Dr Krzysztof Madej: Módlmy się o powrót do niewydolnego systemu
Tyleż jest pięknych dla publicysty obszarów na temat wartości wiecznotrwałych. Chciałoby się polatać w wysokich diapazonach filozofii medycyny, a tu tylko ta polityka – pisze dr Krzysztof Madej.
Polityka z jej odwieczną złośliwością, mającą na celu nie tylko pokonanie, ale jeszcze pognębienie przeciwników, załatwienie swoich prywatnych, przyziemnych spraw, poszerzenie zakresu władzy i załapaniu się w kolejnych wyborach.
A ja siadam do tego felietonu ciężko, z ociąganiem i z poczuciem pewnego przymusu. Mojej kłopotliwej sytuacji wcale nie zmienia to, że sam sobie ten przymus narzuciłem. Czuję się bowiem w obowiązku wrócić do sprawy tzw. centralizacji szpitali.
Wrócić, bo na łamach „Gazety Lekarskiej” w ostatnich dwóch numerach (3/2021, 4/2021) red. Mariusz Tomczak informował naszych przemiłych czytelników o tym, co ze sfer rządowych i samorządowych wiemy już o tym pomyśle, jak wygląda oficjalne uzasadnienie do tego, co nazywamy założeniami do projektowanych przyszłych regulacji ustawowych i jak przebiega linia krytyki.
Nie będę przytaczał i opisywał elementów tej koncepcji i argumentów krytyki. Jedne są wariantowe i trudne do przedstawienia, inne brutalnie proste i czytelne. Pomiędzy wariantami przekazania praw właścicielskich wojewodom lub marszałkom województw lub NFZ-owi lub Agencji Rozwoju Szpitali lub przekształceniu wszystkich szpitali w spółki z większościowym udziałem Skarbu Państwa jest przepaść co do skutków, natomiast wymiana kadry zarządzającej z dotychczasowej na „swoją” nie pozostawia złudzeń co do intencji.
Chciałbym spojrzeć na ten pomysł z innej perspektywy – od strony polityki, psychologii władzy i od strony interesu, który eufemistycznie nazywany jest, żeby ładnie brzmiało, biznesem. Poganiam się, bo nie wiadomo, jakiej dynamiki nabierze ten pomysł – czy nagle nie przyspieszy? – i na rozważania przedwstępne będzie już za późno, a one są najważniejsze. Potem będzie już tylko okładanie się kijem. Przypominam sobie, jak trzy inne ustawy z przeszłości: o kasach chorych, o ich przekształceniu w NFZ i o sieci szpitali, które wśród gromkich fanfar, jako panaceum na całą mizerię polskiego systemu ochrony zdrowia, zwaliły się nam na głowy z hukiem, a jakie było ich terapeutyczne znaczenie, widać choćby teraz.
Na razie mamy sytuację „ciekawą”. Pomysł centralizacji szpitali został obwieszczony gdzieś na przełomie stycznia i lutego tego roku. Powołany 23 grudnia 2020 r. krystalicznie czysty, rządowy zespół (bez żadnych tam zanieczyszczeń w postaci ekspertów zewnętrznych, samorządowych lub, nie daj Boże, niezależnych), który otrzymał kompetencje przygotowania „przekształceń właścicielskich” – miał w marcu przedstawić projekt ustawy. Następnie termin ten został przesunięty na kwiecień.
Później na maj (gdzieś mówi się też o czerwcu). Maj właśnie przyszedł, więc czekamy w napięciu, tym większym, że o projekcie zrobiło się teraz dziwnie cicho. Prawdopodobieństwo tak gwałtownej i radykalnej zmiany stosunków właścicielskich (czytaj władzy, na podstawie równania: własność = władza) przez niektórych oceniane jest jako niewielkie. Pierwotny opór i krytyka pomysłu ze strony samorządów wojewódzkich i powiatowych były bardzo silne i niestety dla naszej umęczonej medycyny wpisywały się wprost w wojnę polityczną, która pustoszy życie publiczne.
Jedni zdają się argumentować w myśl przysłowia, że „nie zmienia się koni w czasie przeprawy przez rzekę”, a pandemia jest przecież teraz takim rwącym nurtem rzeki, drudzy przekonują, że jak nie zmieni się koni, to z rzeki się nie wyjedzie. Do tego dochodzą jeszcze wewnętrzne problemy obecnej koalicji, zaognione dodatkowo niefortunnymi projektami reformatorskimi i legislacyjnymi, więc chyba rząd nie otworzy tak rozległego frontu walki o lepsze jutro w obawie dalszych strat wizerunkowych – przekonują ci pierwsi; ale za to może zyskać miano uzdrowiciela polskiej medycyny, za co społeczeństwo wynagrodzi władzę sowicie – przekonują ci drudzy.
Nagroda będzie imponująca, bo społeczeństwo cierpi teraz okrutnie z powodu pogłębiającej się niedomogi ochrony zdrowia, a efekt zależny, jak zwykle, od sprawności perswazji, czyli mówiąc po naszemu, propagandy. Co by nie powiedzieć, ta planowana operacja na systemie ochrony zdrowia jest niezwykle ryzykowna, bo oprócz utworzenia nowych, etatystycznych instytucji (a w nich stanowisk kierowniczych), otwarcia nowych kanałów przepływu pieniądza publicznego (nie ma to jak obsługa długów, w języku finansistów dług jest cenniejszy niż odłożony kapitał) oraz wymiany kadr (dotychczasowych na nowe, oczywiście lepsze), planowana centralizacja naruszy liczne lokalne interesy indywidualne i lokalnych środowisk samorządowych.
