Evidence Based Medicine. Bo każdy jest inny

Pod hasłem „EBM i wytyczne praktyki klinicznej we współczesnej opiece zdrowotnej” odbyła się konferencja i warsztaty Polskiego Instytutu Evidence Based Medicine, współorganizowane przez Naczelną Izbę Lekarską.

Język stosowany w EBM przybliżył prof. Roman Jaeschke (po lewej)
Foto: Mariusz Tomczak

Evidence Based Medicine jest współczesną sztuką lekarską. Termin ten trudno przełożyć na język polski, dlatego mówi się o „medycynie opartej na dowodach”, „medycynie opartej na faktach” czy też „praktyce medycznej opartej na wiarygodnych i aktualnych publikacjach”. 11 maja do Krakowa przyjechali światowej sławy eksperci, głównie z kanadyjskiego McMaster University (kolebki EBM), na czele z prof. Gordonem Guyattem.

To on jako pierwszy użył tego określenia w 1991 r. Prof. Guyatt otworzył krakowską konferencję i był pierwszym prelegentem przedstawiającym przykłady działania „zwodniczego umysłu” ekspertów, którzy popełniają błędy i formułują sprzeczne rekomendacje. Przekonywał o konieczności stałego dążenia ku racjonalnemu rozumowaniu w medycynie. Jednak badania kliniczne i obserwacyjne nie są jedyną podstawą podejmowania decyzji w konkretnej sytuacji.

– Same dowody naukowe nigdy nie wystarczą, potrzebujemy też wartości – powiedział, po czym zwrócił się do lekarzy zgromadzonych na sali o opinię w sprawie stosowania antybiotyków w razie zapalenia pneumokokowego. Większość była zgodna, że w tej sytuacji antybiotyki pomogą. – A gdy u 95-letniego pacjenta z demencją pojawiłoby się pneumokokowe zapalenie płuc? Ilu z was myśli, że teraz również należy zastosować antybiotyki? – zapytał. Zebrani podnieśli ręce: sala podzieliła się mniej więcej pół na pół.

– Kiedy pytałem o to w USA, większość uznała, że jest to nienajlepszy pomysł, ale gdy zadałem to pytanie Peruwiańczykom, 60 proc. było za zastosowaniem antybiotyku. Wyjaśnienie warunkuje kultura – powiedział prof. Guyatt. – Nie chodzi o to, że nie zgadzamy się co do dowodów, ale mamy inne wartości i preferencje, a te różnią się miedzy kulturami. Klinicysta powinien być świadomy także własnych wartości i preferencji leżących u podłoża podejmowania decyzji – skonkludował.

Lekarskie intencje

Podstawowy język stosowany w EBM przybliżył prof. Roman Jaeschke. Mówił m.in. o metaanalizie (tj. ilościowej syntezie wyników badań dotyczących tego samego pytania klinicznego przy wykorzystaniu odpowiednio dobranych metod statystycznych) i ryzyku względnym (tzn. stosunku prawdopodobieństw wystąpienia określonego punktu końcowego w grupach eksperymentalnej i kontrolnej).

Zwrócił uwagę na znaczenie języka, jakim się posługujemy oraz na to, że intencje badacza mogą wpływać na końcowy rezultat jego pracy nawet mimo szczerej chęci dochowania zasad naukowego obiektywizmu. – Rezultat badań często zależy od tego, jakiego wyniku poszukujemy. Cała metodologia badawcza ma na celu wyeliminowanie tego rodzaju czynników zaburzających – podkreślił prof. Jaeschke.

Pojęcia stosowane w EBM definiował prof. P.J. Devereaux, wyjaśniając m.in., co oznaczają podstawowe skróty takie jak NNT czy CI. NNT (number needed to treat) to liczba pacjentów, których należy poddać interwencji w określonym czasie w celu uzyskania spodziewanego wyniku, np. uniknięcia zgonu. Z kolei CI (confidence interval) określa stopień precyzji danego oszacowania.

