„Aleś ty gruba”

Zaburzenia odżywiania i próby samobójcze wiele łączy. Tu ktoś się zabija na raty, a tam – próbuje od razu. Na szczęście i w jednym, i w drugim przypadku rzadko działanie dzieci kończy się śmiercią. Ale efekty bywają porażające – opowiada prof. Elżbieta Czkwianianc w rozmowie z Adamem Czerwińskim.

Przynajmniej dwa razy w tygodniu albo częściej przyjmujemy do kliniki dzieci po próbach samobójczych. To bardzo, bardzo dużo. Jak dojdą do siebie, wysyłamy je na psychiatrię…

Pani Profesor, mieliśmy rozmawiać o zaburzeniach odżywania.

Ostatnio obserwujemy coraz więcej zaburzeń psychicznych. Wynika to zapewne z wielu rzeczy, na przykład świat elektroniki bardzo zaburza psychikę. A dzieci przenoszą się w ten świat w wielu płaszczyznach. Wiele można w nim zrobić, nie ponosząc żadnych konsekwencji. W grach komputerowych można zabić, ale to „zabicie” jest tylko umowne.

W życiu umowność nie zawsze działa. Zaburzenia odżywiania i próby samobójcze wiele łączy. Na pewno nie obowiązuje tu wspomniana umowność. Tu ktoś się zabija na raty, a tam – próbuje od razu. Na szczęście i w jednym, i w drugim przypadku rzadko działanie dzieci kończy się śmiercią. Ale efekty bywają porażające.

Przechodząc do rzeczy. Zaburzenia odżywiania to zjawisko w sensie fizjopatologicznym nie do końca poznane, ale za każdym razem jest widoczny pewien schemat. Osobom, które cierpią na to, wydaje im się, że nic od nich nie zależy, że są traktowane bezosobowo. No i wreszcie okazuje się, że mają nad czymś kontrolę. To jest kontrola nad masą ciała. Zazwyczaj dziewczynki mają zaburzone postrzeganie swojej sylwetki i nawet siebie w całości.

W lustrze zawsze widzą grubą osobę, choćby nie wiem jak była naprawdę chuda. Problem jest duży. Według rekomendacji jeśli BMI spada poniżej 17,5, mamy do czynienia z istotnym zaburzeniem. A dzieci, które do nas trafiają, zwykle mają BMI poniżej 14. Niekiedy poniżej 8.

Poniżej 8? Nie wierzę? Jeśli ktoś ma 160 cm wzrostu, musiałby ważyć około 20 kilo.

Pokażę, panu zdjęcie. Proszę zobaczyć.

Straszne. Przecież tak wyglądali więźniowie obozów koncentracyjnych.

Dokładnie tak! Dziewczynka, którą pan zobaczył, miała 15 lat, kiedy przestała jeść. Nie chodziła do szkoły, miała indywidualne nauczanie. Tak schudła, że jej BMI wynosiło 8.

To indywidualne nauczanie musiało być on-line.

Chyba tak. Każdy, kto by ją odwiedził, wezwałby jakieś służby ratunkowe.

Rodzice nie widzieli, co się dzieje?

Widzieli. Nieważne, co się wydarzyło, w końcu mama wezwała karetkę, która przywiozła nam tę dziewczynkę. Ona przypominała osobę, która już umarła za życia. Szkielet pokryty skórą z licznymi owrzodzeniami i przebarwieniami wyglądającymi jak plamy opadowe.

Z całą pewnością ona nie akceptowała… Właściwie to nie wiem, czego nie akceptowała. To była bardzo złożona sytuacja. Powiem tylko, że jej siostra była niewiele grubsza. Musiała mieć BMI 13, może 14. Ale była dorosła i nie wykazała zainteresowana podjęciem leczenia. Musieliśmy zawiadomić służby, prokuratura wszczęła postępowanie i tu musimy postawić kropkę.

Powiem jeszcze, że u pacjentki rozwinęła się polineuropatia i straciła możliwość poruszania nogami. Do dziś nie chodzi i nie ma czucia w kończynach dolnych. Tak wyglądają skutki wyniszczenia organizmu z głodu.

A jak wygląda leczenie tak wychudzonego dziecka?

Staramy się odżywić je do stanu, w którym osiągną BMI 14, wtedy w miarę bezpiecznie można przekazać je psychiatrom. Tego nie ma w żadnych rekomendacjach. Można powiedzieć, że z psychiatrami mamy niepisaną umowę, że wszystko, co poniżej 14 BMI, przechodzi do oddziału internistycznego dziecięcego. Na zbudowanie takiej masy u dziecka z anoreksją przede wszystkim potrzeba dużo czasu. Wczoraj wypisaliśmy dziewczynkę, która w klinice przebywała półtora miesiąca. Gdy wychodziła do domu, miała BMI 13,5.

A mówimy o szpitalu, w którym średnia hospitalizacja trwa 3-4 dni.

Tak. No ale tutaj nie ma wyjścia. Trzeba działać powoli. Najpierw przeprowadza się obiektywizację – musimy zyskać pewność, że nie ma choroby somatycznej, która mogłaby doprowadzić do tak skrajnego wyniszczenia organizmu. Wykluczamy więc guzy mózgu, choroby przewodu pokarmowego. Doświadczony lekarz wie, że ich nie ma, ale i tak ma obowiązek to udokumentować.

Robimy zatem masę badań. Jest diagnostyka obrazowa laboratoryjna, gastroskopie… Jednoczasowo przystępujemy do realimentacji, czyli po prostu zaczynamy odkarmiać pacjentki. Realimentacja musi być bardzo powolna i pod kontrolą. Codziennie przeprowadza się bardzo dużo badań. Sprawdzamy, jak wygląda gospodarka wapniowa, fosforanowa.

Bo szybkie najedzenie się to pewna śmierć.

Tak właśnie ginęli więźniowie obozów koncentracyjnych po wyzwoleniu. Szybka realimentacja powoduje zaburzenia metaboliczne w drodze mechanizmów wzrostu insulinemii i spadku glukagonu. To pociąga za sobą spadek stężenia fosforanów, potasu i magnezu we krwi oraz nagły niedobór tiaminy, skutkując encefalopatią, a także retencję sodu i płynów, co może prowadzić do zgonu w mechanizmie poważnych objawów neurologicznych oraz niewydolności krążenia. Ten proces nazywa się refeeding syndrome, czyli zespół ponownego odżywiania.

Dlatego w pierwszych dwóch, trzech tygodniach nie ma dnia, żeby tych badań nie było. Sprawdzamy m.in., czy realimentacja przebiega odpowiednio wolno. Jak już pokonamy pierwszy etap, możemy działać szybciej i kontrola polega w zasadzie na sprawdzaniu masy ciała.

Jak wygląda karmienie wychudzonych pacjentek.

Tłumaczyłam już, że nie można działać zbyt ostro. Dlatego zazwyczaj zaczynamy od kroplówek i żywienia dożylnego. Dopiero po kilku dniach można przejść na karmienie łyżeczką. Nasze pacjentki najczęściej jedzą samodzielnie, nie są niezdolne do jedzenia fizycznego. Ale jeżeli ktoś ma BMI 8, to przez cały dzień jest w stanie zjeść jeden serek albo kromkę chleba.

Wychodzi jakieś 200 kalorii na dzień.

Na 200 nie możemy się zgodzić. To trochę za mało. To jest bilans ujemny. Staramy się zaczynać mniej więcej od 300. Wielkość porcji zależy od wielkości fizycznej pacjentki. Na podstawie pomiarów wagowo-wzrostowych oceniamy, ile dziecko potrzebuje kalorii dziennie, i na początek staramy się podać maksimum 30 proc. Później powoli zwiększamy porcje posiłków.

Po jakim czasie dochodzi się do 100 proc. dobowego zapotrzebowania?

Czasem to się zwyczajnie nie udaje. Zależy od pacjentki. Są takie, którzy osiągają to magiczne 14 BMI, co i tak jest za mało. Wiele nie osiągnie takiego poziomu, a przecież kiedyś muszą być wypisane. Dziewczynka, która miała BMI 8, była u nas ponad pół roku.

W jakim tempie taka pacjentka przybiera na wadze?

Miesięcznie pół kilo.

Cały czas mówi pani o pacjentkach. Chłopcy nie mają zaburzeń odżywiania?

W mojej klinice zaledwie 1-2 proc. anorektycznej społeczności to chłopcy. Jeden z ostatnich był bardzo wysoki i przeraźliwie chudy. Podkreślam, przeraźliwie chudy. Osobiście wolę, żeby młody mężczyzna był szczupły. Nawet 65 kg przy 185 centymetrach mnie nie przeraża. Jak się ożeni, to przytyje. Ale chłopiec, o którym mówię ważył około 45 kilo. Przyjęliśmy go z przekonaniem, że będziemy poszukiwać jakiejś ciężkiej choroby.

Zrobiliśmy badania i nic nie znaleźliśmy. Czyżby anoreksja? Potwierdziła ją konsultacja psychiatryczna. Dlaczego w nią popadł? Bo był chyba trochę gruby i ktoś mu robić jakieś przytyki. W ogóle geneza anoreksji najczęściej jest taka, że ktoś, kto może nawet nie jest gruby, ale dobrze zbudowany, cały czas słyszy – na przykład córka od ojca – „aleś ty gruba”. Może nawet rodzic tak nie myśli, ale powtarzając to „aleś ty gruba”, uruchamia mechanizm spustowy. Dziecko myśli: okej, muszę coś ze sobą zrobić.

A jak było z przeraźliwie chudym chłopcem?

Miał konflikty rówieśnicze, podobno był trochę „przy kości”. Rodzice prawdopodobnie nie mieli z nim realnego kontaktu, jak zresztą większość z nas. Tak, wszyscy jesteśmy zapracowani i na co dzień mówimy sobie zdawkowe „dzień dobry”, „do widzenia”, „co było ciekawego?”, na co dzieci niezmiennie odpowiadają, że nic. I to jest wymiana zdań.

U niego też pewnie żadnych rozmów nie było, dziecko robiło, co uważało za słuszne, aż doszło do naprawdę znacznych zaburzeń odżywienia. Na szczęście chłopcy się dobrze leczą. Wystarczyło poświęcić mu trochę czasu, porozmawiać z nim i zaczął jeść. Bo u chłopców nie ma tak głębokiego oporu przed jedzeniem, jak to jest z dziewczynkami. I muszę powiedzieć, że łatwiej się ich leczy.

Dlaczego?

Pewnie z powodów psychogennych. Chodzi o to, że chłopcy w końcu potrafią zaakceptować jedzenie, a dziewczynki nie. Dlatego do poprowadzenia pacjentów z zaburzeniami odżywiania potrzebny jest psychoterapeuta. Nawet on sam nie da rady. Potrzebuje wsparcia psychiatry, żeby podać leki psychiatryczne, które powodują, że nastrój się lekko wyrównuje i można nawiązać porozumienie z dzieckiem.

To one nawet w szpitalu odmawiają jedzenia?

A jak inaczej można osiągnąć skrajnie niskie BMI? I chłopcy, i dziewczynki nie chcą jeść. Mają takie pomysły na chomikowanie jedzenia, że już nic nas nie jest w stanie zaskoczyć. Dlatego każda anorektyczka powinna mieć swoją pielęgniarkę, która ją pilnuje. Te pacjentki są niekiedy w stanie dość ciężkim. Nim trzeba będzie pilnować, by jadły, konieczne jest stałe monitorowanie tętna, ciśnienia, pobieranie krwi. Trzeba obserwować, czy nie występuje zespół refeeding.

To taka trochę bardziej intensywna terapia.

Intensywna terapia nie hospitalizuje pacjenta przez pół roku. Ale racja, właściwie to przydałoby się nam stanowisko jak na OIT. Często taki pacjent nie jest w stanie się poruszać ani usiąść, ani chodzić. Dlatego to przydałoby specjalistyczne urządzenie pomiarowe – takie specjalne łóżko z wagą dla pacjentów leżących, najlepiej wyposażone w materac przeciwodleżynowy.

Jest multifunkcjonalne w sensie, że można pacjenta dowolnie pacjenta układać i obracać. My go nie mamy. Niestety, nie jest tanie. Innym urządzeniem, które mogłoby pomóc w opiece nad dzieckiem z zaburzeniami odżywiania, jest waga najazdowa łóżkowa. Jest tańsza niż całe łóżko. No i jeszcze przydałby się zespół: psychiatra, rehabilitant, dietetyk…

Bo my zajmujemy się dziećmi z zaburzeniami odżywiania trochę siłą inercji. Nikt nie chce leczyć takich pacjentów. Między innymi dlatego, że to są bardzo długie pobyty. I oni zostali samozwańczo przypisani do gastroenterologii. Chociaż oczywiście z zaburzeniami żywienia gastroenterologia nie ma nic do rzeczy. Żadnych leków gastroenterologicznych ci pacjenci nie dostają. Ale hospitalizujemy ich jako wyniszczonych z niedożywienia.

Jak często przyjmujecie takie dzieci?

W tej chwili są w oddziale przynajmniej trzy takie pacjentki. Wczoraj jedna wyszła. Była sześć tygodni. Kolejna jest od czterech tygodni i pewnie zaraz trafi następna. Oczywiście, z BMI<14. Czasem zastanawiam się, dlaczego tak długo się czeka, nim wyśle ewidentnie potrzebującą pomocy pacjentkę do szpitala. Dlatego pozwolę sobie na apel do koleżanek i kolegów z POZ-ów. Wiem, że przyjmujecie po 40 pacjentów dziennie i macie masę roboty, ale gdy przychodzi wychudzone dziecko, nanieście dane na siatki centylowe, spotkajcie się z obojgiem rodziców, spróbujcie zobaczyć, jak funkcjonuje ta rodzina.

Profesor Elżbieta Czkwianianc to łodzianka. Po ukończeniu studiów na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Łodzi podjęła pracę w szpitalu w Łagiewnikach (obecnie Centrum Chorób Płuc). Związała się z działającą tam Kliniką Pediatrii Wojskowej Akademii Medycznej. W latach 90. podjęła pracę w Klinice Pediatrii i Gastroenterologii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki”, którą kieruje od 2009 r. Dziś to Klinika Gastroenterologii, Alergologii i Pediatrii. Specjalistka pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dzieci.

W 1992 r. uzyskała tytuł doktora nauk medycznych, w 2007 r. doktora habilitowanego. Na początku lat 90. była na stażu w nowojorskim The Long Island College Hospital Brooklyn. Autorka i współautorka blisko 200 oryginalnych prac naukowych, publikowanych po polsku i w językach obcych. Jak mówi, szybko się nuży jednym tematem, dlatego oprócz prac z zakresu gastroenterologii ma w dorobku publikacje dotyczące alergologii, niskorosłości czy zaburzeń odżywiania u dzieci. Kocha wszystkie zwierzęta, ale najbardziej psy i koty. Odpoczywa na nartach. Najlepiej na alpejskich stokach.