Dziecko w rezonansie

Rezonans magnetyczny to jedno z najtrudniejszych do przeprowadzenia badań u dzieci. Jest długotrwałe, odbywa się w dość nieprzyjemnej atmosferze, w klaustrofobicznych warunkach. Towarzyszy mu nieprzyjemny hałas i uczucie drżenia. Co zrobić, by mały pacjent dał się zbadać bez znieczulenia?

Fot. arch. prywatne

Jest rok 2011. Weronika ma cztery lata, niedawno zdiagnozowano u niej guza mózgu. W szpitalu, w którym się leczy, nie ma rezonansu magnetycznego (MRI). Na badania trzeba jeździć.

– W szpitalu, w którym wówczas pracowałem, dzieci badaliśmy dwa razy w tygodniu – wspomina prof. Piotr Grzelak, kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej w łódzkim Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki. – Pamiętam, że przyjeżdżały karetką z anestezjologiem, bo wtedy uważało się, że badanie MRI u dzieci poniżej siódmego roku życia powinno się wykonywać w znieczuleniu ogólnym.

Jak tłumaczy prof. Grzelak, rezonans magnetyczny to najtrudniejsze do przeprowadzenia badanie obrazowe u dzieci. Jest długotrwałe, odbywa się w dość nieprzyjemnej nawet dla dorosłego atmosferze, bo w pomieszczeniu mocno klaustrofobicznym. Pacjent leży w tubie, która wydaje mnóstwo bardzo dziwnych, głośnych, zmieniających się dźwięków.

– Wszystkie inne techniki radiologiczne czy obrazowe to badania krótkotrwałe, w związku z tym nie wymagają jakiegoś specjalnego zachodu – mówi radiolog. – Czasami wystarczy po prostu przytrzymanie dziecka przez rodzica, dosłownie przez chwilę. Przy rezonansie to trudne, dlatego że największym wrogiem tego badania jest ruch.

Kompletnie bez ruchu

W czasie badania, a przynajmniej w czasie aktywnego zbierania danych w danej sekwencji, a badanie składa się z kilkunastu sekwencji, pacjent powinien leżeć nieruchomo. Sekwencja trwa od dwóch do trzech-pięciu minut. I wtedy trzeba leżeć kompletnie bez ruchu. – Wiem, że dla dziecka czasami może to być niewykonalne. Właśnie dlatego dzieci do badań się usypia – mówi prof. Grzelak.

W praktyce klinicznej progiem, poniżej którego przez całe lata stosowano narkozę, był wiek siedmiu lat. – Pewnie dlatego że to wiek szkolny – tłumaczy prof. Grzelak. – Zakładano, że dziecko idące do szkoły jest na tyle komunikatywne i dojrzałe, że można podjąć próbę wyperswadowania mu, by przez te pół godziny leżało spokojnie.

Weronika w 2011 r. miała cztery lata. Bardzo szybko się przekonała, że nie znosi narkozy. Fatalnie się po niej czuła. A miała ją nie tylko w trakcie badania MRI, ale również w trakcie naświetlań. – Za każdym razem, gdy miała jechać na badanie, prosiła, by jej nie znieczulać – wspomina pani Joanna, mama dziewczynki.

Ale usypiane były wszystkie młodsze dzieci z onkologii. I to nie przed samym badaniem, ale przed wyjazdem ze szpitala. Wszystko dlatego że placówka miała tak małą karetkę, że nie mieścili się w niej rodzice, więc po znieczulenia sięgano, by dzieci nie płakały.

– Weronika obiecywała, że będzie leżała nieruchomo – wspomina pani Joanna. – Chciała tylko mieć w tubie maszyny przytulankę. Jedna z pań anestezjologów dała się ubłagać i dała jej małą dawkę znieczulenia. Kiedy przed kolejnym badaniem córka powtarzała prośbę, by jej nie znieczulać, dodała, że pamięta, jak wygląda to badanie. Tego dnia jechała z innym anestezjologiem. Skończyło się znieczuleniem na całą drogę.

Najpierw miś

– Znieczulenie na pewno nie jest czynnikiem budującym zdrowie dziecka – mówi prof. Grzelak. – U wielu dzieci badanie MRI bywa powtarzane cyklicznie. Możemy więc mieć do czynienia z kumulacją pewnego niekorzystnego efektu dla dziecka, w związku z tym próbujemy obniżyć próg wieku, przy którym jesteśmy w stanie to badanie przeprowadzić bez konieczności usypiania.

Dlatego w szpitalu prof. Grzelaka rezonans bez znieczulenia u pięciolatka to już rutyna. Ale udaje się go robić dzieciom młodszym. – Od dłuższego czasu staramy się rozwijać taki kierunek, który pozwala nam pacjenta maksymalnie odstresować i w najlepszym dla niego komforcie, jeżeli w ogóle możemy mówić tutaj o komforcie, wykonać rezonans.

Dlatego dziś do badania bez znieczulenia granicą nie jest numer PESEL, tylko stopień rozwoju dziecka. – Musi być na odpowiednim poziomie komunikatywności, wynikającym z jego rozwoju intelektualnego, czy w na tyle w dobrym stanie zdrowia, że jesteśmy w stanie nawiązać sensowny kontakt – wylicza prof. Grzelak. – Jeśli uda się nam go złapać, jest szansa, że się uda. Niestety, nie zawsze się udaje. Ale próbujemy.

