Dokumentacja medyczna: nowe rozporządzenie

6 kwietnia br. Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2020 r., poz. 666). Weszło ono w życie 15 kwietnia, zastępując rozporządzenie z 9 listopada 2015 r. pod takim samym tytułem.

Foto: pixabay.com

W nowym rozporządzeniu jako zasadę przyjmuje się prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, a w papierowej jedynie wtedy, gdy samo rozporządzenie tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej – może to być np. stały brak rozwiązań informatycznych czy sprzętu.

Dokumentacja prowadzona w jednej formie nie może być jednocześnie prowadzona w drugiej (rozporządzenie mówi co prawda o dokumencie, a nie dokumentacji, ale to raczej błąd). Konsekwentnie, przekazywanie dokumentacji w przypadku kierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie ma się odbywać drogą elektroniczną, a dopiero gdy nie pozwalają na to warunki organizacyjno-techniczne, to w postaci papierowej (wyjątkiem będzie NPL).

Prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej zwalnia z prowadzenia wykazów objętych dokumentacją wewnętrzną zbiorczą (§ 12 ust. 2, § 36 ust. 2, § 51 ust. 2 rozporządzenia), gdyż możliwie ma być automatyczne wygenerowanie takich dokumentów.

Wymagane zabezpieczenia

Dokumentacja musi być zabezpieczona w sposób ciągły, nie tylko w czasie udzielania świadczeń. Nowe przepisy wymagają również systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń i zarządzania tym ryzykiem, udokumentowania procedur zabezpieczenia dokumentacji, systemów jej przetwarzania (w tym dostępu i przechowywania), stałej aktualizacji oprogramowania (nie tylko programu do prowadzenia dokumentacji, ale też systemu i jego zabezpieczeń), stosowania środków bezpieczeństwa uwzględniających najnowszy stan wiedzy.

System informatyczny mu również zapewnić informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany oraz eksport danych w sposób umożliwiający ich odtworzenie w innych systemach informatycznych. Pojawiło się też wskazanie formatów danych (poza wskazanymi w przepisach o SIM) – HL7 oraz DICOM (ma to umożliwić przetwarzanie informacji w Systemie P1).

Nowe przepisy mają ułatwić prowadzenie dokumentacji poprzez ograniczenie liczby danych i ich powielania w kolejnych dokumentach: wpisywanie tylko numeru PESEL bez konieczności wskazywania odrębnie daty urodzenia, wpisywanie adresu tylko przy tworzeniu dokumentacji wewnętrznej, możliwość kontynuacji historii choroby przy wielokrotnych hospitalizacjach w tym samym szpitalu, wpisywanie do dokumentacji wyłącznie unikalnych numerów e-recepty bez konieczności wpisywania informacji o lekach i ich dawkowaniu czy numerów e-skierowań.

IKP

Internetowe Konto Pacjenta ma też być źródłem informacji niezbędnych do udostępniania dokumentacji medycznej. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisywać ma teraz wyłącznie jeden lekarz (kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony).

Podpis i udostępnianie

Od 1 stycznia 2021 r. nie będzie możliwości podpisywania dokumentacji elektronicznej przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. Możliwie będzie opatrywanie jej podpisem kwalifikowanym, profilem zaufanym lub mechanizmem udostępnionym przez PUE ZUS. Udostępnianie dokumentacji ma następować z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności i – tak jak dotychczas – bez zbędnej zwłoki.

Udostępnienie dokumentacji w formie wydruków następuje przez osobę upoważnioną, która potwierdza zgodność wydruku z dokumentacją, podając swoje imię, nazwisko, stanowisko i opatrując wydruk swoim podpisem. Wydruk musi umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczenia z imienia, nazwiska, tytułu zawodowego i nr PWZ.

Jarosław Klimek, radca prawny OIL w Łodzi