ECMO w walce z COVID-19

Trzecia fala pandemii przyniosła rekordowe wzrosty zakażeń nawet do 30 tys. osób i 600-700 zgonów dziennie, co uplasowało Polskę w niechlubnej czołówce krajów o najwyższej zachorowalności i umieralności na COVID-19 w Europie – pisze Lucyna Krysiak.

Do niedawna klasycznym pacjentem hospitalizowanym z powodu tej choroby była osoba w średnim wieku i starsza, często obciążona chorobami współistniejącymi. Obecnie przeważają 30- i 40-latkowie, a więc osoby w sile wieku.

Licząc, że sami zwalczą koronawirusa, późno decydują się na leczenie w szpitalu, przez co choroba często przebiega u nich dramatycznie, siejąc spustoszenie szczególnie w płucach. To właśnie oni są potencjalnymi kandydatami do leczenia metodą ECMO, a nawet – transplantacji płuc.

Nieubłagane statystyki

Personel medyczny pracujący na pierwszej linii frontu walki z pandemią wskazuje, że zgonów byłoby mniej, gdyby zakażeni wcześniej trafiali do szpitali, a ci w najcięższych stanach szybciej byli odłączani od respiratorów i podłączani do ECMO.

Dr Tomasz Karauda z oddziału covidowego szpitala im. Barlickiego w Łodzi zastrzega jednak, że na tak wysoką umieralność wpływa wiele czynników, np. to, że część pacjentów przy objawach charakterystycznych dla zakażenia koronawirusem nie wykonuje testów, a pogotowie wzywa dopiero, kiedy ich stan dramatycznie się pogarsza.

– Nieprzetestowanym pacjentom nie możemy podać np. remdesiviru czy tocilizumabu, zanim nie potwierdzimy COVID-19, co opóźnia podjęcie właściwego leczenia i pogarsza rokowania. A na wynik PCR muszą oni czekać w izolacji nawet dwa dni – tłumaczy dr Tomasz Karauda. Zapewnia też, że w ratowaniu chorych większym problemem niż respiratory są obecnie deficyty kadrowe lekarzy i pielęgniarek. Sala z chorymi wymagającymi intensywnej opieki powinna być przyporządkowana jednej pielęgniarce, ale w Polsce na jedną pielęgniarkę przypada 4-5 sal z bardzo obciążonymi pacjentami, co się przekłada na jakość opieki.

Jest także problem z tlenem, który przecież odgrywa strategiczną rolę w walce o życie pacjentów. Zdarzało się, że na niektórych oddziałach covidowych brakowało go albo pobierano go z butli, ponieważ w szpitalu nie było centralnej instalacji tlenowej. Dr Karauda uważa, że niewydolność systemu to jedno, ale umieralność w dużej mierze zależy także od przyrostu zakażeń, gdyż statystycznie umiera średnio 2-3 proc. ogólnej liczby zakażonych, więc dane te mają swoje uzasadnienie w nieubłaganych statystykach.

Potrzebny pulmonolog

Pacjenci, których stan nie wymaga już leczenia w oddziale covidowym, ale nie kwalifikują się do wypisania do domu, ponieważ COVID-19 zaostrzył ich przewlekłe choroby, trafiają do innych oddziałów, przede wszystkim pulmonologicznych, gdzie dalej toczy się walka o ich życie i zdrowie.

– Zmiany w płucach u pacjentów ze śródmiąższowym zapaleniem płuc, u których w czasie choroby covidowej stosowano metody nieinwazyjnej wentylacji, głównie wysokoprzepływowej tlenoterapii, są w większości na szczęście odwracalne, ale mogą się utrzymywać. Często potrzeba kilku miesięcy, aby nastąpiła zauważalna poprawa wydolności układu oddechowego i należy się liczyć z tym, że już nigdy nie będzie ona stuprocentowa – wyjaśnia prof. Krzysztof Sładek, kierownik Oddziału Klinicznego Pulmonologii i Alergologii SU w Krakowie i nadmienia, że u kilku procent chorych pocovidowe zmiany w płucach, niestety, mogą już pozostać.

Najczęściej u tych, których stan wymagał prowadzenia mechanicznej wentylacji lub podłączenia do urządzenia umożliwiającego pozaustrojowe utlenowanie krwi (ECMO), zastępującego na pewien czas pracę płuc i serca. – ECMO odciąża płuca i pozwala się im goić, ale wielu z tych pacjentów jest w tak złym stanie, że słabo reagują na to leczenie i mimo wysiłków lekarzy umierają – podsumowuje prof. Krzysztof Sładek.

ECMO daje czas

Pozaustrojowe natlenianie krwi to terapia ostatniej szansy dla najciężej chorych na COVID-19, którym już nie pomagają respiratory. W ECMO jest wyposażonych w Polsce większość oddziałów kardiochirurgicznych i intensywnej terapii. W sumie jest dostępnych ok. 90 tych urządzeń. Najwięcej aparatów ECMO oprócz Zabrza jest w Warszawie, Lublinie, Wrocławiu i w Krakowie. To z Krakowa skierowano do ŚCCS dwóch pierwszych pacjentów do przeszczepienia płuc z ciężkimi powikłaniami pocovidowymi tego narządu.

