Bez euforii. Pandemiczna fala opadła, obawy pozostały

Po zeszłorocznych doświadczeniach związanych z przedwczesnym ogłoszeniem zwycięstwa nad wirusem SARS-CoV-2 po ustąpieniu pierwszej fali pandemii, teraz nie brakuje obaw przed nadejściem kolejnej, jesiennej – pisze Mariusz Tomczak.

Główną przyczyną jej wystąpienia nie musi być daleko idące poluzowanie obostrzeń podczas najbardziej słonecznych miesięcy roku, choć oczywiście może to odegrać istotną rolę w pogorszeniu sytuacji epidemicznej, lecz np. pojawienie się nowych wariantów SARS-CoV-2. Dotychczasowe badania co do skuteczności szczepionek przeciw głównym jego odmianom na ogół napawają optymizmem, ale należy pamiętać o nieprzewidywalnej naturze wirusa.

Wakacyjny przełom?

Minister zdrowia Adam Niedzielski, powołując się na cząstkowe dane z ogólnopolskiego badania seroepidemiologicznego OBSER-CO, powiedział, że przeciwciała ma 55 proc. Polaków, a w okresie wakacyjnym spodziewa się, że odporności nabierze do 70-80 proc. społeczeństwa.

Choć dobowe statystyki zakażeń i zgonów z powodu COVID-19 są dalekie od apogeum trzeciej fali, a wiele osób z ulgą przestało w majestacie prawa zasłaniać usta i nos na świeżym powietrzu, nastroje panujące w środowisku lekarskim są dość dalekie od euforii. Koncerny farmaceutyczne raz za razem wycofują się z obietnic składanych w zakresie dostaw szczepionek, co trochę kładzie się cieniem na systematycznie rosnącej liczbie zaszczepionych przeciw COVID-19. W Polsce możliwość zaszczepiania mają już 16- i 17-latkowie.

Do połowy maja w naszym kraju wykorzystano w sumie kilkanaście milionów dawek, a w pełni zaszczepionych było kilka milionów osób. Do utylizacji trafiło kilkanaście tysięcy dawek, co wydaje się zjawiskiem marginalnym. Formalnie zgłoszono kilka tysięcy NOP-ów, głównie o łagodnym charakterze (zaczerwienienie, krótkotrwała bolesność w miejscu wkłucia).

Bilans trzeciej fali

To, w jaki sposób pandemia wpłynęła na system ochrony zdrowia, można oceniać na różne sposoby. Skalę częściowego jej paraliżu unaocznia m.in. mniejsza liczba pacjentów w szpitalach. Z danych NFZ wynika, że w listopadzie 2020 r. zakończyło się 45 proc. mniej hospitalizacji niż w analogicznym okresie 2019 r., a w październiku 2020 r. – 35 proc. mniej niż w październiku 2019 r., z kolei na początku pandemii, w kwietniu 2020 r. – aż 63 proc. mniej niż w kwietniu poprzedniego roku.

Można to interpretować przynajmniej na kilka sposobów, ale nie ulega wątpliwości, że spadki były znaczące. Choć te liczby pochodzą sprzed kilku miesięcy (bardziej aktualnych danych NFZ na razie nie udostępnia), to przypuszczalnie od lutego do kwietnia br. sytuacja w szpitalnictwie również mocno odbiegała od tego, co działo się przed pandemią.

Odmrażanie trwa

Nieprzypadkowo wraz ze wzbieraniem trzeciej fali, na początku marca Centrala NFZ zaleciła ograniczyć do niezbędnego minimum lub czasowo zawiesić udzielanie świadczeń wykonywanych planowo, tak by zapewnić dodatkowe łóżka dla pacjentów wymagających pilnego przyjęcia. Wznowienie planowych zabiegów zalecono dopiero od 4 maja, czyli prawie dwa miesiące później.

Szpitale różnie sobie radziły z tą sytuacją. Część nakazami administracyjnymi po prostu zmuszono do przygotowania miejsc dla osób z COVID-19, co w praktyce oznaczało ograniczenie ich dostępności dla pacjentów niezakażonych. Od kilku tygodni liczba łóżek covidowych szybko spada.