Zaproponował także stosowanie wskaźnika wrażliwości (fragility index), który wskazuje jak duża musiałaby być zmiana uzyskanych wyników, aby stały się one nieistotne statystycznie. Zasady EBM tyczą się indywidualnej praktyki lekarskiej, ale również całego systemu opieki zdrowotnej. Powinny je poznać i zrozumieć osoby podejmujące decyzje w zakresie jego organizacji, funkcjonowania i finansowania.

Wydaje się, że dzięki temu można by łatwiej osiągać wyższą jakość opieki zdrowotnej. Te wątki podjął prof. Guyatt w swoim drugim wystąpieniu dotyczącym oceny jakości, prezentując przykład dwóch szpitali: jednego ze śmiertelnością na poziomie 10 proc., drugiego – 15 proc.

– Skąd ta różnica? Gorsza opieka w pierwszym czy raczej obecność „ciężkich” pacjentów w drugim? – pytał.  Odpowiedź nie musi być wcale taka oczywista, i wymaga szczegółowej analizy, m.in. w oparciu o bazy danych. Jak wyjaśnił prof. Guyatt, szpitale mają pod opieką różnych pacjentów, ale trzeba wyrównać warunki gry i analizować wyniki w porównywalnych grupach.

– Możemy patrzeć na osoby starsze z chorobami współistniejącymi, na starszych bez chorób współistniejących – wyliczał. Mimo że, w jego opinii, bazy danych często są niedokładne, to umiejętność znalezienia, zrozumienia, zinterpretowania i zastosowania w praktyce zgromadzonych danych jest kluczowa do zapewnienia optymalnej opieki medycznej.

Należy jednak zawsze pamiętać, że jeżeli bazy zawierają złej jakości dane, wyniki analiz też będą złe. Wskazał ponadto, jak łatwo o błędne wnioski. W USA niektóre szpitale zaczęły publikować dane o śmiertelności i stwierdzono, że obniżyła się ona o 40 proc.  Byłby to bardzo dobry wynik i silny argument za publikowaniem takich informacji, gdyby nie fakt, że w tym samym czasie śmiertelność w innych szpitalach, niepublikujących takich zestawień, też zmniejszyła się w podobnym stopniu.

Prof. Guyatt mówił o konieczności włączania do badań wielu tysięcy pacjentów, podkreślając, że w wielu przypadkach środowisko lekarskie nie dochodzi za szybko do konsensusu, jak skutecznie leczyć. – Czasami upływa wiele lat pomimo istnienia dobrych dowodów na to, jakie leczenie jest najlepsze – dodał.

Tylko podręcznik?

Na wyzwania, jakie dla EBM i wytycznych praktyki klinicznej niosą współcześni pacjenci, zwracał uwagę prof. Victor M. Montori z Mayo Clinic. – Pacjent, który do nas przychodzi, nie przypomina tego, którego znamy z podręczników interny. Większość osób zgłaszających się do lekarza ma wiele chorób. Pacjent z cukrzycą często ma także nadciśnienie tętnicze i zmaga się z bólem. Ktoś, kto ma cukrzycę, ma mniejsze ryzyko niż ten, kto dodatkowo ma nadciśnienie i depresję – wyliczał.

Wcale nie chodzi tylko o wielochorobowość czy ryzyko wystąpienia polipragmazji. Należy uwzględniać inną „wrażliwość na bodźce” u każdego pacjenta stojącego w obliczu choroby. Naukowiec zwrócił uwagę, że nie zawsze pacjent dostatecznie współpracuje z lekarzem dlatego, że po prostu lekceważy zalecenia tego ostatniego.

– Bywa, że lekarskie dyspozycje są trudne do spełnienia ze względu na bariery psychiczne, fizyczne, materialne czy brak osób bliskich w otoczeniu, które mogłyby pomóc pacjentowi. Każdy jest inny – podkreślił prof. Montori. W jego ocenie warto proponować zalecenia ostrożnie, z uwzględnieniem alternatywnego postępowania, biorąc pod uwagę rozmaite ograniczenia występujące w życiu pacjenta.

