Kilka cudów naraz

Ciąża wielopłodowa obarczona jest dużym ryzykiem powikłań, ale dzięki dobrej opiece noworodki mają szansę na prawidłowy rozwój – pisze Lidia Sulikowska.

Fot. Łukasz Głaczkowski/SPSK Nr 4 w Lublinie, archiwum SU

10 stycznia 2024 r. to w lubelskim SPSK Nr 4 dzień szczególny. Pora na planowy poród czworaczków. Plan ustalony, zadania rozdzielone, zespół w pełnej mobilizacji. Maluchy przychodzą na świat pod koniec 31. tygodnia ciąży przez cięcie cesarskie.

– W momencie narodzin Julia ważyła 1610, Jakub 1540, Alicja 1490, a Nikodem 1800 gramów. Każdy z czworaczków inaczej wygląda, bo każdy miał oddzielne łożysko, oddzielny worek owodniowy. Dzieci mają różne grupy krwi – relacjonuje dr n. med. Eulalia Majewska, która kieruje Oddziałem Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka SPSK Nr 4 w Lublinie.

Dla prowadzącego ciążę dr. hab. n. med. Piotr Szkodziaka z Klinicznego Oddziału Ginekologii i Położnictwa lubelskiej placówki to już trzecia pacjentka w ciąży czworaczej. Szpital przy Jaczewskiego ma duże doświadczenie w opiece nad wcześniakami. To tu utrzymano przy życiu dziecko, które w chwili urodzenia ważyło nieco ponad 360 gramów. W sumie odbyły się tu już trzy porody czworaczków (poprzednie w 2018 i 2011 r.), a w ubiegłym roku na świat przyszło 48 par bliźniaków i trzy razy trojaczki.

Zgodnie z planem

Wraz z początkiem roku czworaczki, same dziewczynki, przywitał na świecie także Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny w Poznaniu. Z kolei w październiku 2023 r. w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku na świat przyszły Malwina, Mikołaj, Marcel oraz Milan. Dzieci urodziły się w 32. tygodniu ciąży drogą cięcia cesarskiego. Mama, 30-letnia mieszkanka Suwałk, ostatnie 11 tygodni ciąży spędziła na Oddziale Patologii Ciąży.

Również tutaj dzień porodu zaplanowano drobiazgowo. Na bloku porodowym było czterech neonatologów, osiem położnych neonatologicznych, trzech położników, dwóch anestezjologów, pielęgniarz anestezjologiczny, a także położne instrumentariuszki. Ustalono wszystkie szczegóły: przydzielono konkretnym osobom opiekę nad poszczególnymi noworodkami, przygotowano inkubatory, zapewniono aparaturę wspomagającą oddychanie, zaopatrzono oddział w leki na dojrzewanie płuc.

– Byliśmy dobrze przygotowani do przyjęcia dzieci i wszystko przebiegło zgodnie z harmonogramem. Do każdego dziecka przydzielono zespół składający się z lekarza neonatologa i dwóch położnych. Noworodkom zostały wcześniej przygotowane miejsca na oddziale intensywnej terapii. Najbardziej bałam się ciężkiej niewydolności oddechowej, ale na szczęście do tego nie doszło. Dzieci urodziły się w dość dobrym stanie. Są już wypisane ze szpitala i przebywają z rodzicami w domu. 17 stycznia skończyły trzy miesiące i każde waży już ponad 4 kilogramy – opowiada dr n. med. Elżbieta Kulikowska kierująca Kliniką Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka USK w Białymstoku.

To był drugi poród czworaczków w tym szpitalu, pierwszy odbył się kilkanaście lat temu. Doktor Kulikowska, która pracuje w białostockiej placówce od 40 lat, była również przy tamtych narodzinach: – Sytuacja była o wiele mniej komfortowa niż w październiku ubiegłego roku. Tamten poród rozpoczął się samoistnie w 25. tygodniu ciąży. To była sytuacja nieporównywalna – mówi dr Elżbieta Kulikowska.

Gdańska sensacja

O narodzinach czworaczków słyszymy w Polsce co jakiś czas, choć trzeba przyznać, że w ostatnim czasie było o nich głośno wyjątkowo często. Statystycznie zdarzają się raz na 700 tys. porodów na świecie. Ciąże z większą liczbą płodów są jeszcze rzadsze. Pierwsze pięcioraczki urodziły się w Polsce ponad pół wieku temu, 12 maja 1971 r., w dawnym szpitalu położnictwa i chorób kobiecych przy ul. Klinicznej w Gdańsku – miejscu narodzin laureata literackiej Nagrody Nobla Güntera Grassa.

Poród drogami natury nastąpił w 33. tygodniu ciąży i trwał nieco ponad pół godziny. Lekarze nie spodziewali się tak licznego potomstwa, tym bardziej że w tamtym czasie kobietom w ciąży nie wykonywano badań USG. Noworodki (trzech chłopców i dwie dziewczynki) ważyły od 1460 do 2000 gramów.

Najmniejszy z wcześniaków tuż po narodzinach wymagał transfuzji uzupełniającej krwi. Na dodatek placówka nie miała aż tylu inkubatorów, przez co dwoje dzieci trzeba była umieścić w jednym urządzeniu (na szczęście szpital wkrótce otrzymał dodatkowy sprzęt). O niezwykłych jak na tamte czasy narodzinach rozpisywał się „Dziennik Bałtycki”, relacjonując na bieżąco stan zdrowia maluchów i pomoc udzielaną rodzicom.

Gazeta opublikowała list, który otrzymali rodzice pięcioraczków od ówczesnego premiera Piotra Jaroszewicza, który zapewniał, że „rząd PRL i władze lokalne otoczą całą rodzinę szczególną troską”. Sprawą żywo interesowały się też media ogólnopolskie. Na kolejne pięcioraczki urodzone w Polsce trzeba było poczekać prawie ćwierć wieku. W późniejszym czasie co jakiś czas informowano o podobnych narodzinach, między innymi w 2021 r. w poznańskim szpitalu przy ul. Polnej (GPSK).

Krakowskie innowacje

W 2019 r. padł w Polsce rekord – doczekaliśmy się sześcioraczków. Taka sytuacja zdarza się podobno raz na 4,7 miliarda ciąż. 20 maja w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie na świat przyszły cztery dziewczynki i dwóch chłopców. Ważyły od 890 do 1300 gramów. Poród nastąpił w 29. tygodniu ciąży. Dzieci w maju tego roku skończą pięć lat.

Krakowska placówka ma szczęście do ciąż wielopłodowych. Już trzy razy rodziły się tutaj pięcioraczki. Pierwszy raz w 2003 r. Wiosną 2008 r. przyszły na świat słynne kieleckie pięcioraczki, same dziewczynki. W lutym 2023 r. doszło do kolejnego porodu pięcioraczków w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, niestety jedno z dzieci, znacznie mniejsze od pozostałych, zmarło po kilku dniach od urodzenia.

– Porody wieloraczków wymagają olbrzymiego zaangażowania personelu medycznego i zawsze dostarczają wielu emocji. To wydarzenie, w którym bierze udział mnóstwo osób. Cały zespół jest w gotowości na długo przed narodzinami – zaznacza prof. Ryszard Lauterbach, szef Oddziału Klinicznego Neonatologii SU w Krakowie. Specjaliści oddziału położniczego opiekujący się przyszłą mamą robią wszystko, by ciąża rozwijała się jak najlepiej, a neonatolodzy starają się zapewnić jak najlepsze wsparcie noworodkom. Od tego zależy dalsza jakość życia tych dzieci.

