Jak uzyskać wiarygodne badanie?

Nawet najlepsze medyczne laboratorium diagnostyczne nie naprawi błędów przedlaboratoryjnych. Według literatury, 70% decyzji lekarskich opartych jest na badaniach laboratoryjnych, lecz czy pamiętamy, że prawidłowa faza przedlaboratoryjna badania, tzw. proces preanalityczny, jest warunkiem koniecznym do uzyskania wiarygodnych wyników?

Foto: Marta Jakubiak

Wyróżnia się dwa rodzaje błędów przedlaboratoryjnych: nieprawidłowe przygotowanie pacjenta do badań oraz niewłaściwe postępowanie z materiałem otrzymanym do analizy.

Istnieje wiele czynników zewnętrznych wpływających na wynik badania laboratoryjnego. W dziedzinach medycyny laboratoryjnej takich jak: hematologia, koagulologia, analityka ogólna, biochemia, immunochemia i mikrobiologia prawidłowy czas od chwili pobrania materiału do wykonania badania, transport oraz przechowywanie materiału ma wielki wpływ na wynik końcowy.

Podstawowe badanie hematologiczne – morfologia krwi obwodowej – aby było wiarygodne, powinno być wykonane do 6 godz. od pobrania krwi, natomiast rozmaz hematologiczny w ciągu 1-2 godz. Takie wymogi podyktowane są wpływem antykoagulantu (wersenian disodowy) i czasu (od chwili pobrania do rozpoczęcia analizy), który działa na środowisko wodne zewnątrz- i wewnątrzkomórkowe, co doprowadza do zmiany morfologii komórek, np. monocytów, limfocytów.

Należy podkreślić, że wyłącznie stężenie hemoglobiny, liczba erytrocytów, leukocytów, a także powiązane z nimi parametry, np. hematokryt (HCT) czy wskaźniki czerwonokrwinkowe (MCV – średnia objętość erytrocytu, MCH – średnia masa hemoglobiny w erytrocycie, MCHC – średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach), są stabilne w czasie.

Czas w hemostazie…

Badania koagulologiczne są najbardziej wrażliwe na błędy fazy preanalitycznej. Kluczowe znaczenie w badaniach układu hemostazy odgrywa prawidłowe pobranie krwi. Należy bezwzględnie zachować odpowiedni stosunek objętości osocza do antykoagulantu.

Nadmiar bądź niedomiar krwi w stosunku do antykoagulantu (cytrynian disodowy) wpływa znacząco na wartości otrzymanych wyników. Za mała objętość osocza powoduje fałszywe wydłużenie czasów krzepnięcia (z powodu związania nadmiernej ilości jonów wapnia), natomiast przy zbyt dużej objętości osocza, otrzymuje się wyniki fałszywie skrócone.

By uzyskać wiarygodne oznaczenia układu krzepnięcia krwi, badanie powinno być wykonane od chwili pobrania maksymalnie do 6 godz. czas protrombinowy (PT), 4 godz. czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czas trombinowy (TT), stężenie fibrynogenu i D-dimerów. W przypadku braku możliwości odwirowania próbki krwi, czas ten skraca się do 1 godz. dla APTT, dla pozostałych parametrów nie ulega zmianie.

Najbardziej wiarygodne jest oznaczanie parametrów układu hemostazy w świeżo pobranej krwi. Istotną informacją dla medycznego laboratorium diagnostycznego jest czas pobrania oraz informacje kliniczne, takie jak: rozpoznanie, choroby towarzyszące, stosowane leki, sposób pobrania krwi.

Hemoliza, lipemia, hiperbilirubinemia

Najczęstszym błędem preanalitycznym w badaniach tych jest hemoliza. Jej przyczynami są najczęściej: nieprawidłowe pobieranie krwi do badań (trudny dostęp do żyły, nieodpowiednie miejsce wkłucia, zbyt mała średnica igły, pobranie przez wenflon, obecność środka odkażającego, długi zacisk stazy, „porywcze” odciąganie tłoka w probówko-strzykawkach, rozdzielanie materiału ze strzykawki do probówek przez igłę, energiczne mieszanie probówek); rzadziej zaś temperatura przechowywania i transportu, długi czas przechowywania i transportu, nieoddzielenie krwinek od surowicy.

Hemoliza powoduje uzyskanie fałszywych wyników poprzez:

• proteolizę – hormon kortykotropowy (ACTH), kalcytonina, gastryna, glukagon, insulina, parathormon (PTH) (spadek stężenia);
• interferencję analityczną – zmiana wartości parametru – PT, APTT, antytrombina, fosfataza alkaliczna, bilirubina, kortyzol, kreatynina, D-dimery, fibrynogen, gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP), haptoglobina, homocysteina, żelazo, lipaza, swoisty antygen sterczowy (PSA), testosteron, troponina, witamina B12, osteokalcyna;
• uwolnienie składników komórkowych – kinaza keratynowa (CK), aminotransferaza asparaginianowa i alaninowa (AST, ALT), kwas foliowy, dehydrogenaza mleczanowa (LDH), magnez, fosforany, potas, mocznik (wzrost stężenia).

Czynnikami, które mogą mieć wpływ na niektóre oznaczenia, są także lipemia i hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia wpływa na oznaczenie kreatyniny (zawyżenie wyniku). Lipemia może zmieniać wynik oznaczenia, m.in. sodu, chlorków, glukozy, CK, D-dimerów, fosforanów, białka całkowitego, wapnia, kreatyniny, podstawowych badań koagulologicznych.

Zbyt długie przechowywanie probówek biochemicznych przed analizą może mieć wpływ na oznaczenie glukozy (spadek stężenia o 5-7% w ciągu godziny). Aby zapobiec tej zmianie, należy krew pobrać na fluorek sodu, który pełni rolę inhibitora glikolizy – zatrzymuje zużycie glukozy przez komórki w badanej próbce, a zarazem zabezpiecza próbkę podczas transportu.

Dlaczego to takie ważne

Badanie laboratoryjne jest złożonym procesem, a na jego wynik końcowy ma wpływ prawidłowe postepowanie we wszystkich fazach diagnozy, czyli przedlaboratoryjnej, laboratoryjnej i polaboratoryjnej.

Znajomość czynników decydujących o przydatności próbki materiału do badania oraz czynności, jakie trzeba podjąć, aby uniknąć błędnej interpretacji badania laboratoryjnego, jest bardzo istotna dla lekarzy kierujących na badanie i otrzymujących wynik, pielęgniarek pobierających materiał i diagnostów laboratoryjnych wykonujących i interpretujących badanie.

Następujące obecnie odsunięcie diagnosty laboratoryjnego i medycznego laboratorium od lekarza i pacjenta sprawia, że znajomość fazy preanalitycznej jest konieczna w codziennej praktyce lekarza.

Elżbieta Puacz, Dawid Radziszewski
Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2015

Dr Andrzej Marszałek uważa, że aż 75 proc. błędów powstaje na etapie przedlaboratoryjnym i są one najczęściej powodowane niewiedzą pacjentów (zobacz więcej). Natomiast o tym, dlatego tak istotne jest właściwe postępowanie, zarówno przed-, jak i laboratoryjne, szerzej pisze dr Dariusz Rembisz (zobacz więcej).