Jak grać w tej orkiestrze? Troska o przyszłość polskiej medycyny

Do zabrania głosu zachęcił mnie niezwykły katalog pytań i odpowiedzi, jaki zawiera wydany w grudniu przez NIL „Zeszyt Historyczny”. Podjęta tam próba zdiagnozowania największych bolączek i zagrożeń w ochronie zdrowia jest jednocześnie świadectwem troski o przyszłość polskiej medycyny – pisze prof. Aleksander Woźny.

Niezwykłość tego wydania postrzegam w kilku wymiarach. Przede wszystkim w odważnym stawianiu pytań trudnych i bardzo trudnych. Autorzy historycznego wydawnictwa Naczelnej Izby Lekarskiej stawiają w „Zeszycie” wprawdzie 100 pytań, ale ci, do których są one kierowane, nie ograniczają się jedynie do odpowiedzi.

W swoich przemyśleniach i uwagach sami zadają kolejne pytania, i próbują nazwać najważniejsze trendy naszej medycznej rzeczywistości. Formułują pod jej adresem postulaty, wykazując słabości polskiej opieki zdrowotnej, niedające się sprowadzić do niedofinansowania. Nie wstydzą się przyznać do własnych błędów i zaniedbań. Taka postawa , dość rzadko ujawniana w środowisku, daje rzetelny obraz lekarskiej sumienności, który można określić mianem „raportu 100-lecia”.

Co ważne, nie jest to typowy raport o socjologicznym charakterze. Nie ma tu tabel, wykresów i procentów. Nie spełnia on warunku reprezentatywności, tak bardzo cenionego w przekrojowych ujęciach procesów społecznych. Bo i materia tu zupełnie odmienna. Zawarte w wydawnictwie wypowiedzi nie są anonimowe. Przeciwnie, autorzy „Zeszytu” stosują zasadę pełnej jawności uczestników toczącej się na jego łamach debaty. A ich wypowiedzi mają wyraźnie wartościujący charakter.

I właśnie tu, w tym wymiarze wydawnictwa, który ujawnia ludzkie aksjologie i wybory widzę szczególną jego rangę. Podobnie jak w otwartości raportu na środowiska nie tylko lekarskie, wszak do zabrania głosu zostali zaproszeni przedstawiciele rożnych dyscyplin akademickiej humanistyki, jak choćby profesorowie lingwistyki czy filozofii – Jerzy Bralczyk i Jan Hartmann. Korzystając z tak szerokiego otwarcia, postanowiłem także podzielić się swoimi uwagami na gościnnych łamach „Gazety Lekarskiej”.

Antropologiczny raport

Obecna w rozważaniach uczestników tej niecodziennej dyskusji problematyka niedostatecznego kapitału zaufania, stanu sumienia, ujmowania empatii jako mitu założycielskiego lekarskiej profesji, próby diagnozowania kodów kulturowych, jakimi posługują się medycy, jakości współpracy zespołów, w których pracują czy rangi komunikowania się z pacjentami okazuje się dla wszystkich występujących tu protagonistów niezwykle istotna.

Można zatem „raport” ten uznać całościowo za refleksję o kulturowym wymiarze, za ważny, niezwykle istotny głos w polskiej medycynie humanistycznej. Za wyraz umacniającej się akceptacji tej perspektywy w środowisku medycznym. Za świadectwo dokonującego się zwrotu w stronę antropologii kulturowej, w której za najważniejszy wymiar komunikacji uznaje się struktury symboliczne – kulturowe reguły, wartości i ucieleśniające je symbole.

Czy w dokonującym się zwrocie, w stronę humanistyki medycznej, której najbardziej światłymi reprezentantami byli w Polsce profesorowie Antoni Kępiński i Andrzej Szczeklik, znajdzie się także miejsce dla medycyny narracyjnej, która narodziła się przed ćwierćwieczem na Uniwersytecie Columbia w Nowym Jorku, zaliczanym do elitarnych uczelni Ligi Bluszczowej, i która od lat dynamicznie rozwija się w obu Amerykach, Australii, krajach Europy Zachodniej oraz Skandynawii? I która okazuje się niezwykle efektywna w czasach pandemii?