Jednym z liderów w ich „odmrażaniu” była Małopolska – już pod koniec kwietnia prawie 450 łóżek powróciło do pełnienia funkcji sprzed epidemii, a jednocześnie wojewoda wydał decyzję o przekształceniu kolejnych 230 łóżek na niecovidowe. Jeśli szpital przestaje być wyłącznie covidowym, wznawiane są zabiegi planowe, a pacjentom wyznacza się nowy termin zabiegu, o którym są informowani telefonicznie.

Co ze szpitalami tymczasowymi?

Im bardziej stabilizuje się sytuacja epidemiczna, tym częściej powracają pytania o sens utworzenia i funkcjonowania szpitali tymczasowych, początkowo nazywanych – chyba nie do końca trafnie – zapasowymi. Nie dość, że wciąż nie ma jednomyślności co do tego, czy miały stanowić forpocztę, czy raczej ostatnią linię obrony w walce z COVID-19, to na jaw wychodzą szczegóły stawiające w niekorzystnym świetle część z nich w związku z niską efektywnością gospodarowania publicznym groszem.

Najdroższą placówką tymczasową nie był, jak się czasami uważa, kończący swoją działalność Szpital Narodowy w Warszawie, lecz obiekt zlokalizowany przy ul. Rakietowej we Wrocławiu, który zaczął przyjmować pacjentów w marcu, wraz z nadejściem trzeciej fali. W ciągu kilku tygodni hospitalizowano tam kilkuset pacjentów, co zaskakuje w zestawieniu z 75 mln zł wydanymi na jego utworzenie i znacznie niższymi kosztami tworzenia podobnych placówek.

13 milionów, zero pacjentów

W pierwszej połowie maja wiceminister zdrowia Waldemar Kraska poinformował, że łączny koszt powstania i działania szpitali tymczasowych wyniósł 591 mln zł. Tylko wybrane pozostaną w gotowości w kolejnych tygodniach. W czerwcu kończą się terminy najmu hal, gdzie zlokalizowano niektóre takie szpitale. – Będziemy te umowy zmieniać lub się z nich wycofywać – deklaruje minister Waldemar Kraska.

Powstanie szpitala w szczecińskiej Netto Arenie kosztowało 13 mln zł (kwota obejmuje m.in. środki na przywrócenie pomieszczeń do stanu pierwotnego). Od początku miał on status pasywnego, nie przyjął żadnego pacjenta, trwa jego likwidacja. Z końcem maja swoją działalność zakończy szpital tymczasowy w MCK w Katowicach, ale przygotowane w jednym z hangarów na pobliskim lotnisku w Pyrzowicach miejsca dla pacjentów covidowych zostają.

Czy może być gorzej?

Po ogłoszeniu pandemii spadła liczba pacjentów zgłaszających się do poradni i szpitali, a znaczną część sił i środków w ramach opieki zdrowotnej skierowano na zwalczanie jednej choroby, co w połączeniu ze strachem przed zakażeniem oraz przeróżnymi zaleceniami i nakazami, by nie wychodzić z domu nawet w celach rekreacyjnych, musiało doprowadzić do kaskady negatywnych zdarzeń. Stają się one coraz bardziej widoczne teraz, gdy kolejne szpitale przestają być covidowymi.

– Część pacjentów przestała się kontaktować z lekarzem, chorzy przewlekle rezygnowali z terapii, a inni z powodu braku konsultacji lekarskich nie otrzymali diagnozy. To będą największe wyzwania dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w najbliższym czasie – uważa dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej.

Na to, że przekaz „zostań w domu”, choć w pewnych okolicznościach niewątpliwie uzasadniony, poszedł trochę za daleko, zwraca uwagę kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM prof. Leszczek Czupryniak. Podaje przykład 29-latka, który w czasie pandemii przytył 20 kg i pojawiła się u niego cukrzyca. – Takie przypadki nazywamy niecovidowymi ofiarami COVID-19 – mówi profesor.