– W naszej covidowej części oddziału intensywnej terapii pod koniec kwietnia leżało 35 chorych zakażonych koronawirusem, z czego 90 proc. było wentylowanych przy pomocy respiratorów, a 4 osoby były podłączone do ECMO. Trafiają do nas chorzy w najcięższych stanach i mimo intensywnych działań śmiertelność w oddziale wynosi 61 proc.– mówi prof. Jerzy Wordliczek, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej UJ CM.

Jak z kolei zaznacza dr Tomasz Drygalski z Oddziału Klinicznego Intensywnej Terapii SU w Krakowie, ECMO to metoda obarczona znacznym ryzykiem ciężkich powikłań, zwłaszcza krwotocznych, związanych z koniecznością podawania preparatów przeciwzakrzepowych i nie u każdego pacjenta covidowego można ją zastosować. – Kryteria kwalifikacyjne są więc bardzo restrykcyjne, terapia ta najczęściej stosowana jest u osób młodych, bez chorób współistniejących – zastrzega dr Drygalski. Do końca kwietnia w tej placówce podłączono do ECMO 21 chorych na COVID-19, dwóch z nich jest po przeszczepieniu płuc, czterech kolejnych odzyskało sprawność oddechową.

– To świadczy, jak trudne są to decyzje. Jeśli w ciągu kilkunastu czy kilkudziesięciu dni leczenia uda się uniknąć powikłań, to widzimy szansę na poprawę wydolności płuc. Należy podkreślić, że ECMO nie jest metodą, która bezpośrednio leczy, natomiast daje czas na regenerację uszkodzonym płucom – podkreśla dr Drygalski. Sprzęt do ECMO jest wciąż udoskonalany, dokonał się też postęp w intensywnej terapii, odkąd odkryto, że śmiertelność chorych można obniżyć, stosując m.in. tzw. wentylację protekcyjną z radykalnie obniżoną objętością oddechową i wysokimi wartościami ciśnienia końcowo-wydechowego.

Kiedy przeszczepienie

Część pacjentów prowadzona na ECMO już nie odzyska sprawności układu oddechowego. Płuca są u nich tak zniszczone koronawirusem i działaniami ratującymi życie, że jedynym, co pozostaje, jest transplantacja nowego narządu.

– Do niedawna do przeszczepienia płuc byli kwalifikowani chorzy z niewydolnością płuc wskutek mukowiscydozy i przewlekłego obturacyjnego zapalenia tego narządu lub zwłóknień na tle przewlekłych stanów zapalnych, obecnie dołączyli do nich pacjenci pocovidowi i jest to coraz liczniejsza grupa chorych, głównie podłączonych do ECMO – mówi prof. Lech Cierpka, konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej, i przypomina, że weryfikacja osób kwalifikowanych do przeszczepienia musi uwzględniać także ich dobry stan ogólny.

Leczenie koronawirusa u młodych pacjentów przebiega inaczej, szczególnie u tych otrzymujących sterydy. Ich organizmy mogą dużo lepiej reagować na ECMO i znieść przeszczepienie płuc. Pandemia COVID-19 spowodowała, że zapotrzebowanie na te zabiegi znacznie wzrosło, ale nadal jest to metoda ratowania życia skierowana do nielicznych chorych. Przede wszystkim dlatego, ponieważ zależy od liczby dawców narządów, a w czasie pandemii zmalała liczba pobrań narządów do przeszczepień, ponieważ wszystkie siły w postaci zespołów anestezjologicznych zostały skupione na chorych zakażonych koronawirusem.

Najwięcej transplantacji w związku w niewydolnością płuc wskutek przebytego COVID-19 przeprowadziły w ciągu ostatniego roku ośrodki w Zabrzu i Gdańsku. Prof. Lech Cierpka przewiduje, że pacjentów z powikłaniami pocovidowymi (zwłóknienia płuc) będzie przybywać. Wprawdzie nie będą oni potrzebować natychmiastowego podłączenia do ECMO i transplantacji, ale z powodu przewlekłej niewydolności płuc znajdą się w grupie potencjalnych kandydatów do przeszczepienia tego narządu w przyszłości.

Lucyna Krysiak

Co to jest ECMO?

ECMO to metoda znana w Polsce od ponad 30 lat. Urządzenie podłącza się oczekującym na przeszczepienie serca i płuc z różnych wskazań. Zachętą do zastosowania tej aparatury u pacjentów z COVID-19 były dobre rezultaty wykorzystania ECMO u chorych z uszkodzeniem płuc po przechorowaniu tzw. świńskiej grypy. W Polsce tę metodę po raz pierwszy zastosowano w SCCS w Zabrzu dwie dekady temu, kiedy dzięki staraniom prof. Mariana Zembali sprowadzono do kraju 12 pierwszych urządzeń. Tam też szkolono personel. Kiedy trzy miesiące po wybuchu epidemii grypy AH1N1 w Kanadzie, dotarła ona do Polski, istniały tu już ośrodki ECMO, które mogły być wykorzystane do ratowania chorych. Mobilnym ECMO dysponuje m.in. zespół Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, co umożliwia transport ciężko chorego pacjenta z niewydolnością oddechową.