Specjalista powinien być nadal internistą

Problem z interną to skutek polityki prowadzonej przez zarządzających służbą zdrowia i sposobu finansowania – mówi prof. Jan Duława, prezes Zarządu Głównego Towarzystwa Internistów Polskich, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Panie Profesorze, co się dzieje z interną? W szpitalach likwiduje się oddziały chorób wewnętrznych, coraz mniej lekarzy specjalizuje się w tej dziedzinie i wydaje się, że od dawna jest ona spychana na margines medycyny.

To, co „dzieje się z interną”, jest wynikiem splotu wielu okoliczności. Jest to zarówno skutek polityki prowadzonej przez zarządzających służbą zdrowia, związanej z finansowaniem, jak i rozdrabniania medycyny na coraz węższe specjalności. Można się jednak zastanawiać, co było pierwsze: jajko czy kura?

Czy likwiduje się oddziały internistyczne, bo coraz mniej lekarzy specjalizuje się w tej dziedzinie, czy odwrotnie? Proces zmniejszania liczby łóżek internistycznych rozpoczął się, kiedy wprowadzano w Polsce nowy system rozliczania hospitalizacji. Dyrektorzy szpitali zorientowali się, że hospitalizacje na oddziałach chorób wewnętrznych są zupełnie nieopłacalne. Nie było w tym jednak winy lekarzy. Po prostu tak została wyceniona nasza praca.

Opłacały się wysokospecjalistyczne procedury, które wymagały krótkiego pobytu. Pacjent z wielochorobowością, osłabiony wiekiem, pozbawiony opieki czy to ze strony bliskich, czy systemu opieki, zalegający przez wiele dni na oddziale, stawał się dla szpitala coraz większym obciążeniem. Stąd zarządy szpitali starały się maksymalizować liczbę łóżek przynoszących dochód i minimalizować liczbę tych, które powodowały straty. Utrzymywanie oddziałów internistycznych traktowano jak zło konieczne.

Czyli inwestuje się głównie w oddziały przynoszące zysk?

Oddziały przynoszące zysk łatwiej remontować, podnosić ich standard, wyposażać w nowoczesny sprzęt, natomiast oddziały chorób wewnętrznych zwykle czekały na remonty w niekończących się kolejkach. Pogłębiały się także różnice w wynagrodzeniach lekarzy i pielęgniarek. Czy można się dziwić, że lekarze wybierali bardziej „dochodowe” specjalizacje?

Przecież nikt nie chce być pariasem, a tym bardziej – przepraszam za wyrażenie – frajerem. Nawet jeżeli w wyborze zawodu kierował się tym, co określane jest jako powołanie. Przede wszystkim jednak pacjent nie przychodzi do lekarza z etykietką określonej przez ICD-10 choroby, ale z zespołem dolegliwości, i wymaga odpowiedniej diagnostyki różnicowej i właściwego leczenia.

Podkreślam: leczenia wymaga chory, nie choroba. Wydaje nam się często, że wielkie badania kliniczne stworzą uśrednionego chorego, któremu będziemy nadawać imię swojego pacjenta. Tymczasem taki uśredniony chory – a tak chciałyby go widzieć schematy NFZ – nie istnieje. Potrzebne jest tzw. spojrzenie całościowe i dobre podstawy internistyczne u każdego specjalisty.

 Tymczasem nowy sposób specjalizowania lekarzy zniósł konieczność „zrobienia” najpierw prawdziwej interny i umożliwił szybkie uzyskanie tytułu specjalisty w wąskiej dziedzinie, dając szybsze możliwości lepszego zarobkowania i większego prestiżu. Trudno się dziwić, że lekarze wybierają właśnie tę drogę. Reasumując, to wszystko potwierdza, że problem z interną jest skutkiem polityki prowadzonej przez zarządzających służbą zdrowia i sposobu finansowania.

Ilu mamy w Polsce internistów i czy to dużo, czy mało?

Złożoność sytuacji polskiej interny polega m.in. na tym, że na tak proste, zdawałoby się, pytanie nikt nie zna odpowiedzi. Zaglądając do rejestrów izb lekarskich, w Polsce jest 19 673 specjalistów chorób wewnętrznych (ok. 10 proc. wszystkich lekarzy). Jednak większość z nich (nikt nie wie jaka) ma również wąską specjalizację. Wielu pracuje w charakterze lekarza rodzinnego. W oddziałach internistycznych jest zatrudnionych niewielu.

Poza tym ponad 6 tys. internistów osiągnęło wiek emerytalny. Strach pomyśleć, co będzie, jeżeli zdecydują się na zakończenie pracy. Lekarze twierdzą, że interna to trudna specjalność, ponieważ wymaga opanowania bardzo rozległej wiedzy, a egzaminy niełatwo zaliczyć. Jakkolwiek trudna byłaby interna, jest ona specjalnością, bez której co prawda można prowadzić badania, a nawet odnosić spektakularne sukcesy w medycynie klinicznej, to jednak nie można poprawić ogólnego stanu zdrowia społeczeństwa.

Dzisiaj nikt nie kwestionuje roli geriatry w opiece nad osobami starszymi. Nikt nie podważa konieczności holistycznego spojrzenia na osłabionego wiekiem pacjenta. Nasuwa się jednak pytanie, czy człowiek staje się jednością psychofizyczną dopiero po osiągnięciu pewnego wieku? Owszem, starzenie upośledza czynność wszystkich narządów i zwiększa ryzyko wielochorobowości.