Strach nie minął

Od dawna wiadomo, jak ważną rolę w profilaktyce pełnią badania przesiewowe. Na długo przed pojawieniem się koronawirusa powszechnie narzekano na niską frekwencję, ale po wybuchu epidemii sytuacja pogorszyła się jeszcze bardziej. Na ogromny spadek ilości realizowanych badań z zakresu profilaktyki onkologicznej wskazuje raport pt. „Onkologia w czasach COVID-19”.

W kwietniu i maju ubiegłego roku liczba badań mammograficznych w woj. warmińsko-mazurskim, śląskim i mazowieckim zmniejszyła się o ponad 90 proc. w porównaniu do 2019 r. Jeszcze dobitniej pokazują to liczby – w woj. warmińsko-mazurskim w maju 2020 r. wykonano zaledwie 14 mammografii, podczas gdy w analogicznym miesiącu roku poprzedniego było ich 2585.

Główny powód wydaje się oczywisty – pandemia, ale kiedy bliżej przyjrzeć się przyczynom, okazuje się, że nastąpił splot przynajmniej kilku czynników. – Pandemiczna sytuacja nie dotknęła tylko naszych chorych, ale również personelu. Przez pewien czas nie funkcjonował dział profilaktyki, ponieważ nie było kadry – przyznaje prof. Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Karty DiLO – padł rekord

W czasie pandemii wiele do życzenia pozostawia również zgłaszalność na inne badania przesiewowe, np. cytologię. – Ten spadkowy trend trwa, co w niedalekiej przyszłości może mieć dramatyczne konsekwencja dla naszych pacjentek – ostrzega dr hab. Joanna Didkowska, kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów NIO w Warszawie.

Czas pokaże, na ile pandemia przełoży się na spadek wykrywalności raka we wczesnych stadiach choroby czy wzrost liczby zgonów spowodowanych nowotworami. Z danych NFZ wynika, że przez cały ubiegły rok wystawiono o 19,8 tys. mniej kart DiLO w porównaniu z 2019 r. To może być niepokojący sygnał, gdyż to właśnie dzięki temu dokumentowi pacjent z podejrzeniem nowotworu wchodzi na ścieżkę szybkiej diagnostyki i leczenia raka, a zwłoka nierzadko niesie ze sobą tragiczne konsekwencje.

Od początku br. do końca kwietnia liczba wydanych kart DiLO wzrosła o 16 proc. w stosunku do tego samego okresu 2020 r. i o 9 proc. w stosunku do pierwszych czterech miesięcy 2019 r. W marcu br. padł rekord, w czym nie przeszkodziła trzecia fala pandemii – lekarze wystawili ponad 26,7 tys. kart, czyli dwa razy tyle, co w kwietniu ubiegłego roku, gdy doszło do częściowego paraliżu opieki zdrowotnej.

Z ulicy nie widać

Punkt widzenia zależy od punkt siedzenia – to stare porzekadło trafnie oddaje zróżnicowanie poglądów o skali zagrożenia wirusem SARS-CoV-2 wśród społeczeństwa. Wbrew opiniom części publicystów, to nie jest polska specyfika – aby się przekonać, jak daleko do jednomyślności jest w innych krajach, wystarczy przyjrzeć się skali ulicznych protestów na zachodzie Europy w ostatnich miesiącach oraz sprawdzić, pod jakimi hasłami zwoływano je, co się działo w ich trakcie i dlaczego służby porządkowe tłumiły zamieszki.

Od kilkunastu miesięcy środowisko medyczne z bliska obserwuje dramaty spowodowane COVID-19. Dzięki zaangażowaniu i wysiłkowi medyków, wielu pacjentów, nierzadko znajdujących się w beznadziejnym stanie, zyskało drugie życie. Cuda działy się również w Polsce, np. w szpitalu w Bolesławcu (woj. dolnośląskie) lekarze walczyli o życie chorego na COVID-19, który przez pół roku znajdował się w śpiączce, przeszedł kilka operacji i dopiero niedawno udało się go wybudzić i odłączyć od respiratora.

