Co z polską psychiatrią?
Na ścianach odpadający tynk, nieszczelne okna, jedna łazienka na kilkadziesiąt osób, brak przyjaznych miejsc terapeutycznych czy spotkań z rodziną, najtańsze leki, braki kadrowe – jesienią ubiegłego roku media aż huczały o skrajnie złych warunkach w polskich szpitalach psychiatrycznych. Czy jest szansa, że te miejsca zmienią swoje oblicze?
Waldemar Giza i Mazowieckie Centrum Psychiatrii „Drewnica”. Foto: Marta Jakubiak
W placówkach udzielających pomocy osobom chorym psychicznie w bogatszych od nas krajach coraz większą normalnością są okna bez krat, pacjenci mogą w ramach terapii uprawiać ogródek czy hodować zwierzęta, zdarza się nawet, że mają do dyspozycji basen i siłownię. W Polsce powrót do zdrowia psychicznego jest dużo trudniejszy, o takich luksusach nawet nie ma co marzyć.
Przestrzeń bardzo potrzebna
Szpitale psychiatryczne to w Polsce obiekty często obiekty z długoletnią tradycją, zlokalizowane w starych, zabytkowych budynkach. Z jednej strony piękne, o niecodziennej architekturze, z drugiej jednak – bardzo wyeksploatowane. Niemodernizowane popadają w coraz większą ruinę, o czym wielokrotnie informował m.in. Rzecznik Praw Pacjenta czy Najwyższa Izba Kontroli. Pieniędzy brakuje nawet na zupełnie podstawowe remonty, nie mówiąc już o kosztach związanych z budowaniem przyjaznego otoczenia dla pacjenta. Fatalne warunki socjalne nie pozostają bez wpływu na leczenie.
– Warunki lokalowe zawsze mają wpływ na pracę personelu oraz samopoczucie pacjentów. W szczególności dotyczy to chorych na oddziałach psychiatrycznych, gdzie hospitalizacja trwa długo, średnio około 30 dni, i często zdarzają się powroty za mury szpitala. Dlatego na tych oddziałach powinno być dużo przestrzeni, a warunki bytowe zbliżone do standardów sanatoryjnych lub wręcz domowych – ocenia Waldemar Giza, prezes zarządu Mazowieckiego Centrum Psychiatrii „Drewnica” w Ząbkach koło Warszawy, które od lat walczy o nową siedzibę.
Obecnie placówka funkcjonuje w kilkunastu budynkach, których historia sięga nawet 1885 r. Są one w bardzo złym stanie technicznym. Na szczęście, dzięki dotacjom z Unii Europejskiej i wsparciu samorządu, ma powstać nowoczesny kompleks, więc za kilka lat sytuacja znacząco poprawi się. Nie wszyscy jednak mają przed sobą tak dobrą perspektywę.
Nie widzą kosztów
O placówkach psychiatrycznych zbyt często zapomina ich organ tworzący/właściciel. Nie zawsze też uda się skorzystać z funduszy unijnych, a jeśli nawet, to i tak potrzebny jest dodatkowy zastrzyk gotówki, bo finansowanie nie jest równe 100 proc. kosztów inwestycji. Szpitale nie są w stanie o siebie zadbać z własnych środków, bo wycena świadczeń, jaką proponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, jest niedoszacowana.
Obecnie z budżetu NFZ na psychiatrię przeznacza się 3,5 proc. środków – w Unii Europejskiej jest średnio prawie 6 proc., a np. w Szwajcarii – aż 11 proc. Co prawda nasz narodowy płatnik od 2011 r. do 2013 r. zwiększył finansowanie świadczeń psychiatrycznych o około 10 proc., ale to wciąż za mało. Eksperci szacują, że powinno ono wzrosnąć o kolejne 15-20 proc. Obecnie pieniądze pozyskiwane z kontraktów z NFZ często nie wystarczają nawet na pokrycie bieżącej działalności szpitala, nie mówiąc o remontach czy doposażeniu oddziałów.
Czasem, jak w przypadku Mazowieckiego Specjalistycznego Centrum Zdrowia w Pruszkowie, udaje się zachować płynność finansową, bo szpital każdorazowo wnioskuje do NFZ o możliwość wcześniejszego rozliczenia świadczeń za miesiąc bieżący. To jednak nie wystarcza. Normą jest korzystanie z pożyczek bankowych. Dlaczego finansowanie psychiatrii na obecnym poziomie jest niewystarczające? Usługi z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (dzienne i stacjonarne), w odróżnieniu od tych w rodzaju leczenie szpitalne, są rozliczane tzw. osobodniami (a nie w systemie JGP).
