Kodeks Etyki Lekarskiej. Ciało obce w polu operacyjnym

Kto ponosi odpowiedzialność za pozostawienie narzędzia lub materiału operacyjnego w ciele pacjenta po skończonym zabiegu? W ostatnich latach zmianie uległa linia orzecznicza w tym zakresie – pisze Paulina Tomaszewska.

Foto: pixabay.com

Sprawa I

W 2012 r. lekarz podczas wykonywania zabiegu zostawił w jamie brzusznej dwie serwety operacyjne, tym samym dopuścił się niestaranności w postępowaniu z pacjentem, naruszając art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Okręgowy sąd lekarski uznał lekarza za winnego zarzucanego czynu i wymierzył karę nagany. Obwiniony był operatorem w trakcie zabiegu laparotomii środkowej dolnej. W operacji uczestniczył zespół, w skład którego wchodziło (oprócz obwinionego): dwóch lekarzy w charakterze asysty, lekarz anestezjolog, pielęgniarka instrumentująca („czysta”), pielęgniarka pomagająca („brudna”) oraz pielęgniarka anestezjologiczna.

Pielęgniarki podczas zabiegu przekazały operatorowi informację, że bilans użytych w trakcie zabiegu materiałów nie nasuwa zastrzeżeń („zgadza się”). Jak wynikało z protokołu pielęgniarskiego, liczba serwet podanych do zabiegu była równa liczbie serwet oddanych po zabiegu. W oparciu o informacje przekazane przez pielęgniarki główny operator (obwiniony) podjął decyzję o zamknięciu jamy brzusznej.

W uzasadnieniu orzeczenia OSL wskazano, że „wynik pracy zespołu operacyjnego jest efektem pracy wszystkich jego członków: tak lekarzy, jak pielęgniarek, a za pozostawienie chusty w polu operacyjnym oprócz pielęgniarek „brudnej” i „czystej” odpowiedzialność ponosi również lekarz kierujący wykonaniem operacji”. Sąd zauważył, że obwiniony sprawował nadzór nad czynnościami podejmowanymi przez członków zespołu, tak więc jego odpowiedzialność jest niezależna od odpowiedzialności pielęgniarek.

Wobec pielęgniarek, na podstawie ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych, zostały orzeczone w postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej kary nagany. Dodatkowo w uzasadnieniu orzeczenia podniesiono, że obwiniony zaniechał oznaczania serwet umieszczonych w ciele pacjenta. W wyniku rozpoznania odwołania obrońcy obwinionego, NSL zmienił zaskarżone orzeczenie w zakresie rozstrzygnięcia o karze i wymierzył obwinionemu karę upomnienia.

W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że konieczność zachowania należytej staranności, o której mowa w art. 8 KEL, obligowała obwinionego chirurga do zastosowania wszelkich możliwych środków, w tym markowania chust narzędziami, w celu uniknięcia pozostawienia ciała obcego w ciele pacjenta. Sąd, wymierzając karę, wziął pod uwagę dotychczasową niekaralność obwinionego, nieposzlakowaną opinię, a także postawę w toku prowadzonego postępowania, które w ocenie sądu przemawiały za złagodzeniem kary.

16 maja 2018 r., w wyniku rozpoznania kasacji obrońcy obwinionego, Sąd Najwyższy uchylił orzeczenia sądów lekarskich obu instancji i umorzył postępowanie. W uzasadnieniu zwrócono uwagę na niekonsekwencję sądów w zakresie oceny zachowania obwinionego lekarza, objawiającą się w tym, że z jednej strony podzielono wnioski z opinii biegłych, którzy stwierdzili, że pozostawienie serwet było zaniedbaniem ze strony obwinionego, a z drugiej wskazano, że obwiniony nie był zobowiązany do „uporczywej” kontroli jamy brzusznej, a nieprawidłowość w postępowaniu lekarza sprowadzała się de facto do zaniechania oznaczenia chust narzędziami.

W ocenie SN sądy lekarskie, dokonując powyższej oceny, w istocie przejęły rolę biegłego, co należało uznać za niedopuszczalne. SN podczas rozprawy kasacyjnej zauważył, że stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy wymaga wiadomości specjalnych i dopuścił dowód z ustnej opinii biegłego. Biegły wskazał, że nie jest słuszny pogląd, zgodnie z którym jedyną właściwą metodą pozwalającą na uniknięcie pozostawienia ciała obcego w jamie brzusznej pacjenta jest oznaczanie serwet za pomocą narzędzi umieszczonych na troczkach. SN dostrzegł, że w świetle przedstawionej opinii stanowisko sądów lekarskich w komentowanej sprawie budziło wątpliwości.

Sprawa II

Obwiniony w czerwcu 2016 r. popełnił błąd terapeutyczny podczas operacji cholecystektomii pacjentki, poprzez pozostawienie w jamie otrzewnowej materiału operacyjnego, co w konsekwencji naraziło pacjentkę na kolejne zabiegi operacyjne i uszczerbek na zdrowiu, co jest naruszeniem art. 8 KEL.  OSL uniewinnił lekarza od zarzucanego czynu. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że podczas zabiegu użyto 30 gazików, 22 serwety chirurgiczne oraz 120 płytek.

Jak wynikało z protokołu pielęgniarskiego, stanowiącego dowód w sprawie, bilans użytych materiałów opatrunkowych i narzędzi był zgodny. Sąd lekarski podkreślił, że lekarza operatora nie można obarczać odpowiedzialnością za nierzetelnie przeprowadzony bilans. Należy bowiem spostrzec, że operacja jest działaniem zespołowym, obowiązuje tu zasada wzajemnego zaufania, a każdy członek zespołu odpowiada za swoją rolę w procesie leczenia. W wyniku odwołania złożonego przez pełnomocnika pokrzywdzonej, NSL orzeczeniem z lutego 2020 r. utrzymał w mocy zaskarżone orzeczenie sądu I instancji.

W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że w sprawie przeprowadzony został dowód z opinii biegłego. Z opinii tej wynikało, że chirurg kierujący operacją był formalnym kierownikiem zespołu. W ramach współpracy w zespole do jego zadań należało podejmowanie decyzji w kluczowych i zasadniczych kwestiach, natomiast w pozostałym zakresie jego rola sprowadzała się do zaufania innym, fachowym członkom zespołu. Jak zauważył biegły, skoro kierownik zespołu po skończonym zabiegu otrzymał od pielęgniarek informację, że bilans materiałów opatrunkowych i narzędzi jest zgodny, to trudno uznać za zasadne indywidualne obarczanie odpowiedzialnością chirurga za nierzetelny bilans.

W uzasadnieniu NSL wskazano, że podczas operacji musi zostać zachowany podział obowiązków, a odpowiedzialność kierującego zespołem za czyny poszczególnych członków zespołu nie jest nieograniczona. Powołano się także na obowiązującą w praktyce „zasadę wzajemnego zaufania”. Jak zauważył sąd, weryfikowanie każdej czynności przez kierownika zespołu mogłoby doprowadzić do paraliżu całego procesu leczenia.

Sąd lekarski zwrócił też uwagę, że obwiniony oznaczał materiał operacyjny poprzez zapięcie narzędzia chirurgicznego do każdej chusty, sprawdził pole operacyjne, a także uzyskał informację o bilansie użytego materiału. W ocenie NSL obwiniony nie dopuścił się zarzucanego czynu, w związku z czym zasadnym było utrzymanie w mocy orzeczenia sądu I instancji.

Paulina Tomaszewska, prawnik NIL

Komentarz

Do niedawna sądy lekarskie, a także sądy karne, pozostawienie materiału operacyjnego w loży pooperacyjnej uważały za przewinienie zawodowe (błąd w sztuce) i tym przewinieniem obarczały jedynie operującego chirurga. Oto w ostatnich latach ta linia orzecznicza ulega zmianie, o czym świadczą przebiegi obu opisanych powyżej postępowań.

W oczywisty sposób wpływ na zmiany w podejściu do ustalania winnych takich zdarzeń mają zmieniające się przepisy dotyczące wymogów kwalifikacyjnych i idącej za tym odpowiedzialności członków zespołów operacyjnych. Wymóg posiadania specjalizacji lub ukończenia kursu kwalifikacyjnego w zakresie pielęgniarstwa operacyjnego stawiany pielęgniarkom – instrumentariuszkom oraz wymóg dokumentowania w określonym zakresie przebiegu zabiegu przez instrumentariuszkę, w ocenie sądów, uwalnia w zdecydowanej części lekarza operującego od konieczności koncentrowania uwagi na wykorzystywanym instrumentarium i materiale operacyjnym.

Świadomość w tym zakresie powinna szybko dotrzeć do zespołów operacyjnych, a także pacjentów. W drugiej z opisanych spraw widoczne było rozczarowanie strony pokrzywdzonego wydanym orzeczeniem – nie toczyło się postępowanie karne, nie toczyło się także postępowanie w zakresie odpowiedzialności zawodowej pielęgniarek (odmiennie niż w pierwszym przypadku). Ta obserwacja prowadzi do wniosku, że skarga dotycząca pozostawienia narzędzia lub materiału operacyjnego powinna być rozpatrywana przez organy lekarskie i pielęgniarskie równolegle.

Czy można wnioskować w oparciu o te dwa zdarzenia, że lekarz operujący zawsze zostanie uwolniony od odpowiedzialności w w/w zakresie? Oczywiście taki wniosek nie jest uzasadniony. Szczegółowe omówienie zgromadzonego materiału dowodowego oraz wniosków wynikających z zebranego materiału na poszczególnych etapach postępowania przekracza ramy tego artykułu. Ilość poruszonych wątków w pierwszym i w drugim z postępowań prowadzi jednak do wniosku, że zdarzenia takie będą podlegać nadal nieszablonowej, indywidualnej ocenie. Poza sporem pozostaje natomiast zespołowość działań na sali operacyjnej, a bardzo ważnym aspektem jest atmosfera w zespole.

Grzegorz Wrona, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej