Jak Prezydium NRL zaopiniowało standardy opieki okołoporodowej?

Stanowisko Nr 16/18/P-VII Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.

Nowy sprzęt w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym w Bydgoszczy
Foto: Łukasz Piecyk

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, o którym Minister Zdrowia poinformował w piśmie z dnia 4 kwietnia 2018 r., znak: MDL.078.9.2018.JKO, zgłasza następujące uwagi do załącznika do przedmiotowego projektu rozporządzenia:

1. Uwagi ogólne

Standardy postępowania, jako źródło prawa, którym jest rozporządzenie Ministra Zdrowia, muszą mieć charakter sprawdzalny i nadający się do weryfikacji i egzekwowania. Powinny być adresowane do świadczeniodawców, a nie do pacjentów.

Tym samym brak jest podstaw do wprowadzania do standardów postępowania uregulowań odnoszących się do sposobu zwracania się przez personel medyczny do pacjenta, w szczególności sformułowań dotyczących kwestii absolutnie subiektywnych, jak nawiązywanie dobrego kontaktu z rodzącą czy prezentowanie postawy budzącej zaufanie.

Za nieuzasadnione należy uznać zamieszczanie w przepisach rozporządzenia treści rekomendacji medycznych. Rekomendacje takie stale się zmieniają, nadążając za postępem wiedzy medycznej. W praktyce medycznej występują też sytuacje, w których istnieją bezwzględne przeciwwskazania do sposobów postępowania rekomendowanych w standardach.

W związku z powyższym szczegółowe standardy medyczne nie powinny być wprowadzane do treści przepisów prawa, lecz powinny mieć formę zaleceń lub referencji, a wytyczne z nich wynikające powinny stanowić dla personelu medycznego jedynie wskazówkę co do sposobu postępowania z pacjentem.

Ponadto, w ocenie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, wprowadzenie standardów postępowania faktycznie nie przyczyni się do poprawy opieki okołoporodowej, jeśli równocześnie nie zostaną podjęte przez podmioty odpowiedzialne za organizację zdrowia w Polsce odpowiednie środki zaradcze związane z potrzebą zwiększenia kadry specjalistów – lekarzy położników oraz zagwarantowania niezbędnego finansowania.

Koniecznym wydaje się także podjęcie szerokiej kampanii informacyjnej (w mediach, środkach masowego przekazu), mającej na celu edukowanie i zwiększanie świadomości społeczeństwa w zakresie dbałości, sprawowania opieki w okresie ciąży i po jej zakończeniu oraz zachowań prozdrowotnych z tym związanych. Podjęcie takich działań przez wykwalifikowane osoby ze środowiska medycznego pozwoli na wyedukowanie, a w konsekwencji na faktyczne współuczestnictwo, zarówno kobiety w ciąży, jak i osób z jej otoczenia, w opiece okołoporodowej.

2. Uwagi szczegółowe

1) w części I – „Postanowienia ogólne” w ust. 14 zdaniu pierwszemu proponuje się nadać brzmienie: „Osoba sprawująca opiekę w czasie porodu oraz w okresie połogu w warunkach pozaszpitalnych zapewnia ciągłość opieki.”.

Brzmienie zaproponowane w projekcie, tj. „Osoba sprawująca opiekę w warunkach pozaszpitalnych zapewnia ciągłość opieki w czasie porodu oraz w okresie połogu”, jest niejasne. Osoba sprawująca opiekę w warunkach pozaszpitalnych (lekarz w poradni) nie może odpowiadać za zapewnienie ciągłości opieki w czasie porodu;

2) w części VII – „Łagodzenie bólu porodowego” w ust. w pkt 1 li a przewidziano w ramach monitorowania rodzącej ocenę funkcji jej układu oddechowego, w tym liczby oddechów oraz pulsoksymetrię przez co najmniej 6 godzin od ostatniej dawki stosowanego opioidu, uwzględniającą rodzaj zastosowanego opioidu i drogi jego podania. Proponuję się skrócenie tego okresu do 4 godzin.

Należy bowiem zauważyć, że pulsoksymetria przez 6 godzin od ostatniej dawki znieczulenia może wydłużyć pobyt pacjentki w sali porodowej (zakładając ostatnią dawkę 2h przed porodem, 2h IV okresu porodu zostają dodatkowe 2h) i dodatkowo może zmniejszyć możliwości przyjmowania kolejnych porodów;

3) w części IX – „Postępowanie w I okresie porodu” w ust. 2 w pkt 2 w lit. n proponuje się skreślić wyrazy „jeżeli sytuacja tego wymaga”.

W projekcie zapisano, że do zadań osób sprawujących opiekę podczas I okresu porodu należy (m.in.) „zakładanie wkłucia do żyły obwodowej, jeżeli sytuacja tego wymaga”. Należy jednak wskazać, że założenie wkłucia do żyły obwodowej jest zawsze wskazane. Nigdy nie wiadomo kiedy przy porodzie wystąpią komplikacje, a posiadanie dostępu żylnego znacznie skraca czas interwencji w stanach nagłych;

4) wprowadzona – w stosunku do aktualnie obowiązujących standardów – zmiana, zgodnie z którą usunięto przepis polegający na skierowaniu kobiety w ciąży do obowiązkowej hospitalizacji po ukończeniu 41 tygodniu ciąży, wskazując przy tym na konieczność zakończenia ciąży przed końcem 42 tygodniu, nie jest uzasadniona.

Z medycznego punktu widzenia jest uzasadnione monitorowanie stanu ciężarnej w trakcie hospitalizacji, jeśli pacjentka nie urodziła dziecka po ukończeniu 41 tygodnia ciąży. Takie postępowanie pozwala na zapewnienie lepszego bezpieczeństwa dla kobiety ciężarnej. Ponadto jest także uzasadnione zwiększenie udziału lekarzy położników w trakcie porodu fizjologicznego poprzez sprawowanie nadzoru nad położną. Niewłaściwym jest przejmowanie od położnej opieki nad rodzącą dopiero od momentu pogorszenia się stanu zdrowia kobiety ciężarnej lub płodu.