– Wycena osobodnia jest taka sama dla wszystkich pacjentów leczonych w danym oddziale. Nie zależy od rozpoznania, przebiegu leczenia, np. zastosowanej diagnostyki czy występujących powikłań, m.in. lekooporności czy dodatkowych konsultacji. Nie wpływa na nią rodzaj przeprowadzonej terapii (psychoterapii, różnorodnych formy terapii zajęciowej) czy fakt, że pacjenta trzeba dodatkowo leczyć z powodu chorób współistniejących, jak np. cukrzycy, nadciśnienia czy nawet raka. Jeśli pacjent jest u nas, to musimy mu zapewnić kompleksową opiekę – wyjaśnia Maciej Bóbr, rzecznik prasowy Szpitala Specjalistycznego im. dr. Józefa Babińskiego w Krakowie.
Dyskryminacja
Zdarza się, że ta sama jednostka chorobowa leczona w szpitalu psychiatrycznym wyceniona jest gorzej niż na innych oddziałach. – Na przykład za rozpoznania: F10.3, F10.4, F19.3, F19.4 mamy stawkę 209 zł/dzień, co daje wartość hospitalizacji przy 8-dniowym pobycie 1672 zł. Leczenie tych samych rozpoznań na oddziałach toksykologicznych szpitali w ramach grupy S44 „Inne stany w toksykologii” wynosi 3796 zł. Takich dyskryminacji jest więcej. Wycena świadczeń na oddziale psychiatrycznym dla chorych na gruźlicę, gdzie leczymy de facto dwie jednostki chorobowe, wyniosła w 2014 r. od 147 zł do 187,50 zł (w zależności od województwa), podczas gdy w szpitalu somatycznym dzień pobytu na oddziale dla chorych na gruźlicę, gdzie leczona jest jedna jednostka chorobowa, wyceniony jest na 208 zł – wylicza Maciej Bóbr z krakowskiej placówki psychiatrycznej.
Lidia Rudzka i Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia. Foto: Marta Jakubiak
Problemem jest też finansowanie przepustek na poziomie 70 proc. wyceny osobodnia. – Przepustka jest elementem terapii, sprawdzeniem możliwości funkcjonowania pacjenta poza oddziałem szpitalnym. W tym czasie chory pozostaje pod opieką szpitala, np. otrzymuje leki. Odchodzi jedynie koszt posiłków, więc finansowanie powinno zmniejszyć się nie więcej niż o kilka procent – ocenia Maciej Bóbr.
Od stycznia 2010 r. szpitale psychiatryczne i leczenia uzależnień muszą też odprowadzać dodatkową składkę do ZUS w wysokości 1,5 proc. od wynagrodzeń personelu medycznego. To jedyni pracownicy sektora ochrony zdrowia, obok zespołów operacyjnych dyscyplin zabiegowych i anestezjologii w warunkach ostrego dyżuru, których dotyczy ten wymóg.
Cięcia na wszystkim
Taka sytuacja powoduje, że większość szpitali psychiatrycznych musi obniżać koszty na wszystkim, na czym się da. Redukuje się liczbę personelu, więc ci, którzy pracują, są przeciążeni i przemęczeni. Stosuje się tańsze i niestety mniej skuteczne terapie, bo nowoczesne leki są za drogie. Efekt jest taki, że pacjent dłużej jest hospitalizowany i częściej wraca do szpitala, więc kosztuje system dużo więcej, ale nikt z decydentów tego nie widzi. Jest jednak nadzieja, że sytuacja zmieni się na lepsze.
– Ośrodki psychiatryczne z całej Polski sygnalizowały Ministerstwu Zdrowia, że sytuacja jest dramatyczna. Dostaliśmy zaproszenie do rozmów z Agencją Ochrony Technologii Medycznych i Taryfikacji w celu nowej wyceny świadczeń. Zmiana finansowania jest konieczna – albo poprzez wprowadzenie rozliczeń na podstawie JGP, albo przez zwiększenie stawki za osobodzień. Jest wola współpracy, ale na pozytywne efekty musimy czekać – mówi Lidia Rudzka, dyrektor Mazowieckiego Specjalistycznego Centrum Zdrowia w Pruszkowie.