– Nasze słynne kieleckie pięcioraczki mają już 15 lat. Świetnie się rozwijają. Co roku dostaję od rodziny kartkę z okazji świąt Bożego Narodzenia z ich zdjęciem. Udało się im zapewnić dobry start, mimo że maluchy w chwili urodzenia ważyły od 570 do 800 gramów. Zastosowaliśmy między innymi innowacyjny jak na tamte czasy sposób odżywiania noworodków. Wprowadziliśmy jako pierwsi w Polsce żywienie pozajelitowe w postaci emulsji tłuszczowych zawierających kwasy omega-3, które hamują odpowiedź zapalną oraz są bardzo ważne do wspomagania rozwoju mózgu. W tamtym czasie standardem było podawanie kwasów omega-6. Niestety one działały prozapalnie, powodując przy dłuższym okresie żywienia uszkodzenie wątroby. Poza tym nie dostarczały składników wspierających pracę mózgu. To był strzał w dziesiątkę – wspomina prof. Ryszard Lauterbach.

I dodaje: – Opieka neonatologiczna bardzo się rozwinęła w ciągu tych kilkunastu ostatnich lat. Poza metodami żywienia zmieniły się między innymi także sposoby wentylacji i schematy postępowania w przypadku leczenia sepsy i ograniczania odpowiedzi zapalnej, a także stymulacji rozwoju. Obecnie rodzące się wcześniaki startują z zupełnie innego poziomu niż te rodzone dwie dekady temu. Mamy coraz większe możliwości, ale oczywiście również teraz może dojść do dramatycznych sytuacji. To sprawa indywidualna, wszystko zależy od danej sytuacji klinicznej – podsumowuje prof. Lauterbach.

Jak zaznacza prof. Hubert Huras kierujący Oddziałem Klinicznym Położnictwa i Perinatologii SU w Krakowie, który prowadził wiele ciąż wielopłodowych, w tym pięcio- i sześcioraczków, ciąże mnogie, poza ciążą bliźniaczą dwukosmówkową dwuowodniową, są obarczone wysokim ryzykiem powikłań, na przykład w postaci zespołu podkradania (TTTS), zespołu selektywnych zaburzeń wzrastania płodów czy też zespołu anemia-policytemia (TAPS).

– Dla bezpieczeństwa pacjentka jest hospitalizowana odpowiednio wcześniej przed planowanym porodem, a przez całą ciążę systematycznie onitorowana w oparciu o badania ultrasonograficzne i kardiotokograficzne. Aby zminimalizować ryzyko krwotoków dokomorowych, nekrotycznego zapalenia jelit czy na przykład niewydolności oddechowej, podajemy wewnątrzmacicznie sterydy wspomagające szybsze dojrzewanie płuc. Jeśli rozwiązanie ma nastąpić przed 32. tygodniem ciąży, to podajemy siarczan magnezu, który zmniejsza ryzyko wystąpienia w przyszłości mózgowego porażenia dziecięcego. Robimy wszystko, aby dzieci w jak najlepszej kondycji przyszły na świat – tłumaczy prof. Huras.

Do porodu dochodzi w ściśle zaplanowany sposób. – Na przykład w przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej albo ciąży trojaczej poród powinien odbyć się pomiędzy 32. a 34. tygodniem trwania ciąży, czworaczej – 30/32 tyg., pięcioraczej – 28/30 tyg. Kontynuowanie ciąży dłużej niż według tych zaleceń zwiększa ryzyko ciężkich powikłań, w tym głównie nagłych zgonów wewnątrzmacicznych płodów – dodaje prof. Hubert Huras.

Wyspecjalizowane poradnie

Ciąże mnogie liczące cztery lub więcej płodów to rzadkość, ale bliźniacze, a nawet trojacze, zdarzają się częściej. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2022 r. w Polsce urodziło się około 7,5 tysiąca bliźniąt i ponad 120 trojaczków. To dla nich powstają poradnie ciąż wielopłodowych. Taką poradnię prowadzi między innymi Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka (UCZKiN) Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Stworzono ją dla pacjentek w ciążach mnogich wysokiego ryzyka, przede wszystkim jednokosmówkowych, ale też dwukosmówkowych, o ile wystąpiły komplikacje. UCZKiN to ośrodek specjalistyczny III stopnia referencyjności zapewniający kompleksową opiekę nad mamą i dziećmi. Placówka ma między innymi duże doświadczenie w przeprowadzaniu zabiegów wewnątrzmacicznych mających na celu leczenie zespołu TTTS. Podobna poradnia działa także między innymi w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Lidia Sulikowska