Zmiany w kardiologii są nieuniknione

W Polsce nie liczy się tzw. odległych korzyści zdrowotnych dla systemu. Politycy starają się zamknąć wydatki na zdrowie w budżecie rocznym, a przecież nie wszystko da się tak policzyć – mówi prof. Robert Gil, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Jaka jest obecnie kondycja polskiej kardiologii?

Porównując się z innymi specjalnościami, teoretyczne powinniśmy być zadowoleni. O kardiologii w dalszym ciągu się mówi, że mądrze zarządzana nie musi być deficytowa, choć już nie jest tak dochodowa, jak w czasach, kiedy notowano dynamiczny rozwój np. pracowni hemodynamicznych. Ratują nas procedury elektrofizjologiczne.

Obserwujemy jednak wyraźny spadek zainteresowania decydentów wdrażaniem nowych technologii i opieszałość w upowszechnianiu ich na szerszą skalę, przez co dostępność pacjentów do innowacyjnych procedur jest ograniczona. Wśród zarządzających ochroną zdrowia dominuje pogląd, że w ramach wyrównania poziomów leczenia trzeba inwestować w inne specjalności, które radzą sobie gorzej niż kardiologia.

To prawda, że poprawiła się dostępność np. do flozyn, leków które wpływają pozytywnie na „wydolność serca”, a do niedawna były zarezerwowane dla chorych na cukrzycę typu 2, i innych nowoczesnych leków np. hipolipemizujących, ale wciąż w zbyt ograniczonym zakresie. Jest już także możliwość indywidualnego rozliczania z NFZ procedur dotyczących najnowszych technologii, a więc nie można powiedzieć, że kardiologia jest od nich odcinana, ale finanse na to płyną wąską strużką zamiast szerokim strumieniem.

W kardiologii podobnie jak w chirurgii czy onkologii mamy do czynienia z przeciążeniami, wypaleniem zawodowym, deficytem kadr?

Jest nas ponad 4 tys., ale też zapotrzebowanie na opiekę kardiologiczną rośnie, ponieważ choroby sercowo-naczyniowe wciąż dominują i są główną przyczyną zgonów Polaków. Starsze pokolenie specjalistów w tej dziedzinie jest już bardzo blisko wieku emerytalnego i gdy odejdzie z pracy, możemy mieć kryzys kadrowy. To prawda, pojawiają się symptomy wypalenia zawodowego, szczególnie wśród najbardziej doświadczonej części.

Obserwujemy również spadek entuzjazmu do podejmowania nowych wyzwań, a wśród młodych lekarzy nie widać takiej pasji, która towarzyszyła wcześniejszym pokoleniom. Coraz trudniej także pracować w zespołach obsługujących duże jednostki lecznicze. Relacje międzyludzkie są bardziej skomplikowane niż kiedyś.

Jak wypada polski pacjent na tle innych krajów, jeśli chodzi o zachorowalność i umieralność na choroby układu krążenia?

Był taki moment, nie tylko w Polsce, gdy wskutek działań głównie kardiologii interwencyjnej oraz dzięki postępom w leczeniu zachowawczym nastąpiło wydłużenie życia pacjenta kardiologicznego. Uwierzono wtedy, że ten trend się utrzyma. Przestano więc inwestować w te dziedziny. Obecnie potrzebujemy leków nowych generacji, które uderzają w zupełnie inne punkty, chodzi o podstawy patofizjologiczne poszczególnych chorób, co wiąże się często z technologiami biomedycznymi, żeby nie powiedzieć genetycznymi.

Z nowym podejściem łączy się diagnostyka, która idzie w kierunku mniej inwazyjnym. Jednak najnowocześniejsze tomografy komputerowe, które będą coraz szerzej zastępować koronarografię czy rezonansy magnetyczne, kosztują. Do tego dochodzi coraz bardziej zaawansowana diagnostyka genetyczna, która także kosztuje. Brak zasilania finansowego kardiologii przez ostatnie 10 lat sprawił, że Polska zaczęła odstawać od Europy.

Czy to się przekłada na statystyki dotyczące umieralności?

Jak najbardziej. W Polsce średnia życia wynosi 78-79 lat. Ogromna dysproporcja występuje pomiędzy mężczyznami i kobietami. U mężczyzn średnia wynosi niewiele ponad 76 lat, a u kobiet 82 lata. Takie różnice w krajach Europy Zachodniej nie występują (!). Średnia życia wynosi tam ponad 80 lat. Mamy więc rezerwy, ale by je uruchomić, potrzeba pieniędzy i zmiany sposobu myślenia o kardiologii. Nie chodzi już o to, by wyłącznie stawiać na zabiegi naprawcze.

