Covidowe przełomy i terapie

Metody leczenia chorych na COVID-19 wymagają ciągłej weryfikacji. Walka z SARS-CoV-2 toczy się na wielu frontach – pisze Lucyna Krysiak.

Foto: pixabay.com

Obecnie świat jest skupiony na szczepionce i masowych szczepieniach, ale trwają też intensywne prace nad poszukiwaniem leków działających bezpośrednio na koronawirusa i skutecznie leczących objawy COVID-19. W pewnym momencie nadzieją na przełom stało się osocze „ozdrowieńców”.

Osocze osoczu nierówne

Wokół tej metody leczenia narosło jednak sporo kontrowersji. Podawanie osocza ozdrowieńców bogatego w przeciwciała neutralizujące wirusa SARS-CoV-2 chorym na COVID-19 wzbudziło entuzjazm, ale pojawiały się też wątpliwości.

Prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie, mówi, że te kontrowersje wynikają m.in. z różnic w metodyce przeprowadzonych badań, co wynika m.in. z braku opracowania standardów określających, u których osób i na jakim etapie choroby podawanie osocza ozdrowieńców jest zasadne.

Teoretycznie ten sposób leczenia powinien być proponowany chorym o średnim stopniu ciężkości COVID-19, jednak nierzadko stosuje się je u chorych w bardzo zaawansowanej fazie choroby, co nie przynosi oczekiwanych efektów, a może jeszcze pogorszyć ich stan. Chodzi tu m.in. o zagrożenie związane z wystąpieniem masywnej zatorowości płucnej.

Z założenia osocze ozdrowieńców powinno być skuteczne u chorych, u których jeszcze nie wytworzyły się własne przeciwciała neutralizujące wirusa SARS-CoV-2. Podanie osocza bogatego w takie przeciwciała choremu na COVID-19, których mu brakuje, powinno zapobiec dalszemu rozwojowi infekcji i skrócić czas jej trwania.

– O skuteczności terapii decyduje tzw. miano przeciwciał neutralizujących. Im wyższe, tym terapia wydaje się być bardziej skuteczna, ale u poszczególnych ozdrowieńców jest ono różne. Te różnice mogą być znaczne i dotyczą nie tylko ilości, ale i jakości omawianych przeciwciał neutralizujących SARS-CoV-2 uniemożliwiających wejście wirusa do komórki żywiciela – podkreśla prof. Robert Gil.

Zatem osocze osoczu nierównie, a decyduje o tym naturalna sprawność układu odpornościowego zapisana w genach, a nie czynniki zewnętrzne. Decydując się na leczenie osoczem ozdrowieńców, zwłaszcza na początku pandemii COVID-19, nie określano poziomu i jakości tych przeciwciał, leczenie tą samą dawką (a właściwie objętością) wszystkich chorych musiało więc dawać niejednoznaczne wyniki, a często kończyć się niepowodzeniem.

Przeciwciała monoklonalne

Idea leczenia przeciwciałami neutralizującymi wirusa ma jednak ogromny potencjał i już zainteresowały się nią największe koncerny farmaceutyczne. Trwają intensywne badania nad przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko SARS-CoV-2. Można je produkować na szeroką skalę, wykorzystując najnowsze zdobycze inżynierii genetycznej. Są one mniej immunizujące niż przeciwciała ozdrowieńców i można je podawać w mniejszych objętościach, minimalizując prawdopodobieństwo powikłań zatorowo-zakrzepowych.

Obecnie w praktyce klinicznej mają zastosowanie trzy takie monoklonalne przeciwciała – Bamlaniwimab, zalecany w leczeniu niehospitalizowanych chorych z łagodną do umiarkowanej postacią COVID-19, oraz Casiriwimab i Imdewimab, zalecane także u chorych z łagodną do umiarkowanej manifestacją tej choroby, ale wykazujących ryzyko progresji schorzenia i u osób powyżej 65. r.ż., u których występują choroby współtowarzyszące.

W 2020 r. uzyskały one pozwolenie na stosowanie (opcja Emergency Use Authorization) na terenie USA w oparciu o korzystne wyniki wstępnych badań klinicznych. Tego rodzaju terapię eksperymentalnie zastosowano m.in. u Donalda Trumpa (był to koktajl Casiriwimabu oraz Imdewimabu), a z zapowiedzi wynika, że środek ten będzie dopuszczony do obrotu w Europie.

– To dowód na to, że kierunek leczenia COVID-19 przeciwciałami jest trafiony, ale większe korzyści można uzyskać poprzez modyfikację tej metody przy zastosowaniu stworzonych sztucznie przeciwciał monoklonalnych niż leczenie osoczem ozdrowieńców, w którym jest wiele różnych substancji nieprzydatnych w procesie leczenia, a wręcz mogą one stanowić przeszkodę. Przeciwciała monoklonalne mają ściśle określone parametry i są selektywne – przekonuje prof. Gil.

I dodaje, że wprawdzie w praktyce klinicznej osocze tzw. ozdrowieńców zapisało się jako lek niepewny, zainspirowało badaczy do poszukiwania leku bardziej skutecznego, który będzie można produkować na większą skalę i stosować w szerszym zakresie.

