to fakt, zadłużył – ale porządny.

Może ma nadmiar zatrudnionych lekarzy, bo i specjaliści, i rezydenci, i stażyści, i praktykanci. W sumie czasami jeden lekarz na jedno łóżko, ale nie zwolnił, do poradni i SOR-u nie wysłał – to fakt, zadłużył, ale porządny. Podobno napisał jakiś plan restrukturyzacji zatrudnienia, ale potem się wycofał. To zły czy dobry? Zły, ale porządny. Albo dobry, ale nieporządny.

Dyrektorka, moja koleżanka, mówiła: dyrektor nie zupa pomidorowa – nie trzeba go lubić. Czy chcemy mieć dobrych dyrektorów? To zależy. Ja tak, ale myślę, że niektórzy koledzy nie. Jeżeli jestem specjalistą i chętnie pracuję, to wybieram szpital, z którego jestem dumny – że właśnie w nim pracuję. Bo wszyscy wiedzą, że mój oddział jest najlepszy w województwie, a szpital jednym z najlepszych.

Mój szef jest bardzo wymagający. Ma swoje wady. Ale nauczył mnie zawodu – to bardzo wiele. Dzięki niemu rzeczywiście czuję, że mam wolny zawód. Zawsze mogę się zwolnić, a nawet wyjechać z Polski. Ale nie chcę, bo praktykuję w dobrym szpitalu i dobrze mi się w nim pracuje. Pracuję ciężko. Im ciężej, tym więcej zarabiam. Czy to najważniejsze?

Nie, ale bardzo ważne. A co najważniejsze? Że mi się udaje. Leczę takich pacjentów, jakich inni się nie podejmują. A czasami zwykłych, ale bardzo dobrze. Nie szkodzę. Szanują mnie. Pacjenci i koledzy. Czasami narzekamy na dyrektora. Wtedy szef mówi: przestańcie, mamy dobrego dyrektora. Wiadomo – szef trzyma z dyrektorem. – Czego wam brakuje? – pyta. – Sprzęt jest, jaki chcecie. Pacjenci są, ilu chcecie. Ja daję wam wolną rękę. A efekty leczenia?

Nasz oddział jest pokazywany w Polsce na zjazdach towarzystwa naukowego jako przykład efektów leczenia na poziomie światowym. Chcecie się kształcić – kształcicie się. Dostaliście nagrodę roczną? Nie wszyscy, i tak ma być. Dostali ci, którzy najlepiej pracowali – wymienia nazwiska. Może by szefa wymienić? A kto będzie lepszy?

No tak, a w tym drugim szpitalu to dyrektor nie oszczędza, co prawda mają długi, nagrody nie było, ale tak ciężko nie pracują. Czasem wcale nie pracują… To jaki to ma sens? Czasem nie pracują, bo nie mają sprzętu jednorazowego albo anestezjologa, albo awaria na bloku. Przestoje, bo nie ma pieniędzy.

Pacjenci długo leżą, ale co zrobić, jak nie ma na czas badań diagnostycznych – bo nie ma pieniędzy. Lekarze zaczynają się kłócić, bo dlaczego radiolog ma zarabiać więcej niż chirurg – przecież ich dyrektor mówił, że nie ma pieniędzy. Co ten ich dyrektor robi, że nie ma pieniędzy?

Podobno to przez problemy systemowe, że przez COVID-19, że przez polityków, że przez poprzedniego dyrektora i wszystkich wcześniejszych. A jak się wkurzy, to mówi, że to ich, lekarzy, wina. I jeszcze pokazuje tabelki i wykresy, i rzeczywiście tak to trochę wygląda. Ale nasz szpital działa w tym samym systemie, mieliśmy oddział covidowy, mamy tych samych polityków we władzach. A jednak mamy zyski, mamy bezpieczną pracę, szpital się rozwija.

To gdzie jest różnica? Dlaczego im się nie wiedzie? Wszędzie, czyli może nigdzie? Ale wiadomo, kto za to odpowiada. Jest w ustawie (o działalności leczniczej) – jednoosobowo dyrektor. Jeszcze doradza mu rada społeczna. Jak społeczna, to tak doradza. Ale przynajmniej nie trzeba jej płacić tak jak radzie nadzorczej – a może byłoby warto? I zastępcy mówią, że też nie chcą, ale się zgodzili (pełnić funkcje).

A może im (dyrektorom) też potrzeba szefa? – tak jak my go mamy. Może powinni się uczyć? – tak jak my musimy i chcemy. Może administracja szpitala też powinna być lepiej wykształcona i bardziej samodzielna? – tak jak my musimy być wobec pacjentów. Powinna zarządzać – podejmować ryzyko.

