Dr Krzysztof Madej: Czy opłaca się mało płacić?

Nie trzeba było mnie zbyt długo namawiać, abym reprezentował Naczelną Radę Lekarską na tegorocznym Forum Ekonomicznym w Karpaczu. Nie opierałem się zbyt długo, choć wiadomo było, że impreza ta robiona jest na siłę i będzie cieniem Forów z lat przeszłych, tych z Krynicy Górskiej – pisze dr Krzysztof Madej.

Foto: pixabay.com

Machnąłem więc w tę i z powrotem z 1000 km, ale nie żałuję. Moim zyskiem z tej eskapady było utwierdzenie się w przekonaniu, że moje dotychczasowe obserwacje i oceny dotyczące stanu systemu ochrony zdrowia są słuszne.

Ktoś mógłby powiedzieć: „też mi inwestycja…”. Przecież prawdziwym bodźcem rozwojowym są okoliczności, które powodują zmianę poglądów z niewłaściwych na właściwe, nieprawdziwych na prawdziwe lub dowiedzenie się czegoś nowego i ciekawego, co dotychczas niedostępne było naszej wyobraźni i co czyniło nasze poglądy nie dość wnikliwymi.

A jednak utwierdzenie się w słuszności swoich poglądów też może być wartością, bo uodparnia na zwidy. Współczesna, polska medycyna pełna jest ostatnio halucynacji, zaklęć, propagandy i logicznych paradoksów, które warto umieć nazwać i ocenić krytycznym, chłodnym rozumem. W trakcie poprzednich edycji tej imprezy, nazywanej polskim Davos, blok sesji poświęconych ochronie zdrowia bywał bardzo rozbudowany. Nie dziwota.

Toż to ogromny kawał życia społecznego, duży sektor gospodarki, potężne przepływy finansowe. A jakie piękne długi w tym sektorze, a długi to odroczony i zakumulowany kapitał, bywa więc, że pożądany, niekiedy bardziej od gotówki. A gdzie dług, tam i kredyty na obsługę tych długów, a gdy zaciąga się kredyt, to pojawia się prowizja i gdy się go spłaca, to także jest prowizja. No i na koniec to bezustanne i niepokojące społeczne odczucie, że w dziedzinie tej mamy nieustającą niedomogę na miarę kryzysu państwowego, z którego nie ma racjonalnego wyjścia.

Przyjeżdżali więc do Krynicy decydenci i politycy do szczebla najwyższego, i wygłaszali swoje aktualne zaklęcia rzeczywistości. Można było jednak z tych wystąpień i różnych zdarzeń kuluarowych próbować wywnioskować, jakie mogą być przyszłe decyzje rządu i parlamentu w interesującej nas dziedzinie. Podstawowym zaklęciem było i jest tzw. (cytat z ministrów) „uszczelnianie systemu”, czyli mnożenie kolejnych etatystycznych i biurokratycznych barier, kontroli, wycen, standardów i procedur, które mają jakoby wymusić lepsze wykorzystanie środków publicznych przeznaczanych na ochronę zdrowia. I tak w koło Macieju od wielu lat.

W zeszłym roku, czyli jeszcze przed pandemią, która zupełnie pomieszała kroki w tym rutynowym tańcu, pojawiły się objawy defetyzmu. Co jest bowiem największym problemem i bolączką społeczną naszej ochrony zdrowia? To utrudniony dostęp do świadczeń i brak skoordynowanej opieki zdrowotnej. Jakby w odruchu bezradności dla rozwiązania tego podstawowego dylematu pojawiły się tematy dotyczące implementacji najnowocześniejszych technologii medycznych i schematów lekowych, zapewnienia odpowiedniego zorganizowania leczenia chorób rzadkich, sztucznej inteligencji w nieodległym funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia i szczególnie futurystyczny temat, czyli płacenie świadczeniodawcy za wykonane świadczenia proporcjonalnie do efektów leczenia.

Wszystkim tym ambitnym tematom nieodmiennie towarzyszą apele rozmaitych ekspertów od zdrowia, aby medycynę instytucjonalną oprzeć w końcu na zdrowych, ekonomicznych zasadach, bo skoro w komercyjnym sektorze zdrowia prawa ekonomii działają bez zarzutu, to ich proste przeniesienie do sektora publicznego (czy jak to się mówi: państwowego) na pewno da te same efekty. A to, że w obu tych sektorach sposób płacenia za świadczenia jest zupełnie odmienny, skromnie pomijamy, zakładając, że nie ma on wpływu dla ścisłości rozważań. Pandemia wywróciła te rojenia do góry nogami i problem dostępności do świadczeń powrócił w postaci wielokrotnie zwiększonej.

W Karpaczu było inaczej. Nie było nikogo z kierownictwa Ministerstwa Zdrowia i NFZ, nie było też „parlamentarzystów zdrowotnych” ani żadnych innych tuzów i wizjonerów myśli reformatorskiej, co to wiedzą, jak dokonać „reformy reformy”. Była natomiast wąska grupa ekspertów zdrowotnych, tych, co to zaludniają liczne konferencje panelowe na licznych kongresach o ochronie zdrowia. Istotność tej grupy eksperckiej tłumaczę sobie tak, że dają oni politykom ten komfort, że to, co robią politycy, ma pewne intelektualne zaplecze. Politycy potem i tak zrobią swoje w oparciu o podszepty zupełnie innych gremiów eksperckich. Byli też dziennikarze od zdrowia i przedstawiciele licznych medycznych portali internetowych.