Poza tym trzeba próbować aktywnie wciągać chorych w realizację wytycznych, a przy ich wydawaniu dla konkretnego pacjenta uwzględniać cały kontekst towarzyszący chorobie i nie stosować wytycznych w sposób, jak to sam ujął, „ślepy”. – Jeśli wytyczne wydano dla Marii Luizy, to one są przeznaczone tylko i wyłącznie dla niej. Wobec innych pacjentów nie wolno stosować wytycznych takich jak dla tej pacjentki – mówił prof. Montori, podkreślając, że EBM opiera się na założeniu, że lekarzowi do podjęcia decyzji nie mogą służyć wyłącznie „twarde” dane naukowe.

Konflikt interesów

Naszpikowane wieloma konkretnymi wskazówkami było wystąpienie prof. Waleeda Alhazzaniego, który próbował przybliżyć odpowiedź na pytanie, jak stworzyć wiarygodne wytyczne praktyki klinicznej. Można je przygotować np. w oparciu o analityczną pracę grupy ekspertów, jednak nie wystarczy po prostu rozdzielić pracę wśród choćby najwybitniejszych medyków.

– Należy zwrócić uwagę na konflikt interesów, nie tylko finansowy – powiedział prof. Alhazzani. Ktoś, kto w przeszłości prowadził badania kliniczne w danej dziedzinie, może być bardziej niż inni skłonny do patrzenia na dane zjawisko w specyficzny sposób. – Wszystkie rekomendacje winny być oparte o najlepsze bieżące badania i aktualne informacje. Może się okazać, że to, co opracowano w 2008 r., dziś jest już przestarzałe – podkreślił.

To, że ocena dowodów powinna być dokładna, przejrzysta i przekonująca, brzmi jak banał, ale – o czym zdają się nie zawsze pamiętać ludzie nauki – nie należy zapominać o prostocie języka. – Rekomendacje muszą być łatwe do zrozumienia. Unikajcie długich zdań – zaapelował prof. Alhazzani.

Spotkanie z liderami wytyczającymi ścieżki w EBM zostało zakończone dwugodzinnymi warsztatami klinicznymi, które odbyły się po południu w mniejszych grupach. W ich trakcie lekarze szlifowali zdolność krytycznej oceny badania randomizowanego i przeglądu systematycznego oraz umiejętność identyfikowania wiarygodnych wytycznych – wszystko to ma bowiem kluczowe znaczenie dla praktyki opartej na EBM.

Dla członków okręgowych izb lekarskich, po wcześniejszej rejestracji, wstęp na konferencję był bezpłatny, a na warsztaty z dużą zniżką. W komitecie organizacyjnym tego wyjątkowego wydarzenia byli m.in. dr Maciej Hamankiewicz, prof. Romuald Krajewski, prof. Jerzy Kruszewski, dr Piotr Gajewski i dr Wiktoria Leśniak. Warto dodać, że konferencja i warsztaty poprzedziły dwudniowy kurs doskonalący z chorób wewnętrznych McMaster International  Review Course Internal Medicine zorganizowany pod auspicjami International Society of Internal Medicine i European Federation of Internal Medicines.

Odbył się on w dniach 12-13 maja, także w Krakowie, z udziałem przedstawicieli ponad 30 różnych krajów (od Kanady po Koreę Południową i Nową Zelandię). Wykłady wygłosiło ponad 30 ekspertów z Ameryki Północnej i Europy, przybliżając tematykę m.in. chorób: płuc, układu krążenia i układu pokarmowego, schorzeń onkologicznych czy cukrzycy. MIRCIM został objęty patronatem honorowym marszałka Senatu, ministra zdrowia oraz ministra nauki i szkolnictwa wyższego.

Mariusz Tomczak