Intuicja i zaufanie to za mało

Jak to się stało, że w szpitalu, organizacji opartej na wiedzy, zarządzającej wiedzą i nawet ją próbującą magazynować, mamy administrację i dyrektora, którzy nie mają z tym nic wspólnego (a przynajmniej tak się nam wydaje)? A w innym szpitalu mają. Nie można w tak ważnych społecznie organizacjach jak szpitale oprzeć zarządzania na intuicji i zaufaniu do lojalnych ludzi.

W pierwszej kolejności muszą być kompetentni, a przed tym – posiadać minimalny potencjał intelektualny i społeczny do pełnienia tak odpowiedzialnych funkcji. I podejmować decyzje, czasami ryzykowne – niekiedy błędne. Można do tego dojść wieloma modelami: francuskim – organizując ogólnonarodową preselekcję na kandydatów na dyrektora i specjalne studia, lub koreańskim (północnym) – nie wiem jakim, ale się domyślam.

Ale pewne jest jedno, jeżeli odpowiedzialność za złe zarządzanie będzie kończyć się na odwołaniu ze stanowiska (często celem zajęcia kolejnego), a nie poważniejszymi konsekwencjami (jak prezesa czy członków zarządów spółek), to liczba i jakość kandydatów na stanowisko dyrektora nie ulegną zmianie.

Nie musimy się lubić

Nie ma dobrej medycyny bez pieniędzy, nigdzie na świecie. Ale pieniądze można efektywnie wykorzystywać dla zrealizowania szczytnych celów (jak medycyna), albo marnować (pod pozorem medycyny). Od efektywności ich wydawania zależy kształt i pojemność koszyka świadczeń gwarantowanych, a to też dostępność i jakość (do nowoczesnych technologii).

Lekarze pracują w oparciu o dobre praktyki, efektywnie, podejmując codziennie ryzyko (oby jak najmniejsze). Może o tym nie myślą, ale są menadżerami zdrowia swoich pacjentów. Czy praca ich szefa – dyrektora – nie powinna być spójna z ich pracą? Lekarze powinni oczekiwać dobrych menadżerów szpitali, a menadżerowie szpitali – dobrych lekarzy.

A więc musimy żądać zarządzania, a nie administrowania, a to wiąże się z ryzykiem, dla wszystkich – polityków też. Jak to osiągnąć? Wydaje się, że łatwo, skoro znane są dobre wzorce w Polsce (głównie w sektorze niepublicznym, ale nie wyłącznie) i w Europie. A jednak niełatwo – „łatwe są tylko zmiany na gorsze”. Ale od czegoś trzeba zacząć.

Kiedyś z dyrektorami przepracowaliśmy kontrakty menadżerskie (ustawa o działalności leczniczej ich nie zabrania nawet w sp. ZOZ-ach) i żaden z nich się na zawarcie kontraktu nie zgodził. Ciekawe dlaczego ludzie, którzy zachęcają swoich pracowników – lekarzy – do zatrudnienia na kontraktach, sami  się na nie nie godzą. Może wiedzą coś więcej?

Właśnie od tego mechanizmu poprawy efektywności zarządzania poprzez zapisanie w umowie z dyrektorem celów i odpowiedzialności bym zaczął. Może zamiast poddać szpitale wielkiej restrukturyzacji (chyba szóstej w mojej pamięci), lepiej radykalnie zmienić zasady zarządzania – od zasady wynikającej z powołania, czyli należytej staranności, do umowy celu.

Być może wielu dyrektorów zrezygnowałoby z pracy? A może wskazaliby jakieś nowe warunki dalszej współpracy? Ktoś powie – to już było. I co z tego? Wpiszmy to do ustawy (o działalności leczniczej) z terminem na zmianę już istniejących umów. Niech nie dotyczą tylko nowych dyrektorów, ale wszystkich.

Niech w szpitalu dyrektor będzie taki jak lekarze – z ich zaletami i wadami; niech współuczestniczy w zarządzaniu zdrowiem naszych pacjentów. Niech podejmuje decyzje. I ponosi odpowiedzialność. Bo za jego ignorancję zapłacą pacjent i ja – lekarz, a sukces to dobra medycyna. Dlatego zarządzanie szpitalem mnie obchodzi i chcę mieć dobrego dyrektora. Mogę go nawet nie lubić.

Zbigniew Orzeł, dr nauk o zdrowiu, lekarz, były dyrektor szpitali, ekspert w zakresie zarządzania, MBA