Chodzi o to, by zadziałać prewencyjne, gdy mamy do czynienia z pierwszymi klinicznymi objawami np. niewydolności serca, bo pewnych stanów nie da się cofnąć. Tu należy upatrywać rolę lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Liczymy na to, że kierunek, który wzmacnia POZ poprzez koordynowaną opiekę, będzie pierwszym krokiem, by te cele osiągnąć. Lekarz POZ nie może ograniczać się do wypisywania skierowań do specjalistów i recept na zaordynowane przez nich leki. Piramida diagnostyczna nie może się opierać tylko na szpitalach, musi wywędrować bliżej chorego i jego opieki ambulatoryjnej.

Czyli zmiana strategii?

Jak najbardziej. Dysponujemy sprawnie funkcjonującym systemem kardiologii interwencyjnej, z dobrym wyposażeniem w sprzęt, gdzie pracują dobrze wyszkoleni specjaliści. Ośrodków jest na tyle dużo, że nie trzeba wozić dziesiątki kilometrów pacjenta np. z zawałem serca. Jednak już wiemy, że nie możemy się ograniczać do działań w ostrej fazie choroby, ale reagować wcześniej, bo śmiertelność poszpitalna jest wciąż zbyt wysoka w stosunku do Zachodu.

Istotnie ograniczyło ją wprowadzenie programu KOS-Zawał opracowanego m.in. przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przy wsparciu przedstawicieli Narodowego Funduszu Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i Ministerstwa Zdrowia. Program ten pokazał, że pacjent wspomagany przez dietetyka, psychologa oraz częstszymi wizytami u kardiologa żyje dłużej. Szkoda, że nie wszyscy chorzy mogą z niego skorzystać.

Programów było więcej. Jaki los je czeka w chwili, gdy wchodzi Krajowa Sieć Kardiologiczna?

Hasło Krajowa Sieć Kardiologiczna (KSK) budzi we mnie mieszane uczucia. Istnieje i powinien funkcjonować Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, którego jednym z elementów miała być właśnie KSK. Jak dowiódł pilotaż na Mazowszu, sieć będzie zabezpieczać tylko część potrzeb, nie będzie zabezpieczać prewencji, środków na innowacje, szkolenia lekarzy, nowe technologie. Kontrowersje budzi także strona administracyjna programu.

Największym beneficjentem środków będą ośrodki referencyjne dla danego województwa, zajmujące się wykonywaniem procedur wysokospecjalistycznych określonych przez KSK, a codzienne zajmowanie się chorym przed nimi i po nich będzie finansowane na dotychczasowym poziomie. Co więcej, pacjenci po przeprowadzonych procedurach specjalistycznych w ramach KSK będą musieli być dalej leczeni w swoich ośrodkach macierzystych o niższej referencyjności. Nie wierzę, że przy tej samej liczbie łóżek, dysponując tymi samymi kadrami, dojdzie do poprawy sytuacji w kardiologii. Krótko mówiąc, szybko tzw. długu kardiologicznego nie spłacimy.

Czyli walka o nowe oblicze kardiologii toczy się na wielu frontach?

Obecnie walczymy o modyfikację programu lekowego B.101, skierowanego na leczenie u chorych z rodzinną hipercholesterolemią oraz pacjentów dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, głównie po zawałach serca. Czujemy pozytywne nastawienie w tej kwestii, ale gdy dochodzi do podjęcia decyzji, to ich brakuje…

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne ściśle współpracuje z Europejskim Towarzystwem Kardiologicznym (ETK).

Nie ma nic prostszego, jak przełożyć na rodzimy grunt zalecenia tak prestiżowego towarzystwa naukowego, jakim jest ETK, ale w praktyce wygląda to inaczej. Jesteśmy krajem, który ma znacznie niższe nakłady na ochronę zdrowia niż inne kraje europejskie, i wytyczne te muszą być dostosowane do naszych warunków i możliwości finansowych.

Nieraz trzeba pójść na kompromis, co oznacza np. zredukowanie dostępu do nowych leków po to, aby jak twierdzą decydenci, „nie wywrócić systemu”. Najnowsze wyniki badań i rekomendacje ETK są jednak dla nas pomocą w rozmowach z decydentami. Problemem Polski jest to, że nie liczy się tzw. odległych korzyści zdrowotnych dla systemu. Nasi politycy starają się zamknąć wydatki na zdrowie w budżecie rocznym, a przecież nie wszystko da się tak policzyć, zresztą nie tylko w kardiologii.

