Integralna część leczenia onkologicznego

Cztery towarzystwa naukowe rozpoczęły kilka dni temu prace nad standardami leczenia żywieniowego w onkologii. Wspólny dokument ma zostać ogłoszony już za miesiąc, podczas Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, który odbędzie się w dniach 21-23 maja w Poznaniu.

Foto: Marta Jakubiak

– Żywienie jest istotnym elementem właściwej opieki onkologicznej, wpływającym na zmniejszenie ryzyka ewentualnych powikłań i poprawę wyników leczenia. Nie znalazło to jednak do tej pory pełnego odzwierciedlenia w standardach postępowania w onkologii – podkreśla prof. Piotr Rutkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.

Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu postanowiły to zmienić. Chcą zebrać w jednym dokumencie istniejące już zalecenia, jednocześnie aktualizując je o najnowsze dane, m.in. o wyniki badań dotyczących żywienia okołooperacyjnego.

– Problem polega na tym, że leczenie żywieniowe nie jest traktowane jako jeden z najważniejszych aspektów poprawiających wyniki leczenia u chorych na nowotwory, zwłaszcza układu pokarmowego – mówi prof. Piotr Rutkowski.

– Wbrew pozorom, bardzo często wymagają go również chorzy leczeni radio- i chemioterapią, nie tylko ci, którzy są operowani. Niestety zazwyczaj jest ono włączane dopiero na etapie leczenia, co pogarsza jego wyniki, zwiększa odsetek niepowodzeń oraz dwu-, a nawet trzykrotnie podnosi ryzyko powikłań miejscowych, np. powstania przetoki. Gdyby zostało zastosowane np. przed operacją czy leczeniem skojarzonym, mogłoby tym powikłaniom zapobiec – dodaje profesor.

W standardach, nad którymi pracują eksperci z trzech towarzystw onkologicznych i Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu, zostaną precyzyjnie określone kryteria kwalifikacji pacjentów do różnych form leczenia żywieniowego. Onkolodzy dowiedzą się z nich, u kogo jest ono niezbędne i jakich efektów można się po nim spodziewać.

– Naszym celem jest stworzenie jednego spójnego dokumentu, który będzie czymś w rodzaju planu drogowego czy latarni dla onkologów – mówi dr Michał Jankowski z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Centrum Onkologii w Bydgoszczy, reprezentujący Polskie Towarzystwo Chirurgów Onkologicznych.

– Lekarze znajdą w nich wskazówki dotyczące zapewnienia kompleksowej opieki zarówno pacjentom potrzebującym jedynie podstawowej formy wsparcia żywieniowego, jak i chorym ciężko wyniszczonym, którzy wymagają intensywnego leczenia żywieniowego – dodaje dr n. med. Paweł Kabata z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Według różnych źródeł średnio od 30 do nawet 90 proc. pacjentów dotkniętych chorobą nowotworową jest niedożywionych [1]. Częstość występowania niedożywienia jest uzależniona m.in. od typu nowotworu, jego lokalizacji i stopnia zaawansowania. Najczęściej stwierdza się ją u chorych z nowotworami układu pokarmowego oraz rejonu głowy i szyi, rzadziej u chorych z nowotworami tkanek miękkich, urologicznymi czy ginekologicznymi.

Wśród chorych na raka trzustki niedożywionych może być nawet 80-85%, w raku żołądka ten odsetek wynosi średnio 65-85%, natomiast w raku przełyku 60-80% chorych. Dla porównania, w przypadku nowotworów urologicznych i ginekologicznych problem niedożywienia dotyczy 10-15% pacjentów [2].

– Najbardziej niebezpieczne są nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego – ocenia dr Michał Jankowski. – Nawet niewielki guz jest w stanie uniemożliwić choremu prawidłowe odżywianie i doprowadzić go do skrajnego niedożywienia.

Konsekwencją niedożywienia jest szybka utrata masy ciała, osłabienie mięśni, pogorszenie sprawności psychoruchowej, upośledzenie odporności, a także zaburzenia trawienia, wchłaniania i perystaltyki jelit. Gorzej goją się rany, częściej rozwijają się zakażenia i powikłania, wydłuża się czas hospitalizacji i rekonwalescencji chorego, a w konsekwencji rosną koszty leczenia.

Dlatego integralną częścią terapii powinno być leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne), polegające na przeprowadzeniu u każdego pacjenta przyjmowanego do szpitala oceny stanu odżywienia i zapotrzebowania na wszystkie niezbędne substancje odżywcze, a w razie potrzeby podawaniu mu – drogą doustną, dojelitową lub pozajelitową – odpowiednich dawek energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody oraz monitorowaniu jego stanu klinicznego.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia od 1 stycznia 2012 r. do oceny stanu odżywienia pacjentów zobowiązane są wszystkie oddziały szpitalne, z wyjątkiem oddziałów ratownictwa. Nie wiadomo, jaki odsetek pacjentów onkologicznych podlega takiej ocenie ani ilu chorych otrzymuje leczenie żywieniowe, bo nikt nie prowadzi takich statystyk.

W zgodnej opinii ekspertów z towarzystw naukowych w większości oddziałów onkologicznych określane jest ryzyko niedożywienia u pacjentów. Dotyczy to zwłaszcza oddziałów chirurgii onkologicznej. – W moim odczuciu nie ma prawidłowego leczenia onkologicznego z nadzieją na jego skuteczność, jeżeli chory nie będzie dobrze odżywiony – podkreśla dr Michał Jankowski.

W trakcie dyskusji nad wytycznymi dotyczącymi różnych aspektów leczenia żywieniowego w onkologii okazało się, że procedura ta nie została uwzględniona w pakiecie onkologicznym. Jej koszty obciążają budżety szpitali przeznaczone na sfinansowanie świadczeń dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia w ramach pakietu.

– W najbliższych dniach wystąpimy do Ministerstwa Zdrowia ze wspólnym apelem o włączenie tej procedury do pakietu onkologicznego – mówi dr hab. Stanisław Kłęk, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu.

[1] G. Nitenberg, B. Raynard: Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Critical Reviews in Oncology/Hematology 34 (2000) 137-168.

[2] M. von Meyenfeldt: Cancer-associated malnutrition: an introduction. Eur J Oncol Nurs. 2005;9 Suppl 2:S35-8.