Automatyzacja refundacji – dlaczego to takie trudne

Lekarze są niezastąpieni nie tylko w leczeniu pacjentów, ale również w niedopuszczaniu do bankructwa NFZ – pisze wiceprezes NRL Klaudiusz Komor w felietonie dla „Gazety Lekarskiej”.

Wydaje się, że w dzisiejszych czasach, kiedy algorytmy AI powoli zaczynają wyręczać ludzi w wielu dziedzinach życia, wprowadzenie tak prostej rzeczy, jak automatyczne określanie stopnia refundacji leku na recepcie nie powinno stanowić żadnego problemu.

A jednak od wielu lat nic się w tej materii nie zmieniło. Od kilku kadencji Samorząd Lekarski apeluje, naciska czy wprost żąda, aby zdjąć z lekarzy ten obowiązek niepotrzebnie zajmujący czas w trakcie wizyty. W tej kadencji pojawiło się światełko w tunelu.

Minister Katarzyna Sójka 19 września 2023 r. powołała do życia Zespół ds. Preskrypcji i Realizacji Recept na Leki Gotowe i Recepturowe, który po ponad roku pracy opublikował raport jednoznacznie rekomendujący wprowadzenie automatyzacji określania stopnia refundacji leków. Co więcej, raport zespołu został przyjęty już przez ministra z kolejnego rządu. Dlaczego więc do dzisiaj nie udało się stworzyć systemu?

Problem tkwi w pieniądzach. Chodzi o to, że podstawowym warunkiem ze strony ministerstwa jest takie zautomatyzowanie procesu, aby nie doprowadziło to do wzrostu środków przeznaczonych na refundacje leków przez NFZ. A jak dobrze wiemy, jest to około 17 proc. całego budżetu Funduszu i – jak równie dobrze wiemy – tych pieniędzy co roku brakuje.

Podstawowym sposobem na oszczędzanie, stosowanym przez kolejne rządy, są tzw. wskazania refundacyjne. Oznacza to, że dany lek jest refundowany, ale nie w każdym przypadku i nie dla każdego chorego. Decyduje o tym minister zdrowia przez tzw. wykazy leków refundowanych, publikowane od zeszłego roku raz na kwartał.

Obecnie na takiej liście znajduje się prawie 4800 leków, z czego tylko nieco ponad 1800 jest refundowanych we wszystkich wskazaniach, w których są one zarejestrowane. W tych przypadkach system mógłby stosunkowo łatwo automatycznie określić stopień refundacji – wystarczy postawić rozpoznanie przy użyciu odpowiedniego kodu ICD-10, który jest zawarty w katalogu wskazań dla danego leku.

Dużo większy problem dla systemu stanowi prawie 2900 leków, dla których to, czy refundacja przysługuje i w jakim stopniu, zależy od nieraz bardzo skomplikowanych danych klinicznych. Najlepszy komputer nie zastąpi tu lekarza…, ponieważ nie ma skąd wziąć danych wymaganych przez wykaz refundacyjny.

Mamy, co prawda, w Polsce platformę P1, która już gromadzi dane medyczne wszystkich pacjentów, i mamy bardzo dobrze działający system e-recept sprzężony z tą platformą. Jednak dotychczas P1 nie ma nigdzie w swojej bazie tego, jaki poziom HbA1C ma obecnie pacjent ani czy dotychczas zażywał dwa inne leki na daną chorobę, a takie właśnie dane są potrzebne, aby wyznaczyć stopień refundacji na recepcie.

Każdy powie: trzeba zatem uprościć wskazania refundacyjne w taki sposób, aby zawierały tylko dane, które system może znaleźć na platformie P1. Takiego jednak rozwiązania Ministerstwo Zdrowia absolutnie nie bierze pod uwagę, bo byłoby to bardzo kosztowne. Weźmy pod lupę tylko jedną grupę leków – tzw. flozyny.

Obecnie te bardzo drogie (bo nowe i nieposiadające zamienników) leki mają wskazania w cukrzycy, niewydolności serca i niewydolności nerek – licząc według rejestrów medycznych może to być około 10 mln pacjentów w Polsce. Gdyby zatem nie bardzo skomplikowane ograniczenia w refundacji, zdecydowanie zmniejszające grupę pacjentów, którym refundacja flozyn przysługuje, ta jedna grupa leków wyczerpałaby większość pieniędzy, które NFZ chce przeznaczyć na dopłaty do leków w aptekach.

A tych ograniczeń dotychczas żaden program komputerowy korzystający z P1 bez pomocy lekarza nie potrafi określić, ponieważ jak wcześniej mówiliśmy, nie są one gromadzone w żadnych bazach danych. I głównie dlatego nadal nie ma jeszcze w naszym kraju automatyzacji refundacji – wygląda na to, że lekarz jest niezastąpiony nie tylko w leczeniu pacjentów, ale również w niedopuszczeniu do bankructwa NFZ.

To oczywiści żart, ale to główny problem, nad rozwiązaniem którego pracują teraz wszystkie środowiska zaangażowane w rozwiązanie problemu automatyzacji refundacji. Pomysły są, jednak prace trwają. Jedyna nadzieja w tym, że wszystkim – nawet Ministerstwu Zdrowia – zależy na tym, aby w końcu rozwiązać ten problem. Miejmy nadzieję, że przełom nadejdzie wkrótce.

Klaudiusz Komor, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej