Błędy i powikłania – stomatologia

Stomatologia jest obciążona różnego rodzaju niepowodzeniami – zarówno w diagnostyce chorób jamy ustnej, jak i w ich leczeniu.

Foto: pixabay.com

Nikt nie lubi przyznawać się do błędów ani kiedy, mimo wysiłków, nie udaje się uzyskać oczekiwanego efektu swojej pracy. W medycynie tego rodzaju zdarzenia są wpisane w wykonywany zawód lekarza, a stomatologia nie jest w tym odosobniona.

Złamanie procedur

Z definicji o błędach w stomatologii można mówić, kiedy są one wynikiem nieprzestrzegania procedur precyzyjnie określających, w jaki sposób ma być wykonana dana czynność. Zasada ta dotyczy każdej specjalności, zarówno stomatologii zachowawczej, estetycznej, jak i protetyki. Zdaniem prof. Doroty Olczak-Kowalczyk, konsultanta krajowego w stomatologii dziecięcej, nie wszystko, co jest powikłaniem, jest skutkiem błędu. Decyduje o tym wiele czynników, np. powikłanie może być następstwem zaawansowania choroby, kiedy, mimo ryzyka, podejmuje się próby jej leczenia, lub nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. To dowodzi, że w sytuacjach klinicznych procedury nie zawsze się sprawdzają. – Skuteczność postępowania leczniczego określona przez procedury jest bardzo zróżnicowana, zatem niepowodzenie nie musi być błędem lekarskim – mówi prof. Dorota Olczak-Kowalczyk, dodając, że nie sposób jednoznacznie określić, ile procent powikłań wynika z błędów, a ile nie, bo takich badań nie ma.

Np. według procedury skuteczność leczenia zapalenia miazgi w zębie mlecznym wynosi 70-90 proc., ale wraz z upływem czasu się zmniejsza. Błędem jest, jeśli pacjent np. ma skierowanie do usunięcia zęba pierwszego przedtrzonowego z przyczyn ortodontycznych, a lekarz pomylił się i usunął inny ząb.

Błędem jest nieleczenie i nieusuwanie zębów mlecznych z powikłaniami próchnicy. Zdarza się, że takie zęby są tylko otwierane, a rodzic otrzymuje zalecenie, aby „wydłubywać” z powstałego ubytku resztki pokarmów. Mimo że mamy XXI wiek, to takie rzeczy dzieją się naprawdę. Ale czy wynikiem błędu może być niepowodzenie, np. w endodontycznym leczeniu zębów stałych z niezakończonym rozwojem, zwłaszcza po urazach? Okazuje się, że jest to trudne do oceny. – U 10 pacjentów procedura jest wykonana identycznie, ale u jednego z nich korzeń się rozwija, u innego nie i nie jesteśmy w stanie ocenić, czy gdzieś był popełniony błąd, czy zadziałały inne czynniki. Tam, gdzie ktoś użył niewłaściwego narzędzia lub zastosował niewłaściwy lek, mówimy o błędzie, ale w wielu sytuacjach pytania o powikłania pozostają bez odpowiedzi – zaznacza prof. Olczak Kowalczyk. Ważne, aby pacjent został poinformowany o skuteczności postępowania i ryzyku wystąpienia powikłań.

Zaczyna się od diagnostyki

Prof. Ingrid Różyło-Kalinowska, prezydent Europejskiej Akademii Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, podkreśla, że wszystko zaczyna się od diagnostyki. Obecnie lekarze dentyści mają ułatwiony dostęp do aparatury diagnostycznej. Większość gabinetów czy tzw. klinik stomatologicznych dysponuje nowoczesnym sprzętem radiologicznym. Rzecz w tym, że nie jest on w pełni wykorzystany lub jest źle użytkowany. – Przykładem są badania tomografii stożkowej, lekarz nie ogląda i nie analizuje całego wyniku badania, tylko jego fragment, a więc miejsce, gdzie ma być np. leczony kanałowo ząb lub wszczepiony implant, trudno więc znaleźć i ocenić tzw. przypadkowe znaleziska, np. zmiany w zatokach obocznych nosa – tłumaczy prof. Ingrid Różyło-Kalinowska i podaje z życia wzięty przykład pacjenta, który nie mógł użytkować protezy z powodu dolegliwości bólowych, a okazało się, że przyczyną był proces rozrostowy w dnie zatoki szczękowej, który spowodował rozdęcie wyrostka zębodołowego szczęki i proteza całkowita przestała być dopasowana do jego wymiarów.