Ale w każdym wieku działanie różnych niekorzystnych czynników może przekraczać możliwości adaptacyjne organizmu i nakładać się na genetycznie uwarunkowane lub nabyte w dowolnym okresie życia zaburzenia struktury i czynności różnych narządów i układów. Liczba kombinacji, zarówno tych uwarunkowań, jak i czynników patogennych przekracza możliwości jakiejkolwiek klasyfikacji chorób.

Czyli bez interny ani rusz?

Specjaliści starają się jak najlepiej rozeznać i pokierować chorych w zakresie swojej specjalności, czyniąc to z wielkim zaangażowaniem. Nie można jednak nie zauważyć, że to zapatrzenie w parametry „swojego” narządu lub układu stanowi samo w sobie swoisty czynnik ryzyka redukcjonistycznego podejścia do pacjenta. Takie podejście przenosi się na chorego, który traci możliwość całościowej oceny swojego zdrowia. Dlatego tak ważne jest, aby stając się wąskim specjalistą, nie przestawać być internistą.

Pamiętajmy też, że ciągle jesteśmy atakowani pseudonaukowymi teoriami i szarlatańskimi praktykami pseudomedycznymi. Odpowiedzialność za to w dużym stopniu spada na przedstawicieli medycyny akademickiej, lekceważących znaczną część potrzeb chorego człowieka i składających niespełnialne obietnice. Bardzo chcemy jako badacze być obiektywni. Słusznie, bo do obiektywizmu dąży uznawany przez nas paradygmat nauki.

Musimy jednak być świadomi stałego zagrożenia subiektywizmem, nie mówiąc już o rzeczywistości intersubiektywnej, w którą wszyscy jesteśmy zanurzeni. Nie bez znaczenia jest dyktat wielkich koncernów przemysłowych i zdominowanie głównych kierunków badań medycznych przez takie, które budzą największe nadzieje na korzyści finansowe, jednak nie zaspokajają najważniejszych rzeczywistych potrzeb poszczególnych chorych i całych społeczeństw.

Jak to zmienić?

Konieczny jest wysiłek intelektualny i organizacyjny całego społeczeństwa. Każdy musi być świadomy odpowiedzialności za zdrowie własne i swoich najbliższych. Medycyna nie może się rozwijać bez zdobyczy nauk podstawowych i nowych technologii oraz wysoko kompetentnych szczegółowych specjalistów, którzy te zdobycze potrafią spożytkować dla ratowania chorych w różnych, dramatycznych, a nawet ekstremalnych sytuacjach.

Nie one jednak zadecydują o rzeczywistej poprawie zdrowia społeczeństwa. Konieczne jest zmniejszenie zapadalności na najczęstsze choroby przewlekłe, a także zapobieganie niepełnosprawności i ulżenie cierpieniom, które te choroby powodują. Nawet heroicznym wysiłkiem i najbardziej spektakularnymi metodami uratowani od śmierci pacjenci muszą znaleźć się pod opieką lekarza, który zajmie się ich dalszym leczeniem.

To musi być lekarz, który zna najnowsze osiągnięcia medycyny klinicznej, aby umiejętnie korzystać z konsultacji wąskospecjalistycznych, ale nie są mu obce także osiągnięcia nauk humanistycznych, by dostrzegać i rozumieć różnorodne potrzeby chorego oraz być świadomym tkwiących w nim tajemnic.

Lekarz, który zna możliwości, ale i ograniczenia, a przede wszystkim zagrożenia medycyny, który umie na tej podstawie dokonywać trafnych wyborów i pokierować przychodzącym do niego pacjentem.

Jak zatem powinna wyglądać interna w przyszłości?

Powinna zachować umiejętność całościowej oceny stanu zdrowia chorego mimo zdobycia bardziej szczegółowej specjalizacji, a pełniąc np. funkcję lekarza rodzinnego skutecznie koordynować pracę specjalistów. Problemem jest to, że gremia decydenckie w naszym kraju wciąż nie traktują zarówno POZ, jak i oddziałów chorób wewnętrznych jako ośrodków wysokiej jakości (nawet potencjalnie), które mogą stać się referencyjne.

Dzieje się tak ze szkodą nie tylko dla tych placówek, ale i dla całej medycyny, a przede wszystkim dla pacjentów. Ich podział na lepszych, czyli wymagających spektakularnej procedury, i gorszych, wymagających żmudnej diagnostyki, a nawet „tylko” opieki lub obserwacji, jest głęboko krzywdzący zarówno samych chorych, jak i opiekujących się nimi lekarzy.

Jan Duława – lekarz, profesor nauk medycznych, prezes Zarządu Głównego Towarzystwa Internistów Polskich. W 1978 r. ukończył studia na Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Stopień doktora nauk medycznych uzyskał w 1982 r., habilitację w 1987 r. Profesor zwyczajny od 1998 r. W tym samym roku otrzymał odznakę „Za wzorową pracę w Służbie Zdrowia”, a w 1999 r. medal Komisji Edukacji Narodowej, zaś w 2004 r. Złoty Krzyż Zasługi.