Podążać za wiedzą

Naukowcy i badacze wciąż odkrywają, modyfikują i weryfikują wiedzę na temat wirusa SARS-CoV-2 i COVID-19. Dotychczas twierdzono, że osoby po przebyciu choroby wytworzyły przeciwciała, które mają je zabezpieczyć przed powtórnym zachorowaniem, ale zdarzają się pacjenci z reinfekcją – oznacza to, że w strukturze genomu takich chorych występuje nieznana dotąd cecha i wytworzone przeciwciała nie zabezpieczają pacjenta przed ponowną infekcją.

Mutujący wirus może więc „oszukać” organizm i wywołać zakażenie, choć ma ono lżejszy i krótszy przebieg. Badania dowiodły też, że u jednych pacjentów miano przeciwciał rośnie do kilkuset jednostek, u innych nie osiąga nawet 20, a na dodatek ich ilość i aktywność wykazuje tendencję spadkową, by po miesiącu od przechorowania całkowicie zniknąć.

Odkryto, że jest to związane z tzw. odpornością komórkową i działaniem limfocytów T, wpływających na mechanizmy neutralizacji cząstek wirusa. Podejrzewa się, że istnieje także związek genetyczny, ale dopiero bada się te zależności. Prof. Maciej Lesiak, kierownik I Kliniki Kardiologii w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, mówi, że w swoim otoczeniu ma dobre doświadczenia w leczeniu przeciwciałami ozdrowieńców, ale są to pojedyncze przypadki.

By stosować tę metodę w sposób rutynowy, należałoby najpierw określić, w której fazie choroby ta terapia jest najbardziej skuteczna oraz stosować wyłącznie preparaty o wysokich mianach przeciwciał. Odpowiednio wysoki ich poziom decyduje bowiem o powodzeniu leczenia, choć nie daje stuprocentowej gwarancji skuteczności terapeutycznej.

– Kiedy nie mamy czym leczyć, to chwytamy się każdej możliwości, a o COVID-19 wciąż wiemy niewiele. Codziennie pojawiają się nowe doniesienia naukowe na ten temat. W praktyce klinicznej powinniśmy podążać za tą wiedzą i na bieżąco weryfikować stosowane metody leczenia – zastrzega prof. Maciej Lesiak.

Dodaje, że wprawdzie wysokie oczekiwania co do skuteczności przeciwciał ozdrowieńców były przedwczesne, stały się one impulsem dla dalszych badań w tym kierunku i być może przyczyniły się do opracowania przeciwciał monoklonalnych, które mogą być lekami stosowanymi na szerszą skalę w tej chorobie.

Z naukowym dystansem

W działania przeciwko pandemii SARS-CoV-2 włączyła się również genetyka. Głównie za sprawą szczepionki przeciw COVID-19. W przeszłości w składzie tradycyjnych szczepionek był antygen, przeciwko któremu organizm wytwarzał przeciwciała w celu uzyskania odporności. Obecnie komórki osoby przyjmującej szczepionkę nowej generacji same produkują antygen, uruchamiając w ten sposób odpowiedź immunologiczną organizmu.

Jednym słowem, w skład szczepionki wchodzi tzw. konstrukt RNA (niebędący antygenem), który u zaszczepionej osoby powoduje syntezę antygenu, a następnie sam ulega degradacji. – Pandemia trwa około roku i nasze doświadczenie jako genetyków w tym zakresie jest wciąż niewielkie, a mimo to opracowano już kilka wariantów szczepionek, doprowadzono do perfekcji diagnostykę i są to osiągnięcia niezwykłe – podkreśla prof. Michał Witt, dyrektor Instytutu Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu.

W szczególności dotyczą one diagnostyki SARS-CoV-2, w której powszechnie wykorzystuje się nowoczesne techniki oparte o genetykę. Chodzi przede wszystkim o RT-qPCR, które jest podstawą techniczną diagnozowania zakażenia wirusem. W codziennej praktyce diagnostycznej stosowane są już także testy pozwalające różnicować zakażenie SARS-CoV-2 i wirusem grypy sezonowej A i B, jak te opracowane w poznańskim instytucie.

– Ten wirus wciąż nas zaskakuje, zarówno swoją biologią, jak i objawami klinicznymi zakażenia, które wywołuje. Okazuje się, że już nie mamy do czynienia wyłącznie z chorobą o nazwie COVID-19, ale ze zjawiskiem long COVID, co oznacza, że skutki zakażenia, które normalnie trwa około 10 dni (po tym czasie wirusa zdolnego do infekcji w organizmie z reguły już nie ma), mogą się utrzymywać jeszcze przez długie miesiące – mówi prof. Michał Witt.

Zaznacza, że long COVID to poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny, wymagający wprowadzenia szeroko pojętej rehabilitacji u pacjentów pocovidowych – nie tylko w zakresie funkcji dróg oddechowych, ale też powikłań eurologicznych, kardiologicznych, nefrologicznych, co dowodzi interakcji wirusa np. z komórkami ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.

Lucyna Krysiak