W ocenie wyników badań stomatolodzy najczęściej przeoczają zwapnienia w migdałkach podniebiennych, złogi ślinowe (często bardzo duże), flebolity (zwapnienia w naczyniach żylnych w części twarzowej czaszki, które mogą być objawem naczyniaka jamistego).

W jednej z prac naukowych porównano ocenę badania stożkowego wykonanego przez radiologa i endodontę pod kątem leczenia kanałowego, z którego wynikało, że endodonta oprócz zmiany zasadniczej znalazł 50 proc. innych zmian, a radiolog wykrył ich 90 proc. Te inne zmiany – jak podkreślają eksperci – mogą być banalne, ale też mogą być nowotworowe i wówczas problem staje się poważny, zwłaszcza jeśli przeoczy się guz. Jak kwalifikować tego rodzaju zdarzenia? Czy są wynikiem błędu czy innych czynników? Prof. Ingrid Różyło-Kalinowska uważa, że nie o kwalifikację tutaj chodzi, ale o to, aby te sprawy ujawniać i omawiać na szerszym forum – tym bardziej, że większość badań jest wykonywanych we własnych praktykach i nikt nie weryfikuje ich wyniku, co także jest problemem. Nie można się ograniczać tylko do oceny pojedynczego zęba, który był przyczyną wykonania badania tomografii stożkowej, np. przed leczeniem kanałowym czy implantacją, ale powinno się diagnozować jamę ustną kompleksowo. – Jest to kwestia staranności i pokory, której medycyna uczy nas każdego dnia. Wiedzą na temat błędów powinniśmy się dzielić, gdyż z tych doświadczeń korzystają wszyscy lekarze – podsumowuje prof. Ingrid Różyło-Kalinowska.

Przestać udawać

Wychodząc z tego założenia, organizatorzy ubiegłorocznego Kongresu Unii Stomatologii Polskiej znaczną jego część poświęcili tematowi błędów. Omawiano m.in. błędne rozumienie etiopatogenezy zapalenia przyzębia i jego skutki dla zdrowia ogólnego, błędne decyzje w kompleksowym leczeniu zapalenia przyzębia, błędy w chirurgii plastycznej przyzębia, komplikacje i powikłania w chirurgii implantologicznej. – Domena, którą się zajmuję, to łączenie chirurgii, periodontologii i ortodoncji, i na tym etapie najbardziej widać konsekwencje popełnionych wcześniej błędów, które wychodzą na jaw w najmniej spodziewanym momencie. Największym problemem jest jednak brak świadomości popełnionego błędu przez lekarza lub niepoinformowanie pacjenta o takim zdarzeniu – tłumaczy prof. Marzena Dominiak, prezes Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, i zastrzega, że w takich sytuacjach trudno określić, czy zawinił lekarz, czy dokonał niewłaściwego wyboru metody, czy zaniechał zlecenia wykonania tomografii komputerowej.

Tego rodzaju wątpliwości dotyczą nie tylko ortodoncji czy periodontologii, ale leczenia implantologicznego, które obecnie jest najbardziej obciążone powikłaniami i w tych kwestiach jest najwięcej roszczeń ze strony pacjentów.

Prof. Dominiak przypomina, że pierwszym etapem leczenia stomatologicznego, niezależnie od tego, jaka będzie jego strategia, zawsze powinno być dokonanie oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta, który rzutuje na powodzenie leczenia, co jednak często jest pomijane przez stomatologów lub traktowane powierzchownie. Prof. Teresa Sierpińska, konsultant krajowy w dziedzinie protetyki stomatologicznej, jest zdania, że powikłania trzeba wkalkulować w wykonywanie zawodu lekarza dentysty. W protetyce są one równie częste jak w innych specjalnościach i zazwyczaj dotyczą ruchomych protez. Tego rodzaju protez zwykle używają seniorzy, a źle dopasowane wpływają na ich komfort życia. – Przestańmy udawać, że nie popełniamy błędów, że nie ma powikłań, bo one są i zawsze będą, ale zacznijmy rzeczowo rozmawiać o poszczególnych przypadkach, analizować je, dyskutować na ich temat. Tylko wtedy będzie można im zapobiegać – konkluduje prof. Teresa Sierpińska. Zaleca też, aby z większą starannością przestrzegać zasad wynikających z przeprowadzonej diagnostyki, wykonawstwa klinicznego i laboratoryjnego. Wówczas błędów i powikłań będzie mniej.

Lucyna Krysiak