Mnie przypadł w udziale (tak mi przypisano) głos panelisty w sesji pt. „Czy opłaca się mało płacić? – rola zawodów medycznych”, w której uczestniczyłem wraz z przedstawicielami innych korporacji zawodowych. To pewnie wynik założenia: „czym zajmują się samorządy zawodowe? – płacami swoich członków”. Założenie okazało się trafione, bo panel był mową oskarżycielską i narzekaniem, jak nieadekwatne są płace w ochronie zdrowia w stosunku do obciążenia pracą i rolą społeczną poszczególnych grup zawodowych. Chciałem wprawdzie na początku pogratulować organizatorom inteligentnego, bo dowcipnego tytułu i zażartować, że na postawione w tytule pytanie odpowiedź jest jedna, i to pozytywna: opłaca się!

Jeśli celem systemu ma być zwiększenie ilości i dostępności świadczeń, to niskie koszty pracy i poczynione w ten sposób oszczędności pozwoliłyby „wyprodukować” więcej tych świadczeń. Dowodem niech będą niskie koszty pracy w krajach Dalekiego Wschodu i przeniesienie tam, z tego powodu, przemysłu z całego świata. Zadano mi jednak pytanie na wstępie, gdzie się w płacach poprawiło, a gdzie pogorszyło. Powiedziałem, gdzie się poprawiło, gdzie pogorszyło, a gdzie pozostało po staremu i byłem „po robocie”. Zastanawiając się jednak poważnie, tj. pomijając przewrotność tytułu sesji, zacząłem szukać powodów, by tak postawić problem.

Jest takie, pojawiające się co jakiś czas w wypowiedziach menedżerów ochrony zdrowia, stwierdzenie, że skoro w budżetach szpitali płace personelu to niekiedy 60-70 proc. wydatków, to szpital nie może dobrze funkcjonować, bo ma za mało pieniędzy na świadczenia. Stąd taka zawoalowana sugestia, że płace w ochronie zdrowia są za wysokie. W jednym z paneli w tej sesji pojawiło się pytanie pewnego dyrektora jednego ze szpitali: „czy byłoby możliwe prawne ograniczenie górnego pułapu zarobków lekarzy?”. Przez chwilę na sali zapanowała kłopotliwa atmosfera i pytanie to pominięto w dalszej dyskusji. Faktem jest natomiast ogromne, niespotykane wcześniej rozwarstwienie środowiska lekarskiego, tworzące zupełnie nowe problemy, całkowicie odmienne od wyjściowej, peerelowskiej pauperyzacji.

Na fali tych refleksji przypomniały mi się dwa zdarzenia mające z nimi związek. W trakcie jednej z manifestacji ulicznych przy okazji protestu rezydentów do pewnego młodego lidera tego zgromadzenia podeszła mocno starsza lekarka emerytka i powiedziała, że gorąco popiera postulaty płacowe młodzieży. Pamiętam, jak mówiła, że w domu (rodzice też byli lekarzami), gdy była dzieckiem i później gdy sama pracowała zawsze było bardzo skromnie. Pomyślałem sobie, toż to inteligentka, bo myśli o przyszłym porządku społecznym, a mogłaby przecież mieć żal do życia i nie popierać takich postulatów. Rozmawiałem też kiedyś z lekarką, która ma liczne osobiste kontakty z lekarzami z Belgii.

Mówiła, że wszyscy jej znajomi są dobrze sytuowani, można by powiedzieć bogaci (na moje zapytanie, co to znaczy „bogaci”, odpowiedziała: „mogący kształcić dzieci na bardzo dobrych uczelniach, w tym na amerykańskich”), lecz to bogactwo jest nieprzesadne i bardzo wyrównane w przekroju całego środowiska. To zdaje się jest miara społecznego ładu w krajach rozwiniętych, że poszczególne grupy społeczne wiodą żywot dostatni, adekwatny do swojego statusu społecznego i tzw. społecznej wartości pracy. Teraz puenta, czyli na czym niby miało polegać to moje utwierdzenie się w temacie. A na stwierdzeniu, że w myśli programowej czy to ekspertów, czy polityków nie ma żadnego modelu docelowego, trwałego systemu płacowego w medycynie. I to jest klapa reformy.

Krzysztof Madej, wiceprezes NRL

PS Jestem pod wrażeniem. Wróć! Źle napisałem. Jest to dla mnie oczywiste, więc nie robi żadnego wrażenia. Przeprowadzono kiedyś wśród lekarzy badanie motywacji do wyjazdu do pracy za granicę. Motywacja płacowa była na trzecim miejscu. Na pierwszym były możliwości rozwoju zawodowego i pewność modelu rozwoju kariery zawodowej, na drugim – stosunki międzyludzkie w miejscu pracy. Czekam na zaproszenie na sesję: „Czy warto nie inwestować w rozwój zawodowy lekarzy i pogarszać status zawodowy lekarza w środowisku pracowniczym”.