Jak leczyć astmę ciężką?

Rozmowa z dr n. med. Aleksandrą Kucharczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Od ponad roku mówiąc o jakiejkolwiek chorobie, najczęściej rozpatrujemy ją w kontekście pandemii. Jak sytuacja wygląda w przypadku pacjentów z astmą ciężką?

Epidemiologia nie uległa zmianie, pacjentów jest tylu, co dotychczas. Problemem jest natomiast przyjmowanie pacjentów przez ośrodki zajmujące się leczeniem. Część tych wysokospecjalistycznych placówek została bowiem przekształcona w ośrodki covidowe i chorzy z astmą ciężką nie znajdują tam pomocy.

Astma jest najczęściej występującą chorobą przewlekłą układu oddechowego, czy pacjentów z jej ciężką odmianą jest wielu?

Szacuje się, że stanowią około 5 procent chorujących na astmę. Wydaje się, że nie jest to dużo, ale tak naprawdę to właśnie ci pacjenci wymagają najwięcej czasu, największej pomocy, to oni trafiają do szpitali i na oddziały ratunkowe. Oni też potrzebują najbardziej zaawansowanych terapii.

Czy znane są przyczyny zapadalności na astmę ciężką?

Tak naprawdę nie wiemy, dlaczego pacjent, który cierpiał na astmę alergiczną i dobrze reagował na leki, nagle przestaje na nie reagować. Znane są pewne czynniki ryzyka, takie jak zanieczyszczenie środowiska czy palenie papierosów, ale sądzimy, że nakładają się na to skłonności genetyczne. Obserwujemy wtedy steroidooporność, brak reakcji na standardowe leczenie przeciwzapalne, pojawia się ta ciężka postać astmy.

W jaki sposób leczy się astmę ciężką?

Nazywamy to leczeniem na 5. stopniu według GINA, czyli według światowych standardów postępowania w leczeniu astmy. Podajemy wysokie dawki sterydów wziewnych i dodatkowe leki kontrolujące astmę, a mimo to nie udaje nam się choroby kontrolować. W zależności od rodzaju, czyli fenotypu astmy, decydujemy o dalszym postępowaniu. Części chorych możemy zaoferować terapię biologiczną, czyli ukierunkowaną na konkretny mechanizm zapalenia. Jeśli pacjent ma astmę alergiczną, proponujemy leczenie przeciwciałami anty-IgE, bo to właśnie one odpowiadają za rozwój choroby. Jeżeli mamy do czynienia z astmą eozynofilową, możemy blokować interleukinę 5. Tak naprawdę chodzi o to, że w konkretny sposób uderzamy w bardzo określony mechanizm. To niezwykle skuteczna i bezpieczna terapia.

Polscy pacjenci mają dostęp do leczenia biologicznego od 2013 roku. Efekty są spektakularne, prawda?

To prawda. Efekty widać już po 16 tygodniach, czasami po 24 tygodniach od rozpoczęcia terapii. Są pacjenci, którzy reagują nawet już po kilku dniach. To najczęściej chorzy, którzy wcześniej byli leczeni sterydami systemowymi, lekami, które są obciążone dużymi działaniami niepożądanymi. Po włączeniu leczenia biologicznego nagle zaczynają świetnie funkcjonować. Zdarza się, że redukujemy też dawki leków wziewnych, które przyjmowali. Ich rzeczywistość zmienia się diametralnie: po prostu mogą normalnie żyć. Ważne jest też to, że terapia biologiczna wykazuje skuteczność na poziomie ponad 90 proc. To są naprawdę znakomite wyniki. Problemem natomiast jest to, że niestety wciąż zbyt mała liczba pacjentów trafia do naszych specjalistycznych ośrodków. W programach lekowych jest ok. 1500 osób, osób potrzebujących takiego leczenia jest zdecydowanie więcej.

Z czego to wynika?