Pochwała medycyny holistycznej

W wypowiedziach reprezentantów środowisk medycznych ujawniają się aksjologie, których albo brakuje w publicznych wystąpieniach medyków, albo są w nich za mało widoczne. Tak jest choćby z refleksją dr Zyty Kaźmierczak-Zagórskiej (laryngolog, zastępcy sekretarza Naczelnej Rady Lekarskiej), która na pytanie: czy lepiej ,żeby lekarz był profesjonalistą czy raczej osobą empatyczną odpowiada, że wzorem, do którego powinniśmy zmierzać nie tylko w akademickiej edukacji medycznej, jest postawa lekarza leczącego całościowo, zarówno ciało, jak i ducha pacjenta.

Z jak wielkim trudem przebija się taki postulat do świadomości nie tylko ludzi medycyny, ale i pacjentów, przekonuje mnie postawa studentów na Wydziale Filologicznym Uniwersytetu Wrocławskiego, gdzie pracuję. Otóż niemal w stu procentach przyznają oni, że od lekarza empatycznego wolą lekarza-profesjonalistę, bo sama empatia nie uzdrowi.

Na taki argument niezmiennie odpowiadam: A dlaczego nie jedno i drugie? Dlatego lekarz będący na przykład doskonałym operatorem nie może być zarazem człowiekiem empatycznym? Dlaczego nieustannie tkwimy w dualizmie oddzielającym umysł od ciała, racjonalność od wrażliwości?

Dlaczego nie umiemy przezwyciężyć przeświadczenia wywodzącego się od Kartezjusza, który godzinami potrafił przesiadywać w rzeźni zafascynowany mechanizmami funkcjonowania zwierzęcych ciał? Czy tego stereotypu, sprowadzającego ciało człowieka do poziomu maszyny, z gruntu fałszywego, jak większość stereotypowych wyobrażeń; stereotypu, który zdominował na wiele stuleci edukację medyczną, nie należy w końcu odrzucić?

Tak właśnie czyni dr Kaźmierczak-Zagórska, która zachęca do zmodyfikowania dominującego na naszych uczelniach medycznych modelu. Tego modelu, który uprawomocnił się w 1910 roku, w słynnym raporcie Abrahama Flexnera. I który pozostaje w wielu krajach do dziś aktualny, wyznaczając okres liczącej niemal 100 lat dominacji modelu biomedycznego, także w edukowaniu lekarzy. Tego modelu, który w praktyce klinicznej objawia się niemal całkowitym lekceważeniem doświadczenia pacjenta.

Co się nadaje do lamusa?

Z wielką uwagą wyczytywałem się w te głosy, które idą pod prąd. W odważanie wypowiadane opinie , które wprowadzają ferment pośród wygodnych „prawd”. Taki charakter ma wiele wypowiedzi. Nie sposób wymienić tu wszystkie spośród nich. Na szczególną uwagę na pewno zasługują uwagi doktorów Pawła Wróblewskiego – chirurga, prezesa Dolnośląskiej Izby Lekarskiej we Wrocławiu – czy Artura Płachty – ginekologa, prezesa Wojskowej Rady Lekarskiej – o potrzebie wprowadzania bardziej nowoczesnego modelu zarzadzania opieką zdrowotną.

O zaszczepianiu stylu odmiennego od tego, który w wielu środowiskach wciąż jeszcze wydaje się aktualny. Stylu świetnie zilustrowanego w kreślonym przez dra Wróblewskiego obrazie młodszych asystentów, którzy kłaniają się starszym asystentom, a ci z kolei pokornie wpatrują się w ordynatora, bo przecież to i tak do niego należy zawsze ostatnie zdanie. Rzecz jasna, nie chodzi tu o przekreślenie rangi autentycznych autorytetów, w które wcale nie muszą obfitować jedynie ośrodki akademickie, bo jest ich wielu także wśród zwykłych prowincjonalnych lekarzy.

A poza tym, jak zauważają uczestnicy debaty, nowoczesne technologie w zakresie edukacji medycznej (m.in. filmy instruktażowe, telekonferencje czy symulatory) stwarzają możliwości, których jeszcze nie tak dawno nie można było sobie nawet wyobrazić. Czas zatem, konkludują, żeby sztywne hierarchie i niegraniczną władzę, zarówno w klinikach jak i przychodniach, odesłać do lamusa.

Jak dyrygować medyczną orkiestrą?