Będzie gorzej?
Tymczasem osób cierpiących na zburzenia psychicznie przybywa. Co czwarty dorosły Polak w wieku produkcyjnym doświadczył co najmniej raz w życiu problemów ze zdrowiem psychicznym (badanie EZOP „Epidemiologia Zaburzeń Psychiatrycznych i Dostępność Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej”, 2012). W 2013 r. w zakładach psychiatrycznej opieki stacjonarnej leczono 207,3 tys. pacjentów, do tego dochodzą chorzy, którzy korzystali z opieki dziennej i ambulatoryjnej. Coraz częściej pomocy potrzebują osoby młode. Jakie choroby ich dotykają?
– Depresje, zaburzenia osobowości, uzależnienia, fobie i zaburzenia lękowe oraz choroba afektywna dwubiegunowa i psychozy. Notuje się też coraz więcej samobójstw. Częściej diagnozuje się też choroby psychogeriatryczne. Powinniśmy im wszystkim móc zapewnić skuteczną pomoc – informuje dr Anna Mosiołek, zastępca dyrektora ds. lecznictwa MSCZ w Pruszkowie.
Luki w systemie
Zapotrzebowanie na opiekę psychiatryczną będzie wzrastać, tymczasem już teraz brakuje specjalistów. Na wizytę w poradni zdrowia psychicznego trzeba czekać średnio 2,3 miesiące, a na przyjęcie do oddziału dziennego psychiatrycznego – 65 dni (dane: Barometr Fundacji WHC, X/XI 2014). – W kraju jest za mało psychiatrów. Ciągle poszukujemy lekarzy z tą specjalizacją, ale na rynku jest deficyt, bo Ministerstwo Zdrowia przydzielało zbyt mało miejsc rezydenckich na szkoleniach specjalizacyjnych. Kadra się starzeje. W placówce, którą kieruję, zatrudniam kilku lekarzy emerytów – mówi Waldemar Giza, prezes szpitala psychiatrycznego w podwarszawskich Ząbkach.
Szczególnie mało jest psychiatrów dziecięcych. – Brakuje też dodatkowych form pomocy pacjentom, udzielanych poza murami szpitala. W poradniach są długie kolejki, nie ma też lekarza opiekuna przypisanego do pacjenta, zespołów leczenia środowiskowego jest jak na lekarstwo. Chory jest pozostawiony sam sobie – uważa Lidia Rudzka ze szpitala psychiatrycznego w Pruszkowie. Jest też problem ze znalezieniem wykwalifikowanych psychologów, psychoterapeutów i terapeutów zajęciowych. – Jest ich wielu na rynku, ale trudno o odpowiednio przygotowanych, a przecież źle poprowadzona terapia może zaszkodzić, a nie pomóc – dodaje.
Do przodu mimo wszystko
Pomimo niewystarczającego finansowania kierujący szpitalami nie załamują rąk i starają się zmieniać oblicze polskiej psychiatrii. Na 2017 r. zaplanowano otwarcie nowej siedziby Mazowieckiego Szpitala Psychiatrycznego „Drewnica”. Budynek będzie miał układ gwieździsty, dzięki czemu ma zapewnić sprawną komunikację wewnętrzną i podnieść bezpieczeństwo pacjentów. Każdy jego segment będzie oddzielną bryłą o zróżnicowanym charakterze, które zostaną połączone ze sobą segmentem B, urządzonym tak, by przypominał duży ogród zimowy.
Znajdzie się tu kawiarnia, czytelnia, kaplica oraz sale terapii zajęciowych. Szpital otaczać będzie duży ogród, w którym znajdą się alejki spacerowe i altanki. Lecznica będzie korzystała z ekologicznych źródeł energii. Zmiany już obserwujemy w szpitalu psychiatrycznym zlokalizowanym w podwarszawskim Pruszkowie, transformację przechodzi także szpital Specjalistyczny im. dr. Józefa Babińskiego w Krakowie. Oby kontraktowanie zapewniło sfinansowanie skutecznych terapii dla pacjentów.
Lidia Sulikowska
„Gazeta Lekarska” nr 3/2015