W gronie ekspertów bardzo często o tym rozmawiamy. Mimo ośmiu lat możliwości leczenia, wciąż nie udaje nam się dotrzeć do lekarzy, którzy zajmują się pacjentami na co dzień, i którzy powinni ich skierować do specjalistycznego ośrodka. W sytuacji, gdy pacjent z powodu zaostrzenia astmy przyjmuje sterydy systemowe, powinien natychmiast trafić do nas. Być może przyczyną jest też niewielka liczba ośrodków. W Polsce funkcjonuje 47 takich placówek dla dorosłych i 7 pediatrycznych. W zdecydowanej większości województw są przynajmniej dwa ośrodki leczące astmę ciężką, więc wydawać by się mogło, że każdy potrzebujący leczenia biologicznego powinien mieć do nich dostęp. Tak się, niestety, nie dzieje. Mnie osobiście jednak wydaje się, że największy problem pojawia się na łączu: lekarz pierwszego kontaktu a specjalistyczny ośrodek. Lekarz przepisuje sterydy systemowe, ale nie jest wyczulony na sprawdzenie, czy terapia biologiczna nie byłaby lepszym, skuteczniejszym rozwiązaniem.

Czy rok pandemii zmienił sytuację osób cierpiących na ciężką odmianę astmy?

Z wielką przykrością muszę stwierdzić, że to nie był dobry rok. Pacjentom trudniej jest dostać się do lekarzy, znaczniej mniejsza liczba chorych została włączona do leczenia biologicznego. Pojawiło się natomiast znaczne ułatwienie w postaci możliwości stosowania terapii w domu pacjenta. Wcześniej, każda dawka leku musiała zostać podana w ośrodku, teraz możemy go wydawać pacjentowi do domu. To znaczne ułatwienie dla wszystkich, niestety, wciąż nie przekłada się na wzrost liczby osób objętych terapią biologiczną. Pacjenci zostali w domu, lekarze przepisują sterydy systemowe, a część ośrodków nie przyjmuje chorych z astmą ciężką.

Zdarza się, że z powodu pandemii pacjenci przerywają terapię biologiczną?

Nasi pacjenci są wyedukowani. Wiedzą, że kontrolowana astma nie daje zwiększonego ryzyka zachorowania na COVID-19. Zarzucenie terapii i powrót dolegliwości byłby dużo bardziej niebezpieczny. Bywało, że ktoś bał się wielogodzinnej jazdy do ośrodka komunikacją publiczną, ale skończyło się na przełożeniu terminu wizyty.

Jak długo trwa leczenie biologiczne?

To bardzo ważna kwestia. Niestety, nie mamy żadnych badań, na podstawie których można decydować o długości terapii. Działamy w oparciu o bieżące doświadczenie i wyczucie. Zapisy programu lekowego są jednak takie, że terapię musimy u pacjentów przerwać po dwóch latach. Na szczęście, jest to zawieszenie, a nie zakończenie leczenia. Jeśli stan pacjenta pogarsza się, leczenie możemy wznowić. Dzieje się tak w 95 proc. przypadków. Nie wiemy zatem, jak długo powinniśmy stosować leczenie biologiczne pacjentów z astmą ciężką, ale wiemy, że dwa lata to za krótko na osiągnięcie długotrwałego efektu i z medycznego punktu widzenia terapia powinna być kontynuowana.

Czy towarzystwa naukowe wydały specjalne zalecenia dla pacjentów z astmą ciężką? Co ze szczepieniami?

Najważniejsze jest by pacjenci nie przerywali dotychczasowych terapii, także tych prowadzonych ze sterydami systemowymi. Przy dobrze kontrolowanej astmie ewentualny przebieg Covid-19 będzie taki, jak u innych pacjentów. Co do szczepień ochronnych, to każde ma wielkie znaczenie. Pilnujmy kalendarza szczepień, stosujmy się do zaleceń, chrońmy siebie i innych. Dotyczy to nie tylko pacjentów z astmą ciężką.

Przed nami Światowy Dzień Astmy…

Astma ciężka jest chorobą, którą potrafimy dzisiaj skutecznie i bezpiecznie leczyć. Pamiętajmy, że nadużywanie sterydów systemowych i leków doraźnych nie przynosi pacjentom długofalowej poprawy. Pojawiają się działania niepożądane, występuje kalectwo, zwiększa się śmiertelność. Kierując tych pacjentów do specjalistycznych ośrodków zapewniamy im właściwe postępowanie, skuteczne leczenie i normalne życie.

Wywiad przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z XXVII edycją warsztatów z cyklu „Quo Vadis Medicina” pt. „Jak leczyć astmę w dobie pandemii COVID-19?”, zorganizowanych z okazji Światowego Dnia Astmy