Będzie jeszcze okazja, aby zajrzeć do lamusa. Tymczasem proponuję, aby zastanowić się głębiej nad potrzebą wprowadzenia poważnych zmian w zarządzaniu zespołami medycznymi i w sposobach komunikowania się w ich obrębie. W raporcie często powtarzają się postulaty holistycznych działań w zespołach terapeutycznych, doskonalenia w ich ramach kreatywności i umiejętności współdziałania, i budowania partnerskich relacji, także w ramach ekip lekarsko-pielęgniarskich.

W przeciwieństwie do obrazu wszechwładnych ordynatorów, reprezentantów dawnego systemu zarządzania, który miał wiele cech autorytarnych, widzę tu propozycję zarządzania demokratycznego. Istnieje bowiem możliwość kierowania zespołami ludzkimi w stylu prawdziwie demokratycznym rozumianym jako realizowanie roli przywódcy, nie kierownika. Autorytet przywódcy opiera się nie na biurokratycznej hierarchii, wyznaczanej z zewnątrz, lecz na zdolnościach i na uznanych wartościach.

Jest to tak, jak z dyrygentem orkiestry, który potrafi prowadzić zespól nie pod dyktando trzymanej w dłoni batuty, ale zawierzając dobrze znanej wszystkim melodii i jej rytmowi. Wówczas muzycy, nie potrzebują ani dyrygenta, ani partytury, ponieważ znają melodię i świetnie sobie radzą, przynajmniej przez jakiś czas, prowadząc się wzajemnie podczas gry. Czy takie prowadzenie się wzajemne nie jest właściwe nowemu modelowi komunikacji w zespołach medycznych?

Przyjrzyjmy się zatem, do jakiego typu komunikacji wzywają autorzy raportu. Zofia Małas, prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, kładąc nacisk na współpracę i zaufanie pomiędzy członkami zespołu terapeutycznego, podważa obowiązujący dość powszechnie stereotyp lekarza-szefa i pielęgniarki-pracownicy.

Co ciekawe, przywoływane przez nią badania wykazują, że „lekarze wyżej pozycjonują zawód pielęgniarki w hierarchii zawodów medycznych, niż czynią to same pielęgniarki” . Dostrzega zatem konieczność upowszechniania wspólnych szkoleń dla zespołów lekarsko-pielęgniarskich i wspólnych, dla obu kierunków, zajęć akademickich. I nie można odmówić racji, że jedynie wzajemna otwartość i kształtowanie partnerskich relacji stwarzają szanse na przezwyciężanie utrzymujących się stereotypów.

Być tylko nadawcą to za mało

Temat komunikacyjnych blokad w relacjach miedzy medykami podejmuje wielu uczestników jubileuszowej debaty. Oto dr Magda Wiśniewska, nefrolog, prezes Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie, przewodnicząca Konwentu Prezesów ORL stawia ważne pytanie: „Dlaczego nie umiemy rozmawiać?”.

To być może jedno z najbardziej doniosłych pytań uczestników debaty. Dr Wiśniewska wskazując na specyfikę pracy lekarza, odpowiada, że właśnie ta profesja „stawia nas raczej w roli nadawcy treści, stąd też tak łatwo odwyknąć nam od roli odbiorcy”. Ale przecież w tej odpowiedzi słychać sarkazm, brak zgody na taką postawę.

 Podobny ton dominuje w kończącej dyskusję „Epikryzie”, w głosie dra Jarosława Waneckiego, pediatry, przewodniczący Komisji Kultury NRL i inicjatora raportu: „Większość lekarzy nie lubi odpowiadać na pytania. Wolimy, zgodnie z przygotowaniem zawodowym, pytać innych: pacjentów i polityków, wygłaszając jednocześnie własne poglądy w każdej niemal medycznej specjalności i dziedzinie życia”.

Nie można bowiem zgodzić się na zaakceptowanie takiego stanowiska, jakie wyraża internista, dr Włodzimierz Bednorz. Co nie znaczy, oczywiście, że nie ma do tego prawa, odbiega ono jednak znacznie od rozlegającego się z raportu brzmienia medycznej orkiestry. Dr Bednorz gloryfikuje bowiem status lekarza jako nadawcy, a pacjent sprowadzany jest do roli odbiorcy, do którego trzeba mówić powoli, prosić o powtórzenie zaleceń, a najlepiej zapisać je na kartce, której i tak nie przeczyta on po przyjściu do domu.