Wydaje się, że wielu medyków inaczej ocenia sytuację, z jaką mamy do czynienia od kilkunastu miesięcy, niż część przedstawicieli innych grup zawodowych, w tym ci, którzy z powodu koronakryzysu stracili pracę lub musieli zamknąć swój biznes, nie mogą liczyć na pomoc z rządowych „tarcz”, a na dodatek oni i ich najbliżsi w ogóle nie doświadczyli negatywnych skutków przechorowania COVID-19. – Na ulicy nie widać tego, co dzieje się na oddziałach – mówi dr Marek Posobkiewicz, były GIS, pocovidowy ozdrowieniec.

Granice wolności

W wielu krajach toczy się publiczna dyskusja o granicach wolności w dobie pandemii. Z jednej strony wzmógł się administracyjny przymus, z drugiej – skurczyła się możliwość samodzielnego dokonywania wyborów. Osoby wykonujące zawody medyczne nierzadko oberwały podwójnie, bo poza tym, że muszą stosować się do rozmaitych restrykcji obejmujących wszystkich obywateli, to dodatkowo wprowadzono przepisy dotyczące w znacznym stopniu tylko ich.

Prawny kaganiec coraz bardziej zaczyna uwierać lekarzy, a rozpoczęcie akcji szczepień przeciw COVID-19 nadało temu niezadowoleniu nowy wymiar. W ostatnim czasie pojawiają się propozycje wprowadzenia przywilejów dla osób zaszczepionych i ozdrowieńców, choć zdania na temat ich słuszności są podzielone także wśród medyków.

W Unii Europejskiej „paszporty covidowe” rozbudziły wyobraźnię na tyle, że – prawdopodobnie dla wyciszenia części głosów krytyki i niedyskredytowania układu z Schengen – zaczęto je określać mianem „zielonych certyfikatów”. Miałyby potwierdzać fakt, że dana osoba została zaszczepiona przeciw COVID-19, jest ozdrowieńcem lub uzyskała negatywny wynik testu na obecność SARS-CoV-2.

Jeśli pomysł wejdzie w życie, powstanie specjalny portal do weryfikacji certyfikatów wyposażonych w kod QR i podpis cyfrowy. Polski rząd zgłosił zamiar przystąpienia do testów unijnego systemu, którego wejście w życie zaplanowano na koniec czerwca.

Kar nie będzie

W debacie publicznej pojawiają się czasami głosy za wprowadzeniem powszechnego obowiązku szczepienia się przeciw COVID-19, co – zdaniem zwolenników tego rozwiązania – miałoby stanowić prawdziwą przepustkę do wolności. Wprawdzie premier Mateusz Morawiecki powtarza, że szczepienia są dobrowolne, a rząd nie zamierza karać osób niezaszczepionych, ograniczać im dostępu do placówek ochrony zdrowia lub nakazywać zwrot kosztów leczenia w przypadku zachorowania na COVID-19, ale od dawna zaszczepionym przyznaje się pewne profity (np. nie są uwzględniani w limitach zgromadzeń i spotkań oraz są zwolnieni z kwarantanny po kontakcie z osobą zakażoną).

W lipcu pojawi się loteria z nagrodami dla zaszczepionych. – Na razie nie rozważamy wprowadzenia przymusu szczepień przeciw COVID-19 – ucina dyskusję minister Adam Niedzielski. Medialną burzę wywołała niedawna wypowiedź prof. Miłosza Parczewskiego, kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Nabytych Niedoborów Immunologicznych PUM w Szczecinie, należącego do Rady Medycznej przy premierze. Profesor miał zasugerować wprowadzenie godziny policyjnej dla osób niezaszczepionych i zakazanie im poruszania się między województwami.

– Wprowadzenie kar dla osób, które nie chcą się szczepić, nie zwiększyłoby wyszczepialności, a mogłoby przynieść odwrotny skutek – ocenia prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Podobne podejście ma prof. Andrzej Fal, prezes Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego, podkreślając, że potrzebne są przede wszystkim zachęty w myśl zasady: „mniej kija, więcej marchewki”. Czy rząd rozda więcej marchewek?

Mariusz Tomczak