Są różne miary do różnych specjalności i płatnik tego nie uwzględnia. Jego sposób myślenia jest taki – kup więcej tańszego leku, to więcej osób skorzysta z leczenia. I w przypadku leczenia farmakologicznego to nawet ma sens, zwłaszcza jeśli nie dotyczy leków innowacyjnych. Jednak w przypadku urządzeń niezbędnych do przeprowadzania interwencji zabiegowych to się nie sprawdza. Skuteczna, dobra medycyna kosztuje i ta skuteczność często nie jest policzalna w tak krótkim czasie, jakim jest rok.

Pacjent kardiologiczny to także pacjent diabetologiczny, onkologiczny, nefrologiczny. Co zmienia wielochorobowość w podejściu kardiologii do leczenia takich chorych?

Bardzo dużo, są już nawet wytyczne dotyczące kardioonkologii przedstawione na Europejskim Kongresie Kardiologicznym, które uwzględniają tzw. styczne ze sobą specjalności. Nie można rozdzielić pacjenta leczonego onkologicznie, np. z niedomogą mięśnia sercowego pierwotnie spowodowaną problemami kardiologicznymi, od wtórnie wywołanej m.in. przez leki onkologiczne.

Nie ma wielu badań randomizowanych na ten temat, wiedza czerpana jest więc z doświadczeń lekarzy różnych ośrodków, ale opracowuje się coraz więcej standardów, do których możemy się stosować, przez co jesteśmy bardziej skuteczni i ekonomiczni w swoim postępowaniu. To wymaga jednak nowego podejścia, a nawet zmian w systemie kształcenia. Oczywiste jest, że lekarz najlepiej się czuje we własnej specjalności i taka kardiodiabetologia czy kardionefrologia jest dla niego wyzwaniem.

Jednak to jest nowa jakość, co na XXVII Międzynarodowym Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbył się 28-30 września br. w Poznaniu, wyraźnie wybrzmiało. To znak, że od tego wielospecjalistycznego spojrzenia w kardiologii nie ma już odwrotu. To, co teraz powiem, może być niepopularne, ale z doświadczenia wiem, że lekarze, którzy zanim stali się kardiologami, uzyskali specjalizację z chorób wewnętrznych, patrzą na pacjenta szerzej.

Za współpracą kardiologów z lekarzami innych specjalności powinien iść sprawny przepływ informacji o pacjencie.

Niestety, w Polsce taki system praktycznie nie istnieje, a okaże się niezbędny, jeśli do POZ wejdzie opieka koordynowana. Koordynator dysponujący dodatkowym budżetem na diagnostykę czy konsultacje specjalistyczne będzie musiał mieć dostęp do kompletnych danych chorobowych pacjenta, gdyż zostanie rozliczony z powierzonego mu budżetu. Obecnie lekarz POZ nie może ściągnąć danych pacjenta ze szpitala, ponieważ taki elektroniczny system nie istnieje, uniemożliwiają to także zabezpieczenia RODO.

Co dla Pana jako nowo wybranego prezesa PTK będzie priorytetem w tej kadencji?

Nie wycofam się z żadnej zadeklarowanej propozycji, które składałem, kandydując na prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Chciałbym pozyskać sojuszników do swoich działań zarówno w osobie ustępującego prezesa PTK, jak i nowego prezesa elekta. Na pewno priorytetem będzie dążenie do tego, aby PTK stało się najwyższej rangi partnerem w rozmowach i konsultacjach dotyczących zmian systemowych w obszarze diagnozowania i leczenia chorób sercowo-naczyniowych.

Temu ma służyć również powołanie przy naszym towarzystwie biura eksperckiego, w którego skład będą wchodzić osoby umiejące liczyć, analizować, wyznaczać nowe trendy. Musimy się także przygotować na zmiany w diagnostyce kardiologicznej polegające na wprowadzaniu aparatury, którą obecnie dysponuje radiologia. Za punkt honoru przyjąłem także przygotowanie Narodowego Programu Leczenia Pacjentów ze Wstrząsem Kardiogennym i po nagłym zatrzymaniu krążenia, wśród których notuje się bardzo wysoką śmiertelność.

Zrobię też wszystko, aby zabezpieczyć przyszłość finansową naszego Towarzystwa. Uważam, że największe towarzystwo naukowe w Polsce nie powinno utrzymywać się z tzw. datków sponsorów i środków pozyskanych z reklam oraz wystaw urządzanych podczas konferencji. Trzeba szukać środków w innych obszarach działalności, zapewniając tym samym niezależność finansową. To da nam też możliwość wysyłania kardiologów na stypendia zagraniczne i finansowania własnych badań klinicznych.