Mam jednak nadzieję, że w tej opinii kryje się głęboko dialogowa intencja, zamiar wywołania dyskusji. Podejmuję zatem rękawicę i przywołuję w odpowiedzi doświadczenia medycyny narracyjnej. Metody narracyjnej, która włączana jest na Zachodzie coraz częściej do praktyki klinicznej, i która ma na celu opanowanie umiejętności podążania za opowieścią pacjenta, stopniowego przyswajania tego, co dla niego jest ważne, co skłoniło go do wizyty u lekarza.

Taki jest przecież najgłębszy sens anamnezy, której źródła odnajdujemy o Platona, i do której nieustannie odwoływał się prof. Szczeklik. Chodzi o to, by zrozumieć problem będący przyczyną wizyty osoby chorej, by pokazać jej, że lekarz chce się zaangażować w jego wspólne rozwiazywanie. To, być może, jeden z najważniejszych sposobów pozyskiwania zaufania ze strony pacjenta i droga wiodąca do umacniania autentycznego, nie fasadowego autorytetu lekarza.

Bowiem opieka zdrowotna – jak stwierdził jeden z uczestników warsztatów prowadzonych przez dr Ritę Charon z Columbia University, matkę chrzestną medyny narracyjnej – służyć ma przede wszystkim nawiązaniu kontaktu, wyzwoleniu zaangażowania po obu stronach stetoskopu. Taką odpowiedź dr Charon uznała za kodę wieńczącą prowadzonych przez nią szkoleń z medycyny narracyjnej, a jej autorem był ojciec dziewczynki, która zmarła z powodu nowotworu mózgu.

Warsztaty w czasie pandemii koronawirusa

Na warsztatach, które w czasach pandemii zmieniły się w webinaria organizowane przez lekarzy narracyjnych z Columbia University, ich uczestnicy rozwijają umiejętności uważnego słuchania. Kształcą kompetencje polegające na wsłuchiwaniu się w każde słowo, na angażowaniu się w to, co mówi druga strona.

Uczą się solidnie i zarazem solidarnie wykonywać „swoją narracyjną robotę”, opanowują kompetencje w pełni świadomego posługiwania się słowem w relacji z pacjentem, dają także świadectwa swojego zaangażowania, okazując sobie we wzajemnym słuchaniu najwyższą uwagę i szacunek.

Zanim wybuchła pandemia warsztaty były prowadzone w wielu amerykańskich klinikach, szpitalach i uczelniach medycznych. Łączyły one we wspólnych grupach lekarzy, pielęgniarki, sanitariuszy, rezydentów, recepcjonistów i pracowników socjalnych – wszyscy po raz pierwszy w życiu mogli usłyszeć się nawzajem bez obezwładniającej zazwyczaj hierarchii władzy, która daje przyzwolenie, kto może mówić.

Podejmując polemikę z akceptowanym powszechnie modelem, warto mieć na uwadze opisywaną przez dr Charon zmianę komunikacyjnego statusu lekarza. Ma on być przygotowany do zaoferowania siebie jako instrumentu terapeutycznego Ale i sam leczący staje się leczonym. Warsztaty on line, prowadzone przez ludzi z Columbia University w czasie najbardziej dramatycznych wydarzeń we Włoszech na początku pandemii, wykazały, że medycyna narracyjna może być najskuteczniejsza formą autoterapii, pomagającą w docieraniu do nieznanych wcześnie aspektów własnej osobowości.

Tym samym staje się ona czymś w rodzaju katharsis, pomaga w uzdrawianiu traumy, w przezwyciężaniu poczucia wypalenia. Warsztaty we Włoszech pokazały, ze dochodziło do umocnienia zawodowej wspólnoty, co znajdowało wyraz w dzieleniu się podobnymi doświadczeniami wyniesionymi z pandemii. Twórcy medycyny narracyjnej podkreślają często jej etyczną perspektywę, co odpowiada przecież najgłębszym, najbardziej tradycyjnym celom medycyny.

Czy w końcu nie o taką właśnie postawę chodzi w wypowiedzi prezesa Naczelnej Izby Lekarskiej, prof. Andrzeja Matyi, gdy stawia on pytanie: „Może więc warto wyciągnąć z lamusa ‘służbę zdrowia’, nadać jej nowe i nowoczesne znaczenie na miarę XXI wieku, czyniąc ją naszą ‘służbą zdrowiu’”?

Prof. dr hab. Aleksander Woźny, kierownik Zakładu Medioznawstwa, Instytut Dziennikarstwa i Komunikacji Społecznej, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Wrocławski