Rozwiązanie tego równania z dziedziny rachunku prawdopodobieństwa jest niezwykle trudne, nie wolno jednak zapominać, że niekiedy ugrupowania polityczne w ogniu kryzysu politycznego podejmują działania gwałtowne, desperackie, nie do końca przemyślane, często na własną zgubę. Pamiętam, jak dawno temu, gdy widać było, że system kas chorych jakoś, poza długami, nie spełnia pierwotnych wizji ojców transformatorów ustrojowych i nadziei społecznych, gwałtownie wybuchła nowa wiara: powszechnej prywatyzacji w ochronie zdrowia (prywatyzacji poprzez komercjalizację).
Był nawet projekt ustawy, a myśmy gryźli paluszki z niepokoju, czy tak krótki czas, który pozostał do końca kadencji, okaże się wystarczający, aby przeprowadzić ten niefortunny pomysł. Zabrakło dni. Projekt ustawy, że powiem językiem parlamentarnym, uległ dyskontynuacji, śmiałe reformatorskie ugrupowanie sromotnie przegrało wybory i odeszło w niepamięć. Otworzyło się więc czyste pole do radosnych głupot następnego zwycięskiego ugrupowania.
Jeśli jednak spojrzeć na ten pomysł z dystansu, na chłodno, to nie sposób odmówić mu dużej dozy racjonalizmu, przynajmniej po stronie diagnozy. Od czasu wprowadzenia tzw. „systemu ubezpieczeniowego” (piszę tzw. i w cudzysłowie, bo nie jest to żaden system ubezpieczeniowy, tylko zabezpieczeniowy, o odmiennym od poprzedniego sposobie gromadzenia środków podstawowych i innym sposobie dzielenia ich na świadczenia), tj. od uchwalenia ustawy o kasach chorych (1997 r. + dwuletnie vacatio legis), system ochrony zdrowia szybko atomizował się na suwerenne strefy kompetencji i interesów.
Tych linii podziału na mapie polskiej medycyny można by wykreślić co niemiara. Istna mozaika stosunków właścicielskich, organów tworzących, form prawnych instytucji ochrony zdrowia, form prawnych zatrudnienia personelu, podziałów terytorialnych itd., itd. Każda z tych części jeszcze wewnętrznie podzielona i, na dokładkę, opłacana w inny sposób. Nie dziwota więc, że ktoś (o przepraszam! – władza) chciałby tu posprzątać.
Dlaczego akurat porządki mają się zaczynać od szpitali? Pewnie dlatego, że zjadają największą część budżetów przeznaczonych na zdrowie i stanowią największe zaplecze funkcjonalne dla pozostałych części systemu: publicznych i prywatnych. Przez to szpitale stają się niewydolne, a pozostałe części systemu, takie jak podstawowa opieka, specjalistyka oraz szereg innych, nieefektywne. Plotka głosi, że władze państwa zdesperowały i roją o takiej gruntownej reformie systemu w czasie pożaru epidemii, bo nie mogły z powodu oporu lokalnych władz medycznych, na bazie obecnego zaplecza szpitalnego, utworzyć adekwatnej do potrzeb bazy dla chorych na COVID-19.
Mimo to, do tego doszedł drugi czynnik pogłębiający kryzys, tj. gwałtowne ograniczenie możliwości udzielania pomocy chorym na inne niż COVID-19 schorzenia. Teraz władzom państwa i przede wszystkim społeczeństwu pozostaje modlić się żarliwie, aby pandemia ustąpiła i aby ochrona zdrowia wróciła do poprzedniego, niewydolnego kształtu – to byłby bardzo duży zysk społeczny. Wyłączenie dużych części opieki medycznej stanowi istotne ryzyko społeczne i polityczne.
W dobie wojny z wirusem pokusa scentralizowanego systemu dowodzenia jest typowym odruchem. Ale jest też w medycznej myśli reformatorskiej pewna alogiczna wiara, że jak się znajdzie w systemie jeden ważny (choćby cząstkowy) i węzłowy obszar, i gruntownie się go zreformuje, to pozostałe części medycznego puzzla same się do niego i do siebie nawzajem dopasują. Historia ostatnich nieco ponad dwudziestu lat pełna jest tego przykładów. Dam jeden, niezwykle dla mnie wymowny (już raz o nim pisałem – przepraszam, powtórzę, ostatni raz). Był rok 1998.
W Kiekrzu pod Poznaniem spacerowałem po parku z pewnym ówczesnym ministrem – nie zdrowia, to bardzo ważne. Rozmawialiśmy o uchwalonej 6 lutego 1997 r. ustawie o kasach chorych. Rozmawiał ze mną ostrożnie, pewnie uznawał mnie za entuzjastę (to było powszechne wokół) tak pomyślanych zmian. Było inaczej, ale trzymałem język za zębami, aby nie być zmiecionym przez opinię środowiskową. W pewnym momencie przytrzymał mnie mocno za łokieć i powiedział: „Panie doktorze, nie wyjdzie im ta reforma, nie wyjdzie”. Dlaczego? – zapytałem. „Bo chcą urynkowić świadczenia zdrowotne, a nie chcą urynkowić pracy ludzkiej”.
Prorocze słowa. Więc gdybym teraz wybrał się w Kiekrzu z ministrem Niedzielskim na spacer po parku, to bym go tak ścisnął za łokieć, że aż by mu prąd poszedł po nerwie łokciowym i powiedział: „Panie Ministrze, nie wyjdzie panu ta reforma, nie wyjdzie, bo chce pan scentralizować szpitale, a nie chce pan…”. A zresztą, nie wybieram się do Kiekrza.
Krzysztof Madej