Jeśli radiolodzy dojdą do wniosku, że cztero- czy pięciolatek może dać się zbadać bez znieczulenia, najpierw zaznajamiają go z pracownią. Pomagają w tym zabawki. Najważniejszy jest rezonans, oczywiście zabawkowy. Wygląda jak prawdziwy. Ale oczywiście jest mniejszy. Technicy pokazują go dziecku i zachęcają do zabawy. Czasem proszą o pomoc psychologa. Świetnie, gdy do badań na niby uda się wciągnąć rodziców.

Prof. Grzelak: – Gdy dziecko zaczyna robić rezonans swoim zwierzątkom, maskotkom, lalkom czy innym zabawkom, pierwszy krok mamy za sobą. W ten sposób przyzwyczajamy malucha do tego, co za chwilę się stanie. I w odpowiednim momencie mówimy: już zbadałeś misia, to teraz my badamy ciebie. Dobrze? I dzieci zazwyczaj odpowiadają: Tak. Kolejny krok do udanego badania bez znieczulenia to aktywny, rozsądny udział rodzica podczas badania. Mama lub tata dostają słuchawki, żeby nie drażnił ich cierpki dźwięk rezonansu, i idą razem z dzieckiem. To ważne, bo nie zostaje ono samo, czuje, że rodzic trzyma za rączkę czy nóżkę, w zależności od typu badania.

Chatka skrzata

Kolejny element, który w ICZMP ułatwia przeprowadzenie rezonansu bez znieczulenia, to tak zwany ambient. – Ambienty dzielimy na pasywne i aktywne – wylicza prof. Grzelak. Pasywny to wystrój pracowni. W Zakładzie prof. Grzelaka pomieszczenie, w którym stoi tomograf komputerowy, wygląda, jakby zostało przeniesione z parku rozrywki. Na ścianach są kolorowe obrazki, a sam tomograf wygląda jak chatka skrzata. Ma nawet ozdobny komin. Ambient aktywny jest w pracowni rezonansu magnetycznego. Został przygotowany z firmami Philips i Disney.

Prof. Grzelak: – To już kolejny, wyższy poziom, bo przechodzimy do aktywnej współpracy z dzieckiem. Pacjent dostaje specjalny zestaw, dzięki któremu wybiera kolorystykę pracowni. Można sobie dobrać kolor żółty, fioletowy, niebieski. A na specjalnym ekranie wyświetlana jest bajka, którą dziecko sobie wybiera i podczas badania ogląda.

 – Jak widać, staramy się odwrócić uwagę pacjenta od wszystkiego, co może powodować dyskomfort. Oczywiście zakładamy również słuchawki wyciszające, które pozwalają nie tylko odciąć się od panującego w pracowni hałasu, ale również słuchać wyświetlanej bajki – dodaje.

– Dzięki aktywnemu ambientowi udało się nam skrócić czas badania, uzyskać poprawę jakości obrazów, zmniejszyć liczbę powtórzeń sekwencji i liczbę artefaktów ruchowych. I jeszcze zebraliśmy pochwały od dzieci i rodziców – wylicza dr Dobromiła Barańska, odpowiedzialna za realizację projektu w ICZMP. – Wniosek: jeśli dzieci są zafascynowane wyświetlanym filmem, czasami udaje się je zbadać bez znieczulenia.

Gry to przyszłość

Skoro wykorzystujemy bajki, dlaczego by nie sięgnąć po gry komputerowe? – uznali radiolodzy z ICZMP. I podjęli pierwsze próby. W Zakładzie zrealizowano projekt wykorzystujący gry podczas badania funkcjonalnego rezonansem magnetycznym. Badanie fMRI rejestruje zmiany w utlenowaniu krwi w aktywowanych obszarach mózgu, które zwiększa się w czasie aktywności neurologicznej.

Na podstawie zarejestrowanych zmian można dokładnie zlokalizować rejony odpowiedzialne za konkretne procesy mózgowe (np. mowę, widzenie, słyszenie) i przygotować mapę mózgu, która może być potrzebna przy planowaniu operacji. W czasie badania w zależności od jego celu pacjent najczęściej proszony jest o wykonywanie zadań. Mogą one polegać na powtarzaniu słyszanych słów, liczeniu czy poruszeniu wskazaną kończyną.

Prof. Michał Podgórski z pracownikami Instytutu Informatyki Politechniki Łódzkiej przygotował dwie gry komputerowe, które pomagają w przeprowadzeniu badania. Pierwsza polega na kierowaniu autkiem na drodze z przeszkodami. W drugiej dziecko, ściskając specjalną gruszkę, ma tak nakręcić wirtualny samochodzik, by pokonał tor przeszkód.

– Oczywiście, te gry muszą być tak skonstruowane, by dziecko nie wykonywało zbyt wielu ruchów – opowiada prof. Podgórski. – Skoro badany pacjent musi leżeć nieruchomo, nie może kręcić kierownicą czy manewrować joystickiem. Ale przecież można kierować samochodzikiem, na przykład nieznacznie ruszając paluszkiem. Udało się. Projekt łódzkich radiologów i informatyków został nawet nagrodzony w konkursie „Dziecięcy szpital przyszłości”, organizowanym przez Fundację K.I.D.S.

Prof. Grzelak: – Mamy dowód na to, że gry komputerowe to przyszłość. Widać, że jeżeli dziecko się wciągnie w taką zabawę, można zrobić każde badanie, nie tylko czynnościowe.

***

Weronika wygrała z rakiem. Ma 16 lat. O znieczuleniach do rezonansu dawno zdążyła zapomnieć. Kiedy jej historię nagłośniła Fundacja Gajusz, szpital, w którym się leczyła, kupił większą karetkę i skończyło się znieczulanie dzieci na długo przed badaniem. Dziś szpital nie potrzebuje już nawet tej karetki, bo ma własny rezonans.